I Disturbi di
Personalità
8 Novembre 2012
Corso AS Provincia - Dr. Gadaldi
Cosa Intendiamo per Personalità
Tra le molte possibili definizioni quella proposta
dall’Organismo Mondiale della Sanità (OMS), la definisce
come:
“ Una modalità strutturata di pensiero, sentimento e
comportamento, che caratterizza il tipo di
adattamento e lo stile di vita di un soggetto e che
risulta da fattori costituzionali ( temperamento), dello
sviluppo e dell’esperienza sociale”
e quella proposta dal DSM IV TR che la intende come:
“ Modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei
confronti dell’ambiente e di sé stessi, che si
manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e
personali”
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Cosa si intende per DISTURBO di
Personalità
Solo quando le modalità dell’esperienza
interna e del comportamento diventano
eccessivamente rigide, non adattive e
causano una significativa compromissione del
funzionamento sociale e lavorativo, e/o una
importante sofferenza soggettiva.
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Classificazione dei Disturbi di
Personalità secondo il DSM IV
Il DSM IV classifica i disturbi di personalità in
tre clusters:
Cluster A: individui che appaiono strani:
Dist. Paranoide di personalità
Dist. Schizoide di personalità
Dist. Schizotipico di personalità
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Cluster B:
individui che appaiono melodrammatici,
emotivi o imprevedibili:
Dist.
Dist.
Dist.
Dist.
Antisociale di personalità
Borderline di personalità
Istrionico di personalità
Narcisistico di personalità
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Cluster C: individui che appaiono ansiosi
e paurosi:
Dist. Dipendente di personalità
Dist. Evitante di personalità
Dist. Ossessivo – Compulsivo di
personalità
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CRITERI GENERALI PROPOSTI DAL DSM
PER FORMULARE DIAGNOSI DI
DISTURBO DI PERSONALITA’
A)
E’ presente una modalità persistente di
esperienza interna e di comportamento che si
dissocia in modo marcato dalle aspettative
della cultura del soggetto. Questa modalità si
manifesta in due (o più) delle seguenti aree:
• Cognitiva
• Affettiva
• Funzionamento interpersonale
• Controllo degli impulsi
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Tale modalità persistente:
B. E’ rigida e invade un’ampia gamma di situazioni sociali
e personali.
C. Porta
a un disagio di rilievo clinico o a una
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o
di altre aree importanti.
D. E’ stabile e di lunga durata e il suo esordio può essere
fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età
adulta.
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E. Non deve essere l’espressione o la conseguenza di un
altro disturbo mentale.
F. Non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza (ad esempio droghe o farmaci) o a una
patologia medica (per esempio un trauma cranico).
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IL
DISTURBO
BORDERLINE
DI PERSONALITA’
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Il Disturbo borderline è una forma di sofferenza
psichica paradigmatica della nostra cultura
E’ una patologia molto diffusa, che si presenta
nel:
• 2 – 3 % della popolazione generale
• 15 -20 % dei pazienti psichiatrici ambulatoriali
• 25 % dei pazienti psichiatrici ospedalizzati
Affligge particolarmente il sesso femminile: il 75 %
dei pazienti borderline sono donne
La diagnosi di disturbo borderline è stata inserita
nel DSM negli anni ’80 e nell’ICD X nel 1992.
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CHI E’ IL PAZIENTE BORDERLINE
E’ un paziente imprevedibile
Con lui l’alleanza terapeutica, quando va bene, è il
risultato finale di un percorso difficilissimo
Il suo mondo interno è come un prisma rotante
Vive sempre e solo nel “qui e ora”, la sua esperienza
è destoricizzata, è sempre “tutta lì”
Ha uno stile comunicativo “iperbolico”, intenso,
insistente e sensazionale
Propone a chi lo circonda e soprattutto ai curanti la
dinamica VITTIMA - PERSECUTORE - SALVATORE
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QUALI SONO I CRITERI DIAGNOSTICI
PROPOSTI DAL DSM IV PER IL DISTURBO
BORDERLINE DI PERSONALITA’ ?
Sono nove e ne devono essere presenti
almeno cinque per poter formulare diagnosi
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SONO CRITERI DISCRIMINANTI:
1) Relazioni
interpersonali instabili e intense,
caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di
iperidealizzazione e svalutazione.
2) Impulsività in almeno due aree potenzialmente
dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso
di sostanze, guida spericolata, abbuffate alimentari.
3) Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a
controllare la rabbia (per esempio frequenti
accessi d’ira, ricorrenti scontri fisici).
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Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti
suicidari o automutilanti.
Sforzi disperati per evitare un abbandono reale o
immaginario o intolleranza alla solitudine.
