PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE PER I DISTURBI EMOTIVI COMUNI
(ANSIA E DEPRESSIONE)
Luglio 2013
Gruppo di lavoro:
Dipartimento Salute Mentale:
Dr. Vincenzo Zindato
Dr. Matteo Nodari
Dr.ssa Barbara Barovelli
Dipartimento Cure Primarie:
Dr.ssa Ivanna Lascioli
Dr.ssa Isabella Voglioso
Rappresentanti MMG:
Dr.ssa Paola Massussi
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
PER I DISTURBI EMOTIVI COMUNI (ANSIA E DEPRESSIONE)
Il presente protocollo indica le modalità di rapporto organico tra i medici di medicina generale e il
CPS (Centro Psico Sociale) per la diagnosi e il trattamento dei Disturbi Emotivi Comuni (Ansia e
Depressione) per quegli utenti che non necessitano generalmente di una assunzione in cura
specialistica.
E' possibile individuare QUATTRO FASI nel percorso di cura del paziente con Disturbi Emotivi
Comuni :
ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA DA PARTE DEL M.M.G
INVIO AL CPS
ATTIVITA’ DEL CPS
RESTITUZIONE AL M.M.G.
FASE 1 : ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA DA PARTE DEL M.M.G
Il MMG è la figura professionale che per prima riceve, direttamente o per riferito dai familiari, la
domanda di aiuto del paziente.
Il MMG nella prima visita dovrà effettuare/verificare:
•
•
•
•
una prima ipotesi diagnostica individuando l’area psicologico-psichiatrica e/o somatica
coinvolta,
una valutazione della sofferenza espressa e/o sotto-soglia del paziente, una valutazione
dell’inabilità (transitoria) che il disturbo produce al paziente,
la presenza di fattori di rischio specifici, anche per comportamenti autolesivi:
➢ familiare per disturbo d'umore
➢ eventi di vita stressanti, lutti
➢ violenza e maltrattamenti
➢ abuso di sostanze
➢ isolamento sociale
➢ precedenti tentativi autolesivi
una conoscenza dello stato delle relazioni interpersonali e familiari, valutando se esse si
sono modificate con l’insorgenza del disturbo, se l’ambiente familiare comprende la natura
del disturbo ed aiuta il paziente, o non comprende il disturbo e interviene con modalità che
possono in realtà aggravare la relazione del paziente con il suo disturbo.
Quando, durante questa prima visita, il MMG si orienterà per una diagnosi di Ansia o Depressione
dovrà:
•
svolgere accertamenti diagnostici (per escludere eventuali cause organiche, per esempio
patologie tiroidee);
•
fornire informazioni e couselling al paziente e ai familiari;
•
visitare successivamente il paziente e determinare la frequenza dei controlli;
1
•
•
•
•
•
definire gli obiettivi della terapia (sintomatologia, malattia, rischio suicidario, prevenzione
delle ricadute, cronicizzazione, qualità della vita del paziente e dei caregiver);
iniziare subito una terapia psicofarmacologica;
valutare l'utilità di psicoterapia;
svolgere sorveglianza attiva del soggetto in trattamento, valutando la risposta terapeutica;
riconoscere i casi da inviare allo specialista.
POCHE DOMANDE PER SOSPETTARE/INDAGARE UN EVENTUALE DISAGIO PSICHICO
1.
Sintomi. Si sente triste, giù di morale? Ha perso interesse e/o piacere nel fare le cose?
Piange facilmente? Si sente stanco? Ha notato variazioni dell’appetito? O del sonno? O
dell’interesse sessuale? Fatica a a concentrarsi o a ricordare? Ha pensato che in questa
situazione sarebbe meglio morire? Ha pensato di farlo?
2.
Funzionamento sociale. Come va col lavoro? E in famiglia? Esce, vede gli amici e si
dedica ai suoi interessi?
3.
Contesto esistenziale. E’ successo qualcosa? Quale situazione o evento la preoccupa?
4.
Decorso. Da quanto tempo si sente così? In questo periodo il suo stato d’animo è
migliorato o peggiorato?
5.
