Caso clinico 1 - ASL 2 Savonese
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Caso clinico 1 Pz proveniente dalla rianimazione, 53 anni Obeso, iperteso Coma post anossico post infarto miocardico occorso 1 mese prima Tracheotomizzato con tecnica percutanea Problemi da affrontare Proseguire la cura della malattia di base gestire la trachestomia nutrirlo affrontare le infezioni La riabilitazione Perché è stato tracheotomizzato? 1. 2. 3. Per poterlo ventilare? Per ridurre lo spazio morto delle vie respiratorie? Per migliorare il conforto del paziente e favorire le cure infermieristiche? 3, per poterlo gestire meglio la ventilazione poteva essere garantita anche dall’intubazione endotracheale e lo spazio morto non è un problema tranne che nei pzienti con grave BPCO La tracheostomia ha significato per la sopravvivenza? 1. 2. 3. Migliora la sopravvivenza La sopravvivenza è invariata, riduce solo il tempo di ospedalizzazione Peggiora la sopravvivenza per il maggior rischio di infezioni 1, migliora la sopravvivenza in ospedale rispetto ai pz non tracheostomizzati, come osservato in diversi studi [1,2] [1] Kollef, MH, Ahrens, TS, Shannon, W. Clinical predictors and outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27:1714. [2] Freeman, BD, Borecki, IB, Coopersmith, CM, Buchman, TG. Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33:2513. Ostruzione del tubo, quali cause? 1. 2. 3. Può essere ostruito per compressione della parte posteriore della trachea Da secrezioni bronchiali Da entrambi 3, da entrambi. Infatti l’edema della parete posteriore membranosa della trachea può comprimere ed ostruire almeno parzialmente il tubo Caso clinico 2 Uomo di 71 anni operato di tracheostomia per carcinoma laringeo Il carcinoma non è asportabile Si è creata una fistolizzazione tra il faringe e la trachea che impedisce l’alimentazione per via orale Con l’applicazione di PEG le condizioni di nutrizione sono diventate discrete Il paziente è oggi in buone condizioni fisiche generali ed intellettive. Elementi da considerare I problemi psicologici sono predominanti Con l’aiuto della logopedista si avvia un programma di educazione alla fonazione alternativa Si pone il problema del dopo ospedale, come organizzare l’assistenza successiva: A domicilio? In struttura? Il pz non ha famigliari stretti ma ha una buona rete di amicizie Si decide di inviare il pz a casa dopo una fase di apprendimento delle procedure di gestione della propria stomia Caso clinico 3 Paziente anziano (71 anni) con coma post anossico da arresto cardiaco Tracheostomizzato, in respiro spontaneo Nessuna ripresa dello stato di coscienza da mesi Nutrito con sondino nasogastrico Infezioni ricorrenti bronchiali e delle vie urinarie Non parenti prossimi, difficoltà ad individuare un percorso fuori ospedale CURA DEL PAZIENTE CON TRACHEOSTOMIA Parodi, ottobre 2006 Le vie respiratorie TRACHEOTOMIA TAGLIO VERTICALE DELLA PARETE