Cadute Winter School 2016 - Società Italiana di Medicina Interna
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LE CADUTE NELL’ANZIANO SIMI WINTER SCHOOL 2016 19 Dicembre 2016 EPIDEMIOLOGIA • circa il 30% dei soggetti viventi in comunità con età maggiore uguale a 65 anni cade ogni anno. • la frequenza dell’evento aumenta in modo età-correlato raggiungendo percentuali del 40-50% degli anziani ultraottantenni. • Nel 10 – 15% dei casi si verificano complicanze maggiori • Il 95% delle fratture di femore negli anziani è causato da una caduta. • In circa la metà dei casi le cadute sono ricorrenti (più di una all’anno). • 8 su 1000 giornate di degenza dei pazienti in ricoverati Ospedale sono dovuti a caduta Dati OMS 2007 Age-specific and sex-specific incidence of radiographic vertebral, hip, and distal forearm fractures Sambrook P & Cooper C, Lancet 2006; 367: 2010-18 EPIDEMIOLOGIA La percentuale della popolazione anziana (65 anni e più) in Italia Vita media (anni) U 79,1 D 84,3 U 63,7 D 67,2 40 34,3% Percentuale 30 25,8% 20 18,7% 10 20,3% 8,2% 6,1% 0 1901 ISTAT, 2010 1951 2011 2001 Anni 2025 2050 PREVALENZA ANZIANI 21% Territorio 33% PS 80% Reparto P.D. Rossi, C. Vergani et al. Journal of the American Geriatrics Society, 2010; 58(10): 2030-2. Distribuzione in percentuale ricoverati vs dimessi per fasce d'età 86,9% 65,5% 55,1% 44,9% 53,2% 46,8% dimesso ricoverato 34,5% 13,1% < 65 aa 65-74 aa 75-84 aa ≥ 85 aa P.D. Rossi, C. Vergani et al. Journal of the American Geriatrics Society, 2010; 58(10): 2030-2. FATTORI DI RISCHIO FATTORI INTRINSECI (individuare i soggetti a rischio) • Precedenti cadute • Età > 75 aa • Deficit della vista • Pregresso ictus, Neuropatie, M. di Parkinson, • Deficit cognitivo • Artrite, artrosi • Ipotensione ortostatica, aritmie • Patologie acute (in particolare infezioni) • Instabilità della marcia, problemi di equilibrio • Incontinenza • Debolezza muscolare focalizzata o generalizzata (sarcopenia) • Diabete di II tipo (rischio ipoglicemia) FATTORI DI RISCHIO FATTORI ESTRINSECI (prevenzione) • Assunzione di farmaci (politerapia), • Utilizzo di mezzi di contenzione, • Ausili per la movimentazione, • Calzature inappropriate • Fattori ambientali quali ad esempio scarsa illuminazione o superfici irregolari e sdrucciolevoli (tappeti), arredi inappropriati (tavolini), ecc. SISTEMA INTEGRATO DELL’EQUILIBRIO • • • Afferenze sensoriali • • • Visive Vestibolari Propriocettive • Integrazione delle informazioni ricevute a livello periferico • Risposte volontarie ed involontarie, compensatorie ed anticipatorie Risposte motorie complesse, adeguate ai fattori perturbanti l’equilibrio e all’ambiente circostante Sistema nervoso centrale Risposta effettrice • SISTEMA INTEGRATO DELL’EQUILIBRIO • L’aumento del rischio di caduta nel soggetto anziano deriva dalla ridotta capacità del sistema dell’equilibrio di bilanciare l’azione di fattori destabilizzanti, anche di modesta entità, normalmente facilmente compensati da soggetti giovani. Ciò dipende da: - modificazioni età-correlate anatomo-funzionali in tutte le componenti del sistema dell’equilibrio; patologie (fattori intrinseci) - farmaci, ambiente (fattori estrinseci). MODIFICAZIONI ETA’ CORRELATE • Afferenze sensoriali • • • Sistema visivo Labirinto vestibolare Sensibilità propriocettiva • Sistema nervoso centrale • • • Neuroni Metabolismo cerebrale neurotrasmettitori • Risposta effettrice • • • Riflessi osteotendinei Velocità conduzione dei nervi Apparato locomotore SISTEMA INTEGRATO DELL’EQUILIBRIO Afferenze sensoriali A livello del sistema visivo con l’aumentare dell’età