Anamnesi. Ha mai avuto periodi simili? E come si sono risolti? Spontaneamente o con
l’aiuto di farmaci,psicoterapia o altro?(Alle pazienti di sesso femminile) Ricorda particolari
difficoltà emotive dopo i parti?
6.
Parere, credenze e propensioni del paziente. Cosa pensa di sé? E di questo episodio
di malessere? Sente il bisogno di una cura? O di “parlare” con qualcuno? Preferisce
aspettare?
I Disturbi Emotivi Comuni sono di seguito brevemente riassunti :
•
DAP (Disturbo da Attacchi di Panico): attacchi d’angoscia ad insorgenza improvvisa,
apparentemente non correlabili ad accadimenti esterni precipitanti, con un ricco corteo
sintomatologico di somatizzazioni (cardiache, urogenitali, intestinali, respiratorie).
Manifestano andamento a poussés, spesso significativamente invalidanti e da non
trascurare. Spesso presente ansia anticipatoria e/o agorafobia.
•
DAG (Disturbo d’Ansia Generalizzato): situazione clinica caratterizzata da un disturbo
d’ansia di lunga durata o tendente alla cronicizzazione; sono presenti somatizzazioni che
spesso rallentano la diagnosi di DAG, orientando verso un disturbo organico (che
comunque va sempre indagato). A differenza del DAP l’ansia è continua, spesso presenta
momenti di riacutizzazione, e mantiene il soggetto in un costante stato di apprensione.
Anch’esso può risultare significativamente invalidante, è spesso presente in comorbidità
con un disturbo depressivo.
•
Disturbi d’ansia situazionale: sono situazioni in cui compaiono sintomi d’ansia,
preoccupazione, somatizzazioni e iperattivazione del sistema neurovegetativo; è di solito
riconducibile ad un evento nella vita del paziente, vissuto come fonte di marcata
preoccupazione.
2
•
Disturbi depressivi: si manifestano generalmente con un abbassamento del tono
dell’umore, alterazione del ritmo sonno – veglia, perdita di interesse per attività considerate
abitudinarie (lavoro, lavori domestici) o anche piacevoli (hobby, momenti di socializzazione
con amici o parenti), perdita dell’interesse affettivo verso le persone care,
riduzione/assenza di interesse sessuale. Possono anche manifestarsi con senso di fatica
cronica, preoccupazioni esagerate per il proprio stato di salute fisica. La loro intensità è
variabile da lieve a molto grave. Spesso sono correlabili ad eventi esterni di perdita.
Questi quadri clinici, con un trattamento farmacologico adeguato e adeguatamente protratto,
hanno una prognosi tendenzialmente positiva con una regressione sintomatologica nell’arco di
uno-due mesi.
Generalmente si osserva una ripresa dello stato di benessere del paziente, in considerazione
anche dei fattori psicologici (interruzione del circuito negativo angoscia-paura dell’angoscia) e
situazionali (superamento delle cause del malessere esterne al soggetto) compresenti.
Ovviamente il trattamento farmacologico non modifica i tratti di personalità del soggetto, se non in
taluni aspetti limitatamente sintomatici oppure, al contrario, difensivi rispetto ai succitati disturbi (ad
esempio: la rinuncia ad uscire, in un soggetto con DAP, crea anche un’immagine alterata di sé con
conseguenti modificazioni adattative della personalità originale).
L’UOSC di Psichiatra fornisce, comunque, un supporto “ specialistico” di orientamento diagnostico
e terapeutico ai MMG attraverso:
•
visite specialistiche di consulenza al CPS di Malegno o nei suoi ambulatori periferici di
Darfo BT e Edolo,
•
contatti telefonici con lo psichiatra di competenza territoriale, mediante linea con numero
dedicato, come sotto riportato:
SEDE
CPS di Malegno
Malegno, Via Lanico 1
tel. 0364.369670
fax 0364.369679
n. dedicato 0364.369687
APERTURA
lunedì
martedì
mercoledì
giovedì
venerdì
08.00 – 16.45
Ambulatorio di Edolo
Piazza Donatori di Sangue
tel. 0364.772507
fax 0364.772508
Ambulatorio di Darfo BT
Via Cercovi
tel. 0364. 540215
3
FASE 2: INVIO AL CPS
Situazioni in cui sarebbe opportuno l'invio del paziente con disturbi emotivi comuni:
1. Nel caso di mancata risoluzione dei sintomi o di assenza di percepibili miglioramenti entro
tempi ragionevolmente prevedibili (solitamente nell’arco di due – tre mesi).
