LE CADUTE
NELL’ANZIANO
SIMI WINTER SCHOOL 2016
19 Dicembre 2016
EPIDEMIOLOGIA
• circa il 30% dei soggetti viventi in comunità con età maggiore
uguale a 65 anni cade ogni anno.
• la frequenza dell’evento aumenta in modo età-correlato
raggiungendo percentuali del 40-50% degli anziani
ultraottantenni.
• Nel 10 – 15% dei casi si verificano complicanze maggiori
• Il 95% delle fratture di femore negli anziani è causato da una
caduta.
• In circa la metà dei casi le cadute sono ricorrenti (più di una
all’anno).
• 8 su 1000 giornate di degenza dei pazienti in ricoverati
Ospedale sono dovuti a caduta
Dati OMS 2007
Age-specific and sex-specific incidence of radiographic
vertebral, hip, and distal forearm fractures
Sambrook P & Cooper C, Lancet 2006; 367: 2010-18
EPIDEMIOLOGIA
La percentuale della popolazione anziana (65 anni e più) in Italia
Vita media
(anni)
U 79,1
D 84,3
U 63,7
D 67,2
40
34,3%
Percentuale
30
25,8%
20
18,7%
10
20,3%
8,2%
6,1%
0
1901
ISTAT, 2010
1951
2011
2001
Anni
2025
2050
PREVALENZA ANZIANI
21%
Territorio
33%
PS
80%
Reparto
P.D. Rossi, C. Vergani et al. Journal of the American Geriatrics Society, 2010; 58(10): 2030-2.
Distribuzione in percentuale ricoverati vs
dimessi per fasce d'età
86,9%
65,5%
55,1%
44,9%
53,2%
46,8%
dimesso
ricoverato
34,5%
13,1%
< 65 aa
65-74 aa
75-84 aa
≥ 85 aa
P.D. Rossi, C. Vergani et al. Journal of the American Geriatrics Society, 2010; 58(10): 2030-2.
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI INTRINSECI (individuare i soggetti a rischio)
• Precedenti cadute
• Età > 75 aa
• Deficit della vista
• Pregresso ictus, Neuropatie, M. di Parkinson,
• Deficit cognitivo
• Artrite, artrosi
• Ipotensione ortostatica, aritmie
• Patologie acute (in particolare infezioni)
• Instabilità della marcia, problemi di equilibrio
• Incontinenza
• Debolezza muscolare focalizzata o generalizzata (sarcopenia)
• Diabete di II tipo (rischio ipoglicemia)
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI ESTRINSECI (prevenzione)
• Assunzione di farmaci (politerapia),
• Utilizzo di mezzi di contenzione,
• Ausili per la movimentazione,
• Calzature inappropriate
• Fattori ambientali quali ad esempio scarsa illuminazione o superfici
irregolari e sdrucciolevoli (tappeti), arredi inappropriati (tavolini), ecc.
SISTEMA INTEGRATO
DELL’EQUILIBRIO
•
•
•
Afferenze sensoriali
•
•
•
Visive
Vestibolari
Propriocettive
•
Integrazione delle informazioni
ricevute a livello periferico
•
Risposte volontarie ed
involontarie, compensatorie ed
anticipatorie
Risposte motorie complesse,
adeguate ai fattori perturbanti
l’equilibrio e all’ambiente
circostante
Sistema nervoso centrale
Risposta effettrice
•
SISTEMA INTEGRATO
DELL’EQUILIBRIO
• L’aumento del rischio di caduta nel soggetto anziano deriva dalla
ridotta capacità del sistema dell’equilibrio di bilanciare l’azione di
fattori destabilizzanti, anche di modesta entità, normalmente
facilmente compensati da soggetti giovani.
Ciò dipende da:
- modificazioni età-correlate anatomo-funzionali in tutte le componenti
del sistema dell’equilibrio; patologie (fattori intrinseci)
- farmaci, ambiente (fattori estrinseci).
