LE SCHIZOFRENIE Corso AS - OPS Osservatorio per le Politiche

LE SCHIZOFRENIE
Emil Kraepelin
8 Novembre 2012
Eugene Bleuler
Corso AS Provincia - Dr. Gadaldi
Il termine schizofrenia
o  Nel 1899 Kraepelin distinse le psicosi
endogene (non causate da una organica
dimostrabile) in due grandi categorie: la
demenza precoce e la psicosi maniacodepressiva.
o  Nel 1911 Bleuler, considerando che la
demenza non è sempre una
conseguenza della malattia e che la
malattia non è sempre precoce,
propose il termine “schizofrenia” .
8 Novembre 2012
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La schizofrenia è il disturbo mentale più
grave e invalidante per diverse ragioni:
per l’enorme sofferenza che induce, per la
disabilità che comporta, per lo stigma che
colpisce chi ne è affetto, per le difficoltà
che pone alle famiglie e ai servizi di
assistenza.
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o  Colpisce l’1% circa della popolazione, senza
distinzione di razza, cultura o classe sociale.
o 
La prevalenza del disturbo nella vita è del 4 per
1000. Si può quindi stimare che, solo in Italia,
245000 persone sono, o sono state, affette da tale
patologia.
o  Secondo l’OMS è responsabile dell’1.1% del totale di
anni di vita persi a causa della disabilità che
determina e dell’2.8% di anni vissuti in condizioni di
disabilità.
o  Ha costi sociali elevatissimi: il 75% delle risorse
stanziate per la psichiatria è utilizzato per la cura dei
pazienti schizofrenici, che rappresentano il 20% dei
malati psichiatrici.
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Colpisce prevalentemente il sesso
maschile (Maschi/femmine = 1.40)
e in forma più grave, con maggiori
sintomi negativi, minore probabilità
di guarigione e con un esito
complessivamente peggiore.
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La schizofrenia non è una malattia,
ma una sindrome: nessuno infatti
dei sintomi presenti è
patognomonico per la
schizofrenia.
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Dimensioni della schizofrenia
La schizofrenia è caratterizzata
dall’associazione di tre componenti
psicopatologiche fondamentali
definite, appunto, “dimensioni”, ossia
da tre gruppi di sintomi, ognuno dei
quali è generato da una comune
alterazione di una funzione psichica.
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Dimensioni della schizofrenia
1. Trasformazione della realtà, che è
espressa fenomenologicamente da deliri
e allucinazioni (sintomi positivi).
2. Impoverimento ideo – affettivo, che si
manifesta con sintomi quali alogia,
abulia, apatia, asocialità (sintomi
negativi).
3. Disorgan izzazion e del pensiero,
dell’eloquio e del comportamento
(disorganizzazione mentale e cognitiva).
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Dimensioni della schizofrenia
Le tre dimensioni sono sempre
contemporaneamente presenti nel
corso del disturbo schizofrenico,
anche se una dimensione può
essere preminente rispetto alle
altre in un determinato momento
del decorso della patologia.
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Patogenesi
La schizofrenia è una patologia
multifattoriale, è infatti il risultato
complesso di alterazioni biologiche,
di fallimenti nelle relazioni
oggettuali precoci, di ripetute
esperienze traumatiche, di gravi
deficit cognitivo – affettivi.
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Multifattorialità
Il fattore di rischio principale è la
familiarità per il disturbo, mentre il
rischio nel corso della vita per la
popolazione generale è di circa
l’1%, per i parenti di primo grado di
un malato il rischio sale al 6.5% e
sale oltre il 40% nei gemelli
omozigoti.
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Etiologia
Nonostante di schizofrenia si parli
dai primi anni del ‘900 (Bleuler,
1911), non si sono ancora
individuate cause certe.
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Etiologia
alterazioni genetiche :
gli studi più recenti
suggeriscono una concordanza per la schizofrenia nei
gemelli omozigoti del 30–40%.
Non è chiaro se la modalità di trasmissione sia di tipo
mendeliano o meno.