diminuiscono • l’acuità visiva; • le dimensioni del campo visivo; • la capacità di accomodazione; • l’adattabilità al buio e la resistenza all’abbagliamento; • la sensibilità al contrasto cromatico; • la percezione della profondità (stereopsi) e della distanza. SISTEMA INTEGRATO DELL’EQUILIBRIO Afferenze sensoriali • A livello del labirinto vestibolare con l’invecchiamento si verifica un processo degenerativo sia a carico delle cellule sensoriali (recettori vestibolari) che delle cellule del ganglio dello Scarpa; nelle cellule sono presenti accumuli della lipoproteina lipofuscina. Le fibre mieliniche delle cristae e delle cellule ganglionari di Scarpa diminuiscono del 40-50%. • E ’ stata dimostrata anche una diminuzione della sensibilità propriocettiva. SISTEMA INTEGRATO DELL’EQUILIBRIO Sistema Nervoso Centrale • Diminuzione dei neuroni cerebrali (atrofia senile) e ridotto sviluppo dell’albero dendritico; • Ridotta perfusione cerebrale (in media del 20%) soprattutto a livello della sostanza grigia; • Alterazioni a carico del metabolismo cerebrale (diminuzione di enzimi della glicolisi, declino del consumo di ossigeno nei mitocondri, accumulo e conseguente aumento del danno ossidativo da radicali liberi); • Modificazioni a livello dei neurotrasmettitori (riduzione corticale di acetilcolina, dopamina, serotonina e noradrenalina). SISTEMA INTEGRATO DELL’EQUILIBRIO Sistema Nervoso Periferico I riflessi osteotendinei risultano in genere attenuati, probabilmente per una minore efficienza dell’arco tendineo. • La velocità di conduzione dei nervi rallenta di circa 1 m/sec per anno dopo i 40 anni. • Si allungano perciò i tempi di reazione, peggiorano la coordinazione dei movimenti fini e l’agilità motoria. SISTEMA INTEGRATO DELL’EQUILIBRIO Apparato Locomotore: SARCOPENIA • • • • La massa magra si riduce, dai 25 ai 70 anni, dal 25% della composizione corporea al 17%. Il numero e la dimensione delle fibre muscolari diminuiscono progressivamente (sarcopenia). Questo processo sembra avvenire in maggior misura a carico delle fibre muscolari di tipo II (ad alta velocità di contrazione che prendono parte alle contrazioni muscolari rapide e di potenza) rispetto alle fibre di tipo I (a contrazione più lenta). Il numero di fibre diminuisce in modo più marcato nei muscoli che sono utilizzati in modo intermittente (es. muscolatura degli arti inferiori e prossimale) rispetto a quelli attivati continuamente (es. diaframma). SISTEMA INTEGRATO DELL’EQUILIBRIO Apparato Locomotore: SARCOPENIA RMN di una sezione di coscia di una donna di 25 anni (Sn) e di una donna di 65 aa (Ds). Il grasso appare di colore bianco. Le due sezioni hanno la stessa dimensione ma la donna anziana presenta una sostanziale perdita di tessuto muscolare a favore di un maggiore quatità di grasso sia intorno che all’interno del muscolo. SISTEMA INTEGRATO DELL’EQUILIBRIO Apparato Locomotore: SARCOPENIA Nella patogenesi della sarcopenia vi sono sia cause miogene sia neurogene: - riduzione dell’attività fisica; - alimentazione scorretta - riduzione del tasso di sintesi proteica nei muscoli scheletrici; - perdita di unità motorie per modificazioni a carico del sistema nervoso. Dopo i 75 anni un terzo degli uomini e due terzi delle donne è incapace di sollevare un peso superiore a 5 Kg. PATOLOGIE • Afferenze sensoriali • cataratta, glaucoma, degenerazione maculare, trombosi retinica, labirintite acuta, malattia di Meniere, vertigine posturale parossistica benigna, artrosi • Sistema nervoso centrale • vasculopatie cerebrali, demenze, sindromi extrapiramidali, idrocefalo normoteso, aritmie, valvulopatie (aorta), embolia polmonare, ipotensione ortostatica e/o postprandiale. • Risposta effettrice • artropatie, osteoporosi, esiti ictus cerebrale, neuropatie Idrocefalo normoteso Newman, J.P. et al. N Engl J Med 2004;351:e13 Bradiaritmie Bradiaritmie FARMACI • Vi è una stretta correlazione delle cadute con l’utilizzo di farmaci, in particolare: •Farmaci psicotropi - benzodiazepine, soprattutto a medio-lunga emivita (OR = 28) - antidepressivi triciclici - neurolettici - inibitori del reuptake della serotonina - anticonvulsivanti •Farmaci cardiologici - antiaritmici - digossina - diuretici FARMACI • Afferenze sensoriali • Sistema nervoso centrale • Risposta effettrice • • antidepressivi triciclici digossina • • • • • benzodiazepine antidepressivi triciclici neurolettici anticonvulsivanti antiaritmici, digossina, diuretici • • • benzodiazepine neurolettici miorilassanti FATTORI CORRELATI ALLE CADUTE A TERRA Una caduta a terra in genere non dipende da una singola causa ma piuttosto è il risultato dell’interazione di numerosi fattori predisponenti: • fattori intrinseci: alterazioni età-dipendenti del sistema integrato dell’equilibrio, polipatologia; • fattori estrinseci: farmacoterapia; pericoli ambientali. • E’ stata dimostrata la presenza di un sinergismo tra i fattori di rischio: in uno studio condotto su anziani viventi in comunità la probabilità di cadere aumentava dall’8% per i soggetti senza fattori predisponenti fino al 78% per i soggetti con quattro o più fattori di rischio; Tinetti M.E,et al. Risk factors for falls among elderly persons living in the community.NEJM, 1988; 319:1701-7). PREVENZIONE • In Regione Lombardia la caduta si posiziona al terzo posto come causa di risarcimento danni del paziente degente in Ospedale, in RSA O IDR. (Database Regionale Sinistri). • Decreto Regione Lombardia n.7295 del 22/07/2010: linee di Indirizzo e requisiti minimi regionali per l’implementazione di un sistema per la prevenzione e la gestione del rischio caduta VALUTAZONE RISCHIO DI CADUTA Scala Stratify Deve essere applicata da parte del personale infermieristico a: - tutti i pazienti di età superiore ai 75 anni entro 24 ore dall’ingresso in reparto - trasferimento di reparto - dimissione - ad ogni cambiamento delle condizioni cliniche del paziente - ad ogni cambiamento dei fattori di rischio - immediatamente dopo una eventuale caduta (anche nei pazienti fuori target). NB: scarsa sensibilità e specificità SCALA STRATIFY SI NO S1 - Il paziente è stato ricoverato in seguito ad una caduta, oppure è caduto durante la degenza? (esame della documentazione) Ritieni che il paziente: S2 – Sia agitato? (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata ed associato ad agitazione interiore. Es: incapacità a stare seduto fermo, si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.). S3- Abbia un calo della vista tale da compromettere tutte le altre funzioni quotidiane? 1 0 1 0 1 0 S4 - Necessiti di andare in bagno con particolare frequenza? (< 3 ore) 1 0 S5 – Il paziente ha un punteggio di mobilità corrispondente a 3 o a 4 ? (vedi schema di calcolo sottostante) 1 0 TOTALE (somma dei punteggi da S1a S5 ) Il paziente è in grado di: 1) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare No Con aiuto maggiore Con aiuto minore Indipendente Punteggio 0 1 2 3 _____ 0 1 2 3 _____ (include il sedersi sul letto) 2) Camminare sul piano (spingere la sedia a rotelle se non deambula) TOTALE _______ Valore di rischio: ≥ 2 data……/……/……. Operatore……………………… Firma Tinetti Balance and Gait Scale • • Equilibrio (Tinetti Balance Scale ): valuta le caratteristiche della stazione seduta, dei passaggi posturali e della stazione eretta tramite 9 prove (max 16 punti): - equilibrio da seduto; - alzarsi dalla sedia; - tentativo di alzarsi; - equilibrio nella stazione eretta immediata; - equilibrio nella stazione eretta prolungata; - prova di Romberg; - prova di Romberg sensibilizzato; - girarsi di 360 gradi; - sedersi. Andatura (Tinetti Gait Scale ): valuta le caratteristiche del cammino tramite 7 prove (max 12 punti): - inizio della deambulazione; - lunghezza e altezza del passo; - simmetria del passo; - continuità del passo; - deviazione dalla traiettoria; - stabilità del tronco; - modalità del cammino. P.O.M.A. (Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment): x/28 Equilibrio + Andatura = rischio di caduta a terra: > 24 basso, 19-24 medio, <19 alto. Timed “Up & Go” test Tempo impiegato Dipendenza funzionale < 10” Totalmente indipendente nelle ADL e nelle IADL 10”-19” Indipendente nelle ADL 20”-29” Dubbia. Rivalutare con altri test funzionali (esempio scala di Tinetti) ? 30” Probabile dipendenza nelle ADL. A rischio di caduta. Procedura: Utilizzare una sedia con braccioli con seduta di altezza 45-47 cm e 1. braccioli ad altezza 65-67 cm. Il soggetto parte da seduto con le braccia appoggiate ai braccioli della 2. sedia e/o eventuale ausilio (es. bastone, tripode) in una mano. 3. Il soggetto deve alzarsi dalla sedia, camminare per 3 metri in linea retta, girarsi su se stesso e tornare a sedersi sulla sedia. Il soggetto deve eseguire la prova alla sua andatura abituale. Podsiadlo D et al, J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-8 COMPLICANZE Si verificano nel 40-60% dei casi, in particolare: COMPLICANZE MAGGIORI 10-15% dei casi Comprendono: - fratture (6%) - traumi cranici (incluso emorragie intracraniche) - alterazioni articolari (lussazioni, emartri, distorsioni di grado severo) - lacerazioni cutanee importanti che richiedono sutura - lesioni interne che richiedono ospedalizzazione - Sindrome ipocinetica - “fear of falling” Ematoma epidurale, emorragia subaracnoidea, ematoma intraparenchimale Mattiello, J. A. et al. N Engl J Med 2001;344:580 An Intertrochanteric Fracture in a 77-Year-Old Man Zuckerman, J. D. N Engl J Med 1996;334:1519-1525 Location of Hip Fractures Zuckerman, J. D. N Engl J Med 1996;334:1519-1525 Artroprotesi e chiodo gamma PROGNOSI FRATTURE DI FEMORE Ad un anno dall’evento 50% Deambulazione non autonoma 45% Dipendenza funzionale 25% Istituzionalizzazione 20-30% Decesso SINDROME IPOCINETICA Apparato Alterazioni anatomo- Conseguenze funzionali cliniche Cardiovascolare ↓ GC e VO2max, ↑FC a riposo, ipovolemia, stasi venosa arti inf. e pelvi Astenia, ipot. ortost., ↑rischio TVP ed embolia polmonare Respiratorio ↓CV, ↓ riflesso tosse, ↓ clearance muco-cigliare, ristagno secrezioni Tendenza all’ipossia, ↑ rischio BPN Osteoarticolare Fibrosi e retrazioni di tendini, legamenti, capsule articolari, demineralizzazione ossea ↓ escursione articolare, anchilosi, contratture in flessione degli arti, osteoporosi Muscolare Ipotrofia, ↓ forza e velocità contrattile Ipotonia, affaticabilità Tegumentario Ischemia e necrosi dei tessuti molli Ulcere da pressione Gastrointestinale Rallentamento transito intestinale Stipsi, fecalomi, sub-occlusione, pseudo-incontinenza Urinario Incontinenza, ritenzone ur. IVU “FEAR OF FALLING” Auto riduzione dell’attività fisica, dell’autonomia funzionale e delle interazioni sociali. • Ma la riduzione della mobilità per paura di cadere determina alla lunga una compromissione della forza muscolare e del controllo