MODIFICAZIONI ETA’
CORRELATE
•
Afferenze sensoriali
•
•
•
Sistema visivo
Labirinto vestibolare
Sensibilità propriocettiva
•
Sistema nervoso centrale
•
•
•
Neuroni
Metabolismo cerebrale
neurotrasmettitori
•
Risposta effettrice
•
•
•
Riflessi osteotendinei
Velocità conduzione dei nervi
Apparato locomotore
SISTEMA INTEGRATO
DELL’EQUILIBRIO
Afferenze sensoriali
A livello del sistema visivo con l’aumentare dell’età diminuiscono
• l’acuità visiva;
• le dimensioni del campo visivo;
• la capacità di accomodazione;
• l’adattabilità al buio e la resistenza all’abbagliamento;
• la sensibilità al contrasto cromatico;
• la percezione della profondità (stereopsi) e della distanza.
SISTEMA INTEGRATO
DELL’EQUILIBRIO
Afferenze sensoriali
• A livello del labirinto vestibolare con l’invecchiamento si verifica un
processo degenerativo sia a carico delle cellule sensoriali (recettori
vestibolari) che delle cellule del ganglio dello Scarpa; nelle cellule
sono presenti accumuli della lipoproteina lipofuscina.
Le fibre mieliniche delle cristae e delle cellule ganglionari di Scarpa
diminuiscono del 40-50%.
• E ’ stata dimostrata anche una diminuzione della sensibilità
propriocettiva.
SISTEMA INTEGRATO
DELL’EQUILIBRIO
Sistema Nervoso Centrale
• Diminuzione dei neuroni cerebrali (atrofia senile) e ridotto sviluppo
dell’albero dendritico;
• Ridotta perfusione cerebrale (in media del 20%) soprattutto a livello
della sostanza grigia;
• Alterazioni a carico del metabolismo cerebrale (diminuzione di
enzimi della glicolisi, declino del consumo di ossigeno nei
mitocondri, accumulo e conseguente aumento del danno ossidativo
da radicali liberi);
• Modificazioni a livello dei neurotrasmettitori (riduzione corticale di
acetilcolina, dopamina, serotonina e noradrenalina).
SISTEMA INTEGRATO
DELL’EQUILIBRIO
Sistema Nervoso Periferico
I riflessi osteotendinei risultano in genere attenuati, probabilmente per
una minore efficienza dell’arco tendineo.
• La velocità di conduzione dei nervi rallenta di circa 1 m/sec per anno
dopo i 40 anni.
• Si allungano perciò i tempi di reazione, peggiorano la coordinazione
dei movimenti fini e l’agilità motoria.
SISTEMA INTEGRATO
DELL’EQUILIBRIO
Apparato Locomotore: SARCOPENIA
•
•
•
•
La massa magra si riduce, dai 25 ai
70 anni, dal 25% della composizione
corporea al 17%.
Il numero e la dimensione delle fibre
muscolari diminuiscono
progressivamente (sarcopenia).
Questo processo sembra avvenire in
maggior misura a carico delle fibre
muscolari di tipo II (ad alta velocità di
contrazione che prendono parte alle
contrazioni muscolari rapide e di
potenza) rispetto alle fibre di tipo I (a
contrazione più lenta).
Il numero di fibre diminuisce in modo
più marcato nei muscoli che sono
utilizzati in modo intermittente (es.
muscolatura degli arti inferiori e
prossimale) rispetto a quelli attivati
continuamente (es. diaframma).
SISTEMA INTEGRATO
DELL’EQUILIBRIO
Apparato Locomotore: SARCOPENIA
RMN di una sezione di coscia di una donna di 25 anni (Sn) e di una
donna di 65 aa (Ds). Il grasso appare di colore bianco.
Le due sezioni hanno la stessa dimensione ma la donna anziana
presenta una sostanziale perdita di tessuto muscolare a favore di un
maggiore quatità di grasso sia intorno che all’interno del muscolo.
SISTEMA INTEGRATO
DELL’EQUILIBRIO
Apparato Locomotore: SARCOPENIA
Nella patogenesi della sarcopenia vi sono sia cause miogene sia
neurogene:
- riduzione dell’attività fisica;
- alimentazione scorretta
- riduzione del tasso di sintesi proteica nei muscoli scheletrici;
- perdita di unità motorie per modificazioni a carico del sistema
nervoso.
Dopo i 75 anni un terzo degli uomini e due terzi delle donne è
incapace di sollevare un peso superiore a 5 Kg.