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A questi si aggiungono:
Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività
dell’umore (per esempio episodica intensa disforia,
irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e
soltanto raramente, pochi giorni).
Alterazioni dell’identità: immagine di sé e percezione di
sé marcatamente e persistentemente instabili.
Sentimenti cronici di vuoto
Ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi
transitori, legati allo stress.
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IPOTESI ETIOPATOGENETICHE
Ipotesi biologica: deficit regolazione emozioni
Ipotesi ambientale: esperienze di abuso fisico,
sessuale, psicologico e soprattutto esperienze di
trascuratezza fisica ed emotiva
Ipotesi psicodinamiche:
• Ipotesi del conflitto formulata da Kernberg
• Ipotesi di deficit formulata da Kohut e Adler
• Ipotesi dell’attaccamento insicuro formulata da
Fonagy
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IPOTESI DI KERNBERG
Kernberg pone l’accento su un delicato momento dello
sviluppo infantile, la cosiddetta fase di riavvicinamento
(18 -24 mesi)
Fattori disturbanti la relazione madre – figlio possono
compromettere il normale sviluppo del sentimento di
sé del bambino
Principale fattore disturbante: quote eccessive di
aggressività innata, che impediscono al bambino di
integrare i diversi aspetti di se stesso e degli altri
significativi.
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Secondo altri autori, quali Masterson e
Rinsley,
principale fattore disturbante
sarebbe la presenza di una madre che si
propone al figlio in modo contraddittorio.
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IPOTESI DI KOHUT E ADLER
Alla base del disturbo borderline vi sarebbe
l’incapacità del paziente di sviluppare un oggetto
interno “contenente – confortante” al quale
appellarsi nelle difficoltà
Causa di tale deficit sarebbe la presenza di una
funzione materna inconsistente e insufficiente
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IPOTESI DI FONAGY (1)
Alla base del disturbo borderline vi sarebbe un modello
di attaccamento alle figure primarie danneggiato,
definito attaccamento insicuro di tipo alternante
Il borderline alterna un pattern di attaccamento
ansioso/ ambivalente a un pattern di attaccamento
disorganizzato
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IPOTESI DI FONAGY (2)
Alla base vi sarebbero figure genitoriali incapaci di
riconoscere, e quindi reagire adeguatamente, gli stati
affettivi interni del bambino
Il bambino non sviluppa quindi la capacità di
riconoscere e gestire le emozioni e gli affetti
e
soprattutto non svilupperà la funzione riflessiva, ossia
la capacità di mentalizzare
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PERCHE’ E’ IMPORTANTE
DIAGNOSTICARE PRECOCEMENTE IL
DISTURBO BORDERLINE
La coopresenza di diagnosi di disturbo borderline
sull’asse II del DSM con una diagnosi di disturbo
psichiatrico sull’asse I è un indice prognostico negativo
La formulazione della diagnosi di disturbo borderline è
la base dalla quale partire per costruire un’alleanza
terapeutica con questi pazienti e i loro familiari
Prepara i clinici a ciò che li aspetta e li aiuta a non
interpretare, senza volerlo, i ruoli che talvolta tali
pazienti assegnano loro (Protettore, Controllore,
Abusante)
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON I
DISTURBI NARCISITICI DI
PERSONALITA’
Nel borderline prevalgono: impulsività
intolleranza alla solitudine
paure abbandoniche
Nel paziente con NPD: immagine di sé grandiosa
senso di superiorità
preoccupazione eccessiva per
gli insuccessi
Nel borderline la paura fondamentale è quella di essere
abbandonato
Nel disturbo narcisistico è quella che venga minacciata
l’immagine grandiosa del sè
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Entrambi i pazienti si sentono in diritto di ottenere
privilegi e cure speciali, ma mentre i borderline
ritengono di avere tale diritto perché pensano di aver
sofferto tanto, i NPD credono di meritarli perché si
sentono eccezionali
L’aggressività nel borderline è dovuta a un mancato
controllo della pulsione primaria, nel N. è reattiva alle
frustrazioni ambientali e la sua cattiva gestione è
determinata dalla fragilità del sè.
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON IL DISTURBO
ANTISOCIALE DI PERSONALITA’
Il 75 % dei pazienti borderline sono donne, il 75 % dei
pazienti antisociali sono uomini
Nei pazienti borderline prevalgono:
aggressività autodiretta
ricerca di aiuto
idealizzazione/svalutazione
Nei pazienti antisociali prevalgono:
aggressività eterodiretta
freddezza relazionale
calcolo
mancanza di sensi di colpa
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Entrambi i pazienti hanno una storia
infantile caratterizzata da abusi e
trascuratezza.
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