2. Nei casi in cui dall’anamnesi risultano essere presenti episodi ricorrenti della medesima
manifestazione patologica oppure precedenti percorsi di cura per periodi consistenti presso
strutture specialistiche.
3. Nei casi di particolare gravità sintomatologica, ovvero:
• non-responder alla terapia
• diagnosi non definita
• comorbilità psichiatrica e/o medica
• sintomi psicotici
• ideazione o comportamenti autolesivi
• abuso di sostanze
• marcata riduzione della capacità di affrontare i normali impegni sociali, occupazionali,
genitoriali
• netto peggioramento di parametri fisiologici quali il sonno e l’alimentazione
• problemi di compliance
• assenza di supporto familiare/sociale
• richiesta del paziente
4. Nei casi in cui la sintomatologia ansiosa e/o depressiva sia riconducibile a situazioni
cliniche peculiari o di significativa gravità:
•
•
•
•
•
•
particolari condizioni fisiologiche quali la gravidanza
depressione agitata: sintomo principale è l’agitazione psicomotoria con irrequietezza,
umore disforico e sintomi vegetativi
depressione post-partum
episodio depressivo con catatonia: manifestazione più grave, caratterizzata da
rallentamento psicomotorio che può giungere fino all’arresto; possono essere presenti
flessibilità cerea, stupor, manierismi, posture insolite, mutismo. Può comportare
scadimento grave delle condizioni fisiche
depressione psicotica: forma grave con presenza di deliri o allucinazioni a carattere
congruo o incongruo al tono dell'umore. Possibilità di terapia in associazione con
antipsicotici
depressione bipolare. Possibilità di terapia in associazione con stabilizzatori dell'umore.
Le modalità di invio includono le seguenti opzioni:
1. richiesta da parte del MMG, su Ricettario Regionale, di “visita psichiatrica” presso il CPS
con l'indicazione del quesito diagnostico.
2. Possibilità di concordare con lo specialista una modalità congiunta di collaborazione per
ogni caso specifico.
3. Fornire allo specialista elementi di interesse clinico e verificare l’opportunità/necessità
dell’invio.
4
FASE 3 : ATTIVITÀ DEL CPS
Lo Specialista Psichiatra valuterà, nell’ambito delle proprie competenze, il Percorso di Cura di cui
necessita il paziente inviato, tra i seguenti (secondo le indicazioni del vigente PSSR per la Salute
Mentale):
1. Consulenza: in questo caso il paziente sarà valutato dallo specialista per quanto attiene
alla formulazione di una diagnosi e per un consiglio terapeutico; lo stesso specialista
redigerà una relazione su apposito modulo (Allegato 1) e il paziente tornerà quindi alle
cure del MMG.
2. Assunzione in Cura: in questo caso lo specialista, dopo aver valutato il paziente e
formulato una diagnosi, ritiene che il soggetto necessiti di un programma terapeutico con
una necessità di intervento specialistico continuativo.
3. Presa in Carico: secondo il modello del trattamento integrato questa modalità di intervento
è riservata ai disturbi mentali gravi, “con rilevante sintomatologia clinica, associata a
problemi di rilievo sociale e/o disabilità”, per le quali deve essere assicurata la gestione e il
trattamento terapeutico e riabilitativo personalizzato da parte dei servizi psichiatrici
territoriali, che predisporranno in modo appropriato, con le necessarie integrazioni sociali, le
risorse assistenziali e terapeutiche, adeguate alla complessità dei casi” (cfr. Progetto Socio
Sanitario 2002 - 2004 della Regione Lombardia).