PATOLOGIE
•
Afferenze sensoriali
•
cataratta, glaucoma,
degenerazione maculare,
trombosi retinica, labirintite acuta,
malattia di Meniere, vertigine
posturale parossistica benigna,
artrosi
•
Sistema nervoso centrale
•
vasculopatie cerebrali, demenze,
sindromi extrapiramidali,
idrocefalo normoteso, aritmie,
valvulopatie (aorta), embolia
polmonare, ipotensione ortostatica
e/o postprandiale.
•
Risposta effettrice
•
artropatie, osteoporosi, esiti ictus
cerebrale, neuropatie
Idrocefalo normoteso
Newman, J.P. et al. N Engl J Med 2004;351:e13
Bradiaritmie
Bradiaritmie
FARMACI
• Vi è una stretta correlazione delle cadute con l’utilizzo di farmaci, in
particolare:
•Farmaci psicotropi
- benzodiazepine, soprattutto a medio-lunga emivita (OR = 28)
- antidepressivi triciclici
- neurolettici
- inibitori del reuptake della serotonina
- anticonvulsivanti
•Farmaci cardiologici
- antiaritmici
- digossina
- diuretici
FARMACI
•
Afferenze sensoriali
•
Sistema nervoso centrale
•
Risposta effettrice
•
•
antidepressivi triciclici
digossina
•
•
•
•
•
benzodiazepine
antidepressivi triciclici
neurolettici
anticonvulsivanti
antiaritmici, digossina, diuretici
•
•
•
benzodiazepine
neurolettici
miorilassanti
FATTORI CORRELATI ALLE
CADUTE A TERRA
Una caduta a terra in genere non dipende da una singola causa
ma piuttosto è il risultato dell’interazione di numerosi fattori
predisponenti:
• fattori intrinseci: alterazioni età-dipendenti del sistema integrato
dell’equilibrio, polipatologia;
• fattori estrinseci: farmacoterapia; pericoli ambientali.
• E’ stata dimostrata la presenza di un sinergismo tra i fattori di
rischio: in uno studio condotto su anziani viventi in comunità la
probabilità di cadere aumentava dall’8% per i soggetti senza fattori
predisponenti fino al 78% per i soggetti con quattro o più fattori di
rischio;
Tinetti M.E,et al. Risk factors for falls among elderly persons living in the community.NEJM, 1988;
319:1701-7).
PREVENZIONE
• In Regione Lombardia la caduta si posiziona al terzo posto come
causa di risarcimento danni del paziente degente in Ospedale, in
RSA O IDR. (Database Regionale Sinistri).
• Decreto Regione Lombardia n.7295 del 22/07/2010: linee di
Indirizzo e requisiti minimi regionali per l’implementazione di un
sistema per la prevenzione e la gestione del rischio caduta
VALUTAZONE RISCHIO DI
CADUTA
Scala Stratify
Deve essere applicata da parte del personale infermieristico a:
- tutti i pazienti di età superiore ai 75 anni entro 24 ore dall’ingresso in
reparto
- trasferimento di reparto
- dimissione
- ad ogni cambiamento delle condizioni cliniche del paziente
- ad ogni cambiamento dei fattori di rischio
- immediatamente dopo una eventuale caduta (anche nei pazienti
fuori target).
NB: scarsa sensibilità e specificità
SCALA STRATIFY
SI
NO
S1 - Il paziente è stato ricoverato in seguito ad una caduta, oppure è caduto durante la
degenza? (esame della documentazione)
Ritieni che il paziente:
S2 – Sia agitato? (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata ed
associato ad agitazione interiore. Es: incapacità a stare seduto fermo, si muove con
irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.).
S3- Abbia un calo della vista tale da compromettere tutte le altre funzioni quotidiane?
1
0
1
0
1
0
S4 - Necessiti di andare in bagno con particolare frequenza? (< 3 ore)
1
0
S5 – Il paziente ha un punteggio di mobilità corrispondente a 3 o a 4 ? (vedi schema di
calcolo sottostante)
1
0
TOTALE (somma dei punteggi da S1a S5 )
Il paziente è in grado di:
1) Spostarsi dalla sedia al letto e
ritornare
No
Con aiuto
maggiore
Con aiuto
minore
Indipendente Punteggio
0
1
2
3
_____
0
1
2
3
_____
(include il sedersi sul letto)
2) Camminare sul piano
(spingere la sedia a rotelle se non
deambula)
TOTALE _______
Valore di rischio: ≥ 2
data……/……/…….
