PROGETTO “VALUTAZIONE
E PREVENZIONE CADUTE
ACCIDENTALI IN
AMBIENTE OSPEDALIERO”
A cura di Dott.ssa Donatella Rizzini
AUSL 1 Massa e Carrara
Obiettivo del progetto
• Obiettivo dello studio è analizzare i dati
dell’Azienda USL 1 di Massa e Carrara al
fine di costruire una linea guida per la
valutazione del rischio e la prevenzione
delle cadute accidentali che si verificano in
ambiente ospedaliero.
Fasi del progetto
1. Analisi degli
accadimenti
verificatisi in
azienda
• Inserimento dei dati su
data-base (EPI-INFO) a
cura del Referente
aziendale GRC.
• Analisi dei dati:
Referente Aziendale,
Direttore Sanitario P.O.
Apuane, Coordinatore
Servizio Infermieristico.
Fasi del progetto
2. Analisi letteratura
scientifica. Proposta
di una linea guida
per la valutazione e
prevenzione del
Rischio
Gruppo di studio costituito da:
•
Referente aziendale GRC
•
Responsabile Dipartimento
Salute Mentale
•
Dirigente Medico U.O.
Fisiatria
•
Dirigente Psicologo U.O.
Educazione Sanitaria
•
Dirigente Medico Direzione
Medica P.O. Apuane
•
Dirigente Medico U.O.
Medicina Interna
•
I.F. con funzioni di
coordinamento
accreditamento qualità
•
C.S. U.O. Geriatria
•
C.S. U. O. Medicina Interna
Fasi del progetto
3. Sperimentazione linea
guida
• Reparti a rischio dove
si sono verificati gli
eventi con maggior
frequenza
4. Valutazione efficacia
della sperimentazione
e ridefinizioni sulla
base dei feedback
• Gruppo di studio
Fasi del progetto
5. Messa a punto del
sistema
• Gruppo di studio per
le cadute accidentali
6. Estensione a tutti i
reparti del modello
e monitoraggio del
fenomeno
• Referente aziendale
Direzioni Mediche di
PP.OO. e
Coordinamento
Infermieristico
Materiali e metodi
• Sono state utilizzate le schede di
segnalazione delle cadute giunte alla
U.O. Affari Legali e che non hanno
costituito sinistri
N.B. La segnalazione delle cadute
accidentali non avviene in modo uniforme
in tutti i reparti. Infatti alcuni reparti le
segnalano nella cartella clinica, altri le
segnalano anche alla Direzione Medica di
Presidio. Non esiste attualmente un sistema
di segnalazione codificato.
Maschera di Epi-Info
Risultati
• I dati ottenuti per distribuzione per età e sesso,
orario e modalità di caduta, reparti a rischio, non
si discostano sostanzialmente dai dati presentati da
studi nazionali. (Progetto di sorveglianza delle
cadute dei pazienti 2002 – A.O. Bologna –
Policlinico S. Orsola-Malpighi; Programma
aziendale di prevenzione delle cadute e dei loro
esiti nei pazienti ricoverati – ASO S. Giovanni
Battista Torino; etc.)
Proposta “Scheda di segnalazione
della caduta del paziente”
Dati anagrafici
• Cognome:…………………………………
Nome:……..………………….……………
• Data di nascita:……/……/…….(età ..……)
• Sesso: M F
• Data di ricovero: ……/……/…….……
Scheda di segnalazione della caduta del paziente
Sezione a compilazione infermieristica
•
•
•
•
•
•
•
•
Data dell'evento: ……/……/……. Ora: ………
Chi era presente: □ solo □ altri pazienti □ familiari □ personale sanitario
Altro…………………………………………........
Modalità caduta: □ caduto dalla posizione eretta □ caduto da seduto
□ caduto dal letto
Altro ……………………………………...……
Motivo: □ perdita di forza □ perdita di equilibrio □ perdita di coscienza
□ inciampato □ scivolato con pavimento asciutto
□ scivolato con pavimento bagnato □ ignoto
Altro …………………………………………..
Luogo: □ stanza □ corridoio □ bagno □ scale
Altro….....................…………………...……..
Che cosa stava facendo il paziente quando è caduto?………………………
Tipo calzatura: □ aperta □ chiusa
Firma dell'infermiere …………………………………….
Scheda di segnalazione della caduta del paziente
Sezione a compilazione medica
•
•
•
•
Lesione: tipo………………………………..sede………...……………………
P.A. in clinostatismo …………………. e ortostatismo ………………………… (se
possibile)
Accertamenti diagnostici richiesti: □ TAC …………… □ RX …………….…
Altro………………………………………………
Nessuna lesione apparente □
Terapia in atto: □ sedativi del SNC □ lassativi □ diuretici □ ipotensivi
Firma del medico ………………………………
Una copia deve essere inviata alla Direzione Medica Ospedaliera, una copia
deve essere posta nella cartella clinica del paziente ed una copia deve essere
inviata al Referente Aziendale GRC.