FASE 4 : RESTITUZIONE AL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
L’esito della visita specialistica comporterà, quindi, la stesura di una relazione clinica per il MMG
(secondo il modello di cui all’allegato 1) che verrà consegnato direttamente dallo specialista al
paziente.
La relazione dovrà contenere le indicazioni circa :
1. la diagnosi (o l’eventuale comunicazione di necessità di un iter diagnostico)
2. la proposta terapeutica (farmacologica, psicologica, socio-assistenziale) anche nel caso di
una assunzione in cura o di una presa in carico da parte del CPS.
TERAPIA
(Indicazioni tradotte e adattate dalle linee guida NICE-National Institute of Clinical Excellence del
2009).
Il piano di trattamento per i disturbi emotivi comuni, messo in atto dal MMG, deve prevedere:
1. identificazione del trattamento opportuno (farmaci o psicoterapia)
2. costruzione e mantenimento dell’alleanza terapeutica
3. gestione del trattamento tramite valutazione di risposta, effetti collaterali, compliance
fissando un calendario di appuntamenti periodici.
5
E' possibile individuare TRE FASI nel piano di trattamento farmacologico del paziente :
INIZIO DI TERAPIA
RIVALUTAZIONE DELLA TERAPIA
MANTENIMENTO E/O SOSPENSIONE DELLA TERAPIA
FASE 1: INIZIO DI TERAPIA
•
•
•
•
•
•
Monoterapia (minori rischi di interazione, compliance migliore).
Incremento graduale della dose.
Raggiungimento del dosaggio terapeutico di fase acuta.
Possibile utilizzo sintomatico ed iniziale di benzodiazepine.
Interventi educazionali.
Controlli periodici, offerta di contatto/sostegno.
FASE 2: RIVALUTAZIONE DELLA TERAPIA
•
•
•
•
Adeguamento del dosaggio del farmaco.
Rivalutazione degli effetti collaterali (controllo settimanale/quindicinale).
Prima rivalutazione del quadro clinico dopo 4-6 settimane.
Seconda rivalutazione del quadro clinico dopo altre 4-6 settimane.
Dopo 6 settimane con risposta nulla o 10-12 settimane con risposta parziale, si può parlare di
risposta insoddisfacente. In questo caso occorre:
•
•
•
•
•
riconsiderare la diagnosi;
riconsiderare eventuali comorbilità, l’uso di sostanze, la condizione medica;
controllo dell’aderenza terapeutica;
passaggio ad altro antidepressivo;
invio allo specialista.
FASE 3: MANTENIMENTO DELLA TERAPIA
L’obiettivo è ridurre il rischio di ricaduta. E' necessario pertanto:
•
•
•
continuare il trattamento allo stesso dosaggio per 12 mesi dopo la remissione dei sintomi:
durante questo periodo la remissione eventualmente ottenuta (50-70% dei casi) va
considerata come un periodo vulnerabile, in cui l’episodio inizialmente trattato potrebbe
ripresentarsi.
Se residuano problemi di funzionamento, valutare l’indicazione per una psicoterapia.
Controlli clinici (mensile-trimestrale) con supporto in caso di lievi recidive sintomatologiche.
Il trattamento a lungo termine è fortemente consigliato in questi casi:
•
•
3 o più episodi depressivi
2 episodi depressivi ed almeno uno dei seguenti elementi:
•
familiarità per depressione ricorrente o depressione bipolare
•
ricorrenza entro un anno
•
esordio precoce
6
•
episodi di elevata gravità.
Il trattamento può essere interrotto in questi casi :
episodio singolo
dopo 12 mesi di remissione completa
in accordo con il paziente
•
•
•
In questi casi la riduzione della terapia deve avvenire in modo graduale specialmente con farmaci
a breve emivita.