Operatore………………………
Firma
Tinetti Balance and Gait Scale
•
•
Equilibrio (Tinetti Balance Scale ): valuta le caratteristiche della stazione seduta,
dei passaggi posturali e della stazione eretta tramite 9 prove (max 16 punti):
- equilibrio da seduto;
- alzarsi dalla sedia;
- tentativo di alzarsi;
- equilibrio nella stazione eretta immediata;
- equilibrio nella stazione eretta prolungata;
- prova di Romberg;
- prova di Romberg sensibilizzato;
- girarsi di 360 gradi;
- sedersi.
Andatura (Tinetti Gait Scale ): valuta le caratteristiche del cammino tramite 7
prove (max 12 punti):
- inizio della deambulazione;
- lunghezza e altezza del passo;
- simmetria del passo;
- continuità del passo;
- deviazione dalla traiettoria;
- stabilità del tronco;
- modalità del cammino.
P.O.M.A. (Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment): x/28
Equilibrio + Andatura = rischio di caduta a terra: > 24 basso, 19-24 medio, <19 alto.
Timed “Up & Go” test
Tempo impiegato
Dipendenza funzionale
< 10”
Totalmente indipendente nelle ADL e nelle IADL
10”-19”
Indipendente nelle ADL
20”-29”
Dubbia. Rivalutare con altri test funzionali
(esempio scala di Tinetti)
? 30”
Probabile dipendenza nelle ADL.
A rischio di caduta.
Procedura:
Utilizzare una sedia con braccioli con seduta di altezza 45-47 cm e
1.
braccioli
ad altezza 65-67 cm.
Il soggetto parte da seduto con le braccia appoggiate ai braccioli della
2.
sedia
e/o eventuale ausilio (es. bastone, tripode) in una mano.
3.
Il soggetto deve alzarsi dalla sedia, camminare per 3 metri in linea retta,
girarsi su se stesso e tornare a sedersi sulla sedia. Il soggetto deve
eseguire
la prova alla sua andatura abituale.
Podsiadlo D et al, J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-8
COMPLICANZE
Si verificano nel 40-60% dei casi, in particolare:
COMPLICANZE MAGGIORI
10-15% dei casi
Comprendono:
- fratture (6%)
- traumi cranici (incluso emorragie intracraniche)
- alterazioni articolari (lussazioni, emartri, distorsioni di grado
severo)
- lacerazioni cutanee importanti che richiedono sutura
- lesioni interne che richiedono ospedalizzazione
- Sindrome ipocinetica
- “fear of falling”
Ematoma epidurale, emorragia subaracnoidea, ematoma intraparenchimale
Mattiello, J. A. et al. N Engl J Med 2001;344:580
An Intertrochanteric Fracture in a 77-Year-Old Man
Zuckerman, J. D. N Engl J Med 1996;334:1519-1525
Location of Hip Fractures
Zuckerman, J. D. N Engl J Med 1996;334:1519-1525
Artroprotesi e chiodo gamma
PROGNOSI FRATTURE DI
FEMORE
Ad un anno dall’evento
50%
Deambulazione non autonoma
45%
Dipendenza funzionale
25%
Istituzionalizzazione
20-30%
Decesso
SINDROME IPOCINETICA
Apparato
Alterazioni anatomo- Conseguenze
funzionali
cliniche
Cardiovascolare
↓ GC e VO2max, ↑FC a riposo,
ipovolemia, stasi venosa arti inf.
e pelvi
Astenia, ipot. ortost., ↑rischio
TVP ed embolia polmonare
Respiratorio
↓CV, ↓ riflesso tosse,
↓ clearance muco-cigliare,
ristagno secrezioni
Tendenza all’ipossia,
↑ rischio BPN
Osteoarticolare
Fibrosi e retrazioni di tendini,
legamenti, capsule articolari,
demineralizzazione ossea
↓ escursione articolare,
anchilosi, contratture in
flessione degli arti, osteoporosi
Muscolare
Ipotrofia, ↓ forza e velocità
contrattile
Ipotonia, affaticabilità
Tegumentario
Ischemia e necrosi dei tessuti
molli
Ulcere da pressione
Gastrointestinale
Rallentamento transito
intestinale
Stipsi, fecalomi, sub-occlusione,
pseudo-incontinenza
Urinario
Incontinenza, ritenzone ur.