Probabilmente vi è un’etereogenità genetica, ossia
sono coinvolti più geni difettosi, e una penetranza
incompleta, dato che meno della metà dei gemelli
omozigoti sono concordanti per tale patologia.
Una delle ipotesi più interessanti ( Kendler, 1986) è
che i geni controllano il grado di sensibilità individuale
nei confronti di aspetti ambientali predisponenti, che
aumentano il rischio di sviluppare la schizofrenia.
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Etiologia
o  Alterazioni biologiche: il sistema neurotrasmettitoriale
principalmente coinvolto nella patologia schizofrenica è
quello dopaminergico.
Recenti ricerche (Freedman,1996) hanno suggerito che
sono caratteristiche della schizofrenia diffuse perdite del
normale filtro sensoriale nel sistema nervoso centrale.
Pertanto il soggetto non riesce a bloccare stimoli
irrilevanti e avverte una sensazione cronica di
sovraccarico sensoriale.
o  Fattori ambientali: danni perinatali, infezioni virali
durante la gestazione, problemi di perfusione ematica
intrauterina,etc.
o  Fattori psicologici: traumi infantili, precoci separazioni,
etc. (nessuna delle scoperte della ricerca biologica
attenua però un dato fondamentale: la schizofrenia
insorge in una persona che ha una particolare
configurazione psicologica ).
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Modello bio-psico-sociale
Si parla pertanto di modello biopsico-sociale in quanto all’insorgere
della schizofrenia concorrono
diversi fattori eziologici: alterazioni
genetiche, biologiche, ambientali e
psicologiche.
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Sono quindi necessari interventi terapeutici a
più livelli, come scrive infatti McGlashan
(1989): solo il 10% dei pazienti schizofrenici
è in grado di rispondere adeguatamente a un
approccio terapeutico che preveda l’uso
solamente di farmaci e di un breve ricovero,
il restante 90% necessita di interventi
te r ap e u tic i c om p le s s i, c h e p r e v e d on o
l’integrazione di farmacoterapia,
psicoterapia, interventi psicoeducativi sulla
famiglia, interventi riabilitativi e/o
assistenziali.
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Esordio
o  In età giovanile: nei maschi 15-24
anni, nelle femmine 20-28 anni.
o  L’esordio socialmente visibile
raramente coincide con quello reale.
o  E’ generalmente insidioso e lento:
ragazzi che tendono a isolarsi, a
perdere amici e interessi, ad avere
difficoltà scolastiche o lavorative.
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Personalità premorbosa
Solo nel 50% dei casi ci troviamo di fronte a
tratti che differenziano i soggetti che
svilupperanno la schizofrenia dagli altri.
Si tratta di giovani introversi e isolati, con
scarsa tolleranza alle frustrazioni, con scarsa
capacità di contatto emotivo, senza amici e
relazioni con l’altro sesso, che trascorrono la
maggior parte del loro tempo dinanzi alla TV,
al computer o ascoltando musica.
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Marker di rischio
o  Fattori eziologici precoci: storia familiare
di schizofrenia, complicanze perinatali,
esposizione della madre a virus
influenzale durante la gravidanza, deficit
neurocomportamentali, separazione dai
genitori durante il primo anno di vita,
famiglia disfunzionale o
istituzionalizzazione.
o  Precursori comportamentali e sociali di
malattia mentale (isolamento, ansia, etc.).
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Sintomi prodromici
o  Cambiamento della personalità dopo un
“life event”: diploma di maturità, servizio
militare, etc. (I familiari riescono sempre
a identificare “un prima e un dopo” nel
modo di essere del paziente).
o  Ritiro sociale, diminuite capacità di
svolgere un compito, convinzioni insolite
(telepatia), ansia, perplessità,
preoccupazioni somatiche.
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Periodo di stato: sintomi
o  Mancanza di insight e quindi
scarsa compliance alle cure
o  Sintomi positivi
o  Sintomi negativi
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Sintomi positivi
o  A l l u c i n a z i o n i u d i t i v e ( v o c i c h e
commentano, conversano, ordinano, etc.),
somatico – tattili, olfattive, visive.
o  Deliri di persecuzione, di gelosia, mistici,
erotici, megalomanici, di lettura o furto o
trasmissione del pensiero.
o  Comportamento bizzarro.
o  Disturbi formali del pensiero quali
disorganizzazione, riposte di traverso,
illogicità, etc.