La scelta farmacologica, in un’ottica di ‘effectiveness’ che bilanci l’efficacia e la sicurezza del
trattamento antidepressivo, segue alcune linee:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
nessun farmaco antidepressivo è chiaramente più efficace di un altro
nessun farmaco determina la remissione dei sintomi in tutti i pazienti
la terapia antidepressiva in fase acuta deve puntare ad una remissione sintomatologica
anamnesi accurata che valuti dosaggi e durata di precedenti prescrizioni farmacologiche
la prescrizione come farmaco di prima scelta di un serotoninergico (SSRI – selective
serotonin reuptake inhibitor) o di un inibitore del reuptake misto (SNRI – serotonin
norepinephrine reuptake inhibitor)
la scelta di un farmaco appartenente a classi diverse (SSRI / SNRI) nel caso di pazienti
resistenti ad un primo trattamento
la titolazione graduale all’inizio della terapia nel caso di disturbi depressivi di media gravità
e non ricoverati
la prescrizione di un antidepressivo con profilo tendenzialmente sedativo alla sera
monitoraggio degli effetti collaterali: tra i più frequenti con gli antidepressivi di seconda
generazione vi sono nausea, gastralgie, diarrea, cefalea, tremore, sedazione diurna,
riduzione della libido, anorgasmia, irrequietezza, insonnia, sudorazione.
La scelta di un farmaco per uno specifico paziente deve considerare i seguenti fattori:
1. grado di severità (sofferenza soggettiva, disabilità, decorso prolungato)
2. probabilità di risposta al trattamento (in base ai dati d’evidenza disponibili in letteratura)
3. precedenti risposte positive nella storia clinica del paziente
4. risposta positiva in membri della famiglia
5. effetti collaterali
6. interazioni farmacologiche
7. comorbilità
8. rischio di complicanze
9. risorse individuali e del contesto
10. costi
11. preferenza del paziente.
Generalmente si predilige la prescrizione di farmaci di seconda generazione: SSRI, SNRI, NASSA,
NARI, NDRI, a fronte di considerevole efficacia e di un buon rapporto costi-benefici; ad ogni modo
è utile tenere conto dei seguenti elementi:
•
i farmaci SSRI sono associati ad aumentato rischio emorragico, soprattutto in pazienti
anziani, o in persone che assumano altri farmaci potenzialmente dannosi a livello
gastrointestinale o che interferiscono con fattori di coagulazione;
7
•
•
•
rispetto ad altri farmaci SSRI, fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina sono associate con
maggiori probabilità di interazione con altri farmaci;
controllo degli elettroliti negli anziani in particolare se si utilizza il citalopram;
considerare la possibile tossicità dei sovradosaggi in pazienti con significativo rischio
suicidario (venlafaxina e antidepressivi triciclici sono associati a maggiore rischio in caso di
sovradosaggio).
Nella prescrizione di farmaci non-SSRI è necessario considerare:
•
•
•
•
•
•
potenziale esacerbazione di aritmie cardiache con elevati dosaggi di venlafaxina (necessità
di monitoraggio della pressione sanguigna);
potenziale esacerbazione di ipertensione con venlafaxina e duloxetina;
aumentata probabilità che il paziente sospenda la terapia a causa degli effetti collaterali (e
conseguente necessità di aumentare il dosaggio gradualmente), con venlafaxina,
duloxetina e antidepressivi triciclici;
potenziale ipotensione posturale e aritmie con antidepressivi triciclici;
necessità di monitoraggio ematologico con mianserina in pazienti anziani;
farmaci inibitori delle monoammine ossidasi (IMAO) non reversibili dovrebbero essere
prescritti solo dallo psichiatra.
Per completezza si rimanda al “Percorso diagnostico terapeutico per un uso corretto dei farmaci
antidepressivi e antipsicotici” elaborato dalla nostra UO e condiviso con i MMG della nostra ASL
già da alcuni anni.
La psicoterapia è un trattamento psicologico, con modalità ed obiettivi specifici, attuato da clinici
con specifica formazione.
La psicoterapia è indicata nei seguenti casi, solo dopo valutazione specialistica:
•
•
•
disturbi d'ansia, in alternativa o aggiunta ai farmaci antidepressivi,
depressione maggiore lieve o moderata, distimia, disturbo depressivo sotto-soglia, in
alternativa ai farmaci antidepressivi,
depressione maggiore moderata e grave, in aggiunta ai farmaci antidepressivi.
8