IVU
“FEAR OF FALLING”
Auto riduzione dell’attività fisica, dell’autonomia funzionale e delle
interazioni sociali.
•
Ma la riduzione della mobilità per paura di cadere determina alla
lunga una compromissione della forza muscolare e del controllo
posturale.
• CIRCOLO VIZIOSO: aumento del rischio di caduta,
istituzionalizzazione e mortalità per decondizionamento fisico ed
isolamento sociale.
NEI REPARTI OSPEDALIERI E
NELLE RSA PREVENIRE LE
CADUTE
=
CONTENZIONE
LE COMPLICANZE DELLA
CONTENZIONE
Le complicanze legate ad un non corretto e/o prolungato
utilizzo dei mezzi di contenzione, si dividono in tre
categorie (S.H. Miles, P. Irvine, 1992):
• Traumi meccanici diretti:
– Lesioni cutanee: abrasioni, ecchimosi, ulcere da
pressione
– Lesioni nervose (stiramento/compressione dei plessi
nervosi)
– Lesioni ischemiche
– fratture
– Asfissia da compressione della gabbia toracica
– Strangolamento
LE COMPLICANZE DELLA
CONTENZIONE
•
Malattie organiche e funzionali:
– Ritenzione acuta di urine/Incontinenza
– Infezioni (polmonite)
– Diminuzione della massa, del tono e della forza muscolare
aumentato rischio di caduta a terra
– TVP – Tromboembolia polmonare
– Deterioramento cognitivo
– Morte improvvisa
LE COMPLICANZE DELLA
CONTENZIONE
•
Sindromi della sfera psicosociale
– Paura e sconforto
– Depressione
– Umiliazione
– Stress
•
Aumento della durata della degenza*
Xue Bai et al. Physical restraint Physical restraint use and older patients’ length of
hospital stay. Health Psychology & Behavioural Medicine. 2014; 2:160–170.
LA CONTENZONE EVITA LE
CADUTE?
Secondo i principali articoli presenti in letteratura sull’argomento: NO
•
Tinetti ME et al. Mechanical Restraint Use and Fall-related Injuries among Residents of Skilled Nursing Facilities.
Ann Intern Med. 1992;116(5):369-374.
– Conclusions: Mechanical restraints were associated with continued, and perhaps increased,
occurrence of serious fall-related injuries after controlling for other injury risk factors
•
Capezuti E, et al . The relationship between physical restraint removal and falls and injuries among nursing home
residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53: M47-52.
– Conclusions: physical restraint removal does not lead to increases in falls or subsequent fall-related
injury in older nursing home residents.
•
Shorr RI et al. Restraint use, restraint orders, and the risk of falls in hospitalized patients. J Am Geriatr Soc. 2002;
50:526-9.
– Conclusions: we could find no evidence that restraints protect hospitalize patients from falling.
•
Tan KM et al. Falls in an acute hospital and their relationship to restraint use. Ir J Med Sci. 2005; 174:28-31.
– Conclusions: Restraint use is associated with increased severity of injury in hospital patients who
fall.
•
Luo H et al. Physical restraint use and falls in nursing homes: a comparison between residents with and without
dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2011; 26: 44-50.
– Conclusions: the use of a trunk restraint is associated with a higher risk for falls and fractures among
residents with either AD or dementia.
Ricovero in
Ospedale
• Farmaci
inappropriati
Cofusione,
agitazione,
insonnia
Sedazione con
psicofarmaci
(Talofen,
diazepam ecc)
. Farmaci
inappropiati
Aumentato
rischio di
caduta a terra
Contenzione
Infezioni,
sarcopenia
caduta
Disabilità/morte
RICOVERO
• Farmaci
inappropriati
Rischio
caduta
• contenzione
complicanze
• disautonomia
• morte
CONCLUSIONI
• L’aumento del rischio di caduta nel soggetto
anziano deriva dalla ridotta funzionalità del
sistema integrato dell’equilibrio
• I farmaci giocano un ruolo determinante
nell’interferire con il sistema dell’equilibrio a
qualunque livello
• Per evitare l’aumento di rischio di caduta a terra
si ricorre troppo spesso alla contenzione
innescando un circolo vizioso mortale.
GRAZIE
Dott. Paolo Rossi
[email protected]