posturale. • CIRCOLO VIZIOSO: aumento del rischio di caduta, istituzionalizzazione e mortalità per decondizionamento fisico ed isolamento sociale. NEI REPARTI OSPEDALIERI E NELLE RSA PREVENIRE LE CADUTE = CONTENZIONE LE COMPLICANZE DELLA CONTENZIONE Le complicanze legate ad un non corretto e/o prolungato utilizzo dei mezzi di contenzione, si dividono in tre categorie (S.H. Miles, P. Irvine, 1992): • Traumi meccanici diretti: – Lesioni cutanee: abrasioni, ecchimosi, ulcere da pressione – Lesioni nervose (stiramento/compressione dei plessi nervosi) – Lesioni ischemiche – fratture – Asfissia da compressione della gabbia toracica – Strangolamento LE COMPLICANZE DELLA CONTENZIONE • Malattie organiche e funzionali: – Ritenzione acuta di urine/Incontinenza – Infezioni (polmonite) – Diminuzione della massa, del tono e della forza muscolare aumentato rischio di caduta a terra – TVP – Tromboembolia polmonare – Deterioramento cognitivo – Morte improvvisa LE COMPLICANZE DELLA CONTENZIONE • Sindromi della sfera psicosociale – Paura e sconforto – Depressione – Umiliazione – Stress • Aumento della durata della degenza* Xue Bai et al. Physical restraint Physical restraint use and older patients’ length of hospital stay. Health Psychology & Behavioural Medicine. 2014; 2:160–170. LA CONTENZONE EVITA LE CADUTE? Secondo i principali articoli presenti in letteratura sull’argomento: NO • Tinetti ME et al. Mechanical Restraint Use and Fall-related Injuries among Residents of Skilled Nursing Facilities. Ann Intern Med. 1992;116(5):369-374. – Conclusions: Mechanical restraints were associated with continued, and perhaps increased, occurrence of serious fall-related injuries after controlling for other injury risk factors • Capezuti E, et al . The relationship between physical restraint removal and falls and injuries among nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53: M47-52. – Conclusions: physical restraint removal does not lead to increases in falls or subsequent fall-related injury in older nursing home residents. • Shorr RI et al. Restraint use, restraint orders, and the risk of falls in hospitalized patients. J Am Geriatr Soc. 2002; 50:526-9. – Conclusions: we could find no evidence that restraints protect hospitalize patients from falling. • Tan KM et al. Falls in an acute hospital and their relationship to restraint use. Ir J Med Sci. 2005; 174:28-31. – Conclusions: Restraint use is associated with increased severity of injury in hospital patients who fall. • Luo H et al. Physical restraint use and falls in nursing homes: a comparison between residents with and without dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2011; 26: 44-50. – Conclusions: the use of a trunk restraint is associated with a higher risk for falls and fractures among residents with either AD or dementia. Ricovero in Ospedale • Farmaci inappropriati Cofusione, agitazione, insonnia Sedazione con psicofarmaci (Talofen, diazepam ecc) . Farmaci inappropiati Aumentato rischio di caduta a terra Contenzione Infezioni, sarcopenia caduta Disabilità/morte RICOVERO • Farmaci inappropriati Rischio caduta • contenzione complicanze • disautonomia • morte CONCLUSIONI • L’aumento del rischio di caduta nel soggetto anziano deriva dalla ridotta funzionalità del sistema integrato dell’equilibrio • I farmaci giocano un ruolo determinante nell’interferire con il sistema dell’equilibrio a qualunque livello • Per evitare l’aumento di rischio di caduta a terra si ricorre troppo spesso alla contenzione innescando un circolo vizioso mortale. GRAZIE Dott. Paolo Rossi [email protected]