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Sintomi negativi
o  Appiattimento affettivo
o  A l o g i a ( i m p o v e r i m e n t o d e l
pensiero)
o  Abulia – apatia
o  Anedonia – asocialità
o  Compromissione dell’attenzione
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Interpretazione del sintomo
Il sintomo nasce sempre dall’angoscia che il
conflitto intrapsichico genera.
E’ nell’Io del soggetto che si origina
l’angoscia ed è dall’Io che parte la difesa
della quale il sintomo è il prodotto finale.
Esso è pertanto contemporaneamente
espressione della paura e della difesa contro
la paura e permette di soddisfare il desiderio
evitando la paura.
I sintomi psicotici hanno quindi un
significato.
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Classificazioni della schizofrenia
o  ICD X:
schizofrenia ebefrenica
schizofrenia paranoide
schizofrenia catatonica
schizofrenia simplex
schizofrenia residuale
o  DSM IV–R: tipo paranoide
tipo disorganizzato
tipo catatonico
tipo indifferenziato
tipo residuo
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Fattori prognostici
o  Positivi:
esordio acuto
buon funzionamento pre morboso
sesso femminile
età d’esordio tardiva
o  Negativi: inizio subdolo
impoverimento ideo – affettivo
familiarità positiva
esordio precoce
scarso sostegno familiare
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Decorso ed esiti
Solo nel 25% dei casi assistiamo a
una completa remissione della
sintomatologia, nel 50% si ha una
“guarigione sociale” e nel restante
25% un progressivo, grave
deterioramento nonostante cure
appropriate.
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Comprensione psicodinamica
della schizofrenia
Due sono i modelli teorici principali,
spesso in conflitto tra loro:
o  Modello del conflitto
o  Modello del deficit
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Modello interpretativo
psicodinamico di Pao (1979)
Alla base della schizofrenia vi sarebbe un sé
fragile, frutto dell’interazione di fattori
maladattativi genetico-biologici presenti alla
nascita e di fattori maladattativi psicologici
dovuti all’ambiente familiare.
Di fronte a situazioni conflittuali, soprattutto di
tipo aggressivo e legate al processo autonomia –
dipendenza, l’Io-Sé vulnerabile non è in grado di
gestire l’angoscia che si genera ed è costretto,
per mantenere un sentimento di sicurezza, a
ricostruire un Sé patologio, responsabile dei
sintomi.
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Modello interpretativo
psicodinamico di Pao
Pao distingue quattro diverse
categorie di schizofrenia, utilizzando
come punto di riferimento la storia
dello sviluppo emotivo.
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Schizofrenia I
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
o 
La figura materna non presenta patologia schizoide
La storia del paziente rivela un’evoluzione e un funzionamento
quasi adeguati fino ai vent’anni circa
Il paziente presenta sintomi acuti quando affronta l’ultimo stadio
del secondo processo di separazione-individuazione
L’esordio è acuto e grave e predominano i sintomi positivi. Ciò
dimostra come tale paziente non abbia bisogno di nascondere la
propria angoscia alla madre e ciò è indice di una prognosi migliore
Anche nei momenti peggiori sa cosa sta accadendo intorno a lui e
se l’ambiente terapeutico è favorevole risponde prontamente.
Solitamente i sintomi regrediscono in pochi mesi e segue una
guarigione sociale
Il problema principale di questo paziente risiede nel lato
conflittuale del continuum conflitto-deficit ed ha la possibilità di
sviluppare un rapporto terapeutico soddisfacente
Terapia di elezione è la psicoterapia psicoanalitica modificata.
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Schizofrenia tipo II
o  I genitori sono estremamente disturbati e tendono a
boicottare il trattamento e spesso la prognosi dipende dalla
possibilità di togliere il paziente dal controllo dei genitori
o  Infanzia e fanciullezza più disturbate
o  Deciso ritardo in ogni fase dello sviluppo
o  L’esordio avviene a metà adolescenza, durante il processo
di allentamento dei legami con l’oggetto primario
o  L’esordio è graduale
o  La probabilità che superi la malattia è scarsa
o  Se trattato con farmaci può agire adeguatamente in un
ambiente protetto, ma appare come se la malattia gli
avesse tolto qualcosa di vitale
o  Una psicoterapia intensiva orientata psicoanaliticamente
può migliorare la prognosi
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Schizofrenia tipo III
o  Genitori gravemente disturbati: il paziente impara
precocemente che una separazione emotiva dalla madre
potrebbe significare la morte emotiva di quest’ultima
o  Infanzia e fanciullezza molto disturbate
o  Funzionamento difettoso dell’Io fin nelle prime fasi
evolutive
o  Viene sopraffatto dall’angoscia al minimo intensificarsi della
pulsione
o  L’esordio è all’inizio della pubertà, è insidioso e assume la
forma di affetto appiattito, di riso sciocco, di pensiero
autistico, di assillo per l’incesto, la religione, la vita e la
morte
o  La prognosi è grave
o  Il trattamento non deve essere centrato sul conflitto
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Schizofrenia tipo IV
o  I n i z i a l m e n t e i l p a z i e n t e p o t e v a
appartenere ai tipi precedentemente
descritti, ma dopo anni di malattia e
ospedalizzazione sembra essere privo di
ogni speranza. E’ in uno stato di
assoluta disperazione e rassegnato a
considerare la malattia come un modo di
vivere
o  La prognosi è grave, ma non infausta
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Modello interpretativo di Zapparoli
Sul modello di Pao, Zapparoli divide
i pazienti in tre gruppi a secondo
che prevalgano nella genesi della
malattia fattori di deficit
(determinati dall’interazione tra
fattori costituzionali e ambientali) o
fattori conflittuali.
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IL CONCETTO DI
BISOGNO
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“In
senso generale si definisce bisogno
lo stato di un essere in rapporto a ciò
che gli è necessario in vista di
qualsivoglia fine, sia interno sia
esterno, sia che lo ignori sia che lo
sappia” (Lalande, 1926)
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Maslow (1954) li ha distinti in sei livelli,
da quelli di base ai più complessi
o  Bisogni di sopravvivenza: cibo, aria, acqua,
temperatura, eliminazione, riposo e libertà dal
dolore.
o  Bisogni di stimolo: sesso, attività, esplorazione,
manipolazione, novità.
o  Bisogni di sicurezza: sicurezza, protezione.
o  Bisogni di amore: amore, appartenenza, intimità.
o  Bisogni di stima: stima degli altri, autostima.
o  Bisogni di autorealizzazione: il processo che consiste
nell’utilizzare al massimo le proprie abilità e
potenzialità.
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Lo psicotico e i suoi bisogni
o  Lo psicotico non esprime mai il
bisogno come tale e in modo diretto,
ma nella maggior parte dei casi lo
esprime in modo distorto e
mascherato.
o  La distorsione del bisogno è tanto più
accentuata quanto più è grave lo
stato di malattia.
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Zapparoli colloca i bisogni dello psicotico
lungo un continuum ai cui estremi
troviamo:
•  da un lato il bisogno della guarigione
clinica, con il raggiungimento di una
sufficiente autonomia
•  dall’altro il bisogno di mantenere con
l’oggetto una relazione simbiotica, che
permetta la manifestazione delle angosce,
dei deliri, senza che per questo il soggetto
debba necessariamente essere trattato
sempre come un malato da curare
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o  Il paziente psicotico entra in rapporto con i propri
bisogni in modo particolare rispetto all’individuo
sano.
o  I bisogni hanno assunto per lui il significato di forze
distruttive incontrollabili.
o  Nella relazione primaria, infatti, il soggetto psicotico
ha dovuto subire numerose e ripetute esperienze di
frustrazioni precoci rispetto ai propri bisogni, che
non ha potuto strutturare un’aspettativa positiva di
soddisfacimento del bisogno.
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Per lo psicotico avere un bisogno
diventa fonte di conflitto e si difende,
quindi, dall’angoscia generata dal
conflitto, negando il bisogno o
comunque utilizzando meccanismi di
difesa, che rendono impossibile
individuare con certezza il bisogno e
soprattutto soddisfarlo in modo
continuo e completo
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Se la negazione del bisogno è il
tentativo estremo, che l’individuo
psicotico mette in atto per difendersi
dall’angoscia generata dal percepire il
bisogno, “il bisogno di non avere
bisogni”
esprime il tentativo più
radicale di difesa.
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Anche il rapporto con l’oggetto che
soddisfa il bisogno è per lo psicotico
conflittuale:
tanto più l’altro è sentito importante
per la propria sopravvivenza, tanto più
è intenso il dilemma bisogno-paura
dell’oggetto.
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La paura nasce sia dall’enorme
potere che l’oggetto viene ad
assumere, essendo avvertito come
fondamentale per la propria
sopravvivenza, sia dal pericolo di
poterlo perdere o di doversene
separare.
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Bisogni tipici del paziente psicotico:
o  Bisogno di un oggetto inanimato;
o  Bisogno di continuità;
o  Bisogno di non avere bisogni;
o  Bisogno di porre richieste impossibili;
o  Bisogno di mantenere la fusionalità
simbiotica totale o parziale o di
progredire oltre essa.
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E’ nostro compito comprendere se quel
particolare paziente che abbiamo di
fronte sia in grado di procedere verso
una maggiore autonomia e quindi
recuperare la possibilità di vivere i
bisogni, o se, al contrario, debba
semplicemente essere supportato
rispetto ai deficit che presenta.
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Il rischio fondamentale che corriamo
nel trattamento dei pazienti è quello di
proiettare su di loro i nostri bisogni e
di pretendere che sia il paziente ad
adattarsi a noi e non viceversa.
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L’èquipe
multiprofessionale
integrata come modello
di risposta al bisogno
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I Percorsi di cura in Psichiatria
Assunzione in cura
Consulenza
Presa in carico
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La modalità di cura della
“Presa in Carico”
è indicata per gli utenti affetti da disturbi
psichici gravi e portatori di bisogni
"complessi".
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La realizzazione della presa in carico del
paziente grave e multiproblematico,
in una prassi costantemente orientata allo
sviluppo di una proficua alleanza di lavoro,
rappresenta una mission specifica del DSM.
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Per gli utenti dei DSM che presentano
bisogni complessi,
ovvero che presentano una diagnosi di disturbo
psichico grave e che presentano deficit nel
funzionamento psicosociale e nella rete familiare
e sociale,
la presa in carico rappresenta il modello di
buona pratica clinica
8 Novembre 2012
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L'identificazione di tali utenti avviene attraverso
una valutazione multidimensionale,
che considera le diverse aree che concorrono a
definire il "profilo di salute":
SEGUE
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•  diagnosi nosografica (diagnosi elettive:
disturbi psicotici, gravi disturbi affettivi, gravi
disturbi di personalità)
§  gravità clinica
§  caratteristiche della rete familiare e
psicosociale
§  funzionamento sociale
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La valutazione multidimensionale
è multiprofessionale
e ha lo scopo di permettere
la rilevazione di bisogni
del paziente grave, che sono
sia bisogni sani che bisogni patologici
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La rilevazione dei bisogni e la risposta
ad essi avviene, nel nostro DSM,
attraverso il lavoro in èquipe secondo
il modello dell’èquipe funzionale
integrata (Prof. Zapparoli)
Dell’èquipe fanno parte diverse figure
professionali, ognuna con una propria
specificità e pari dignità funzionale.
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L’èquipe e il Piano di Trattamento
Individuale (PTI)
Psichiatra
PTI
Ass. Sociale
EQUIPE
Psicologo
Educatore
Infermiere
8 Novembre 2012
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Un Esempio
Clinico
(AS Romeri e AS De Stefani)
8 Novembre 2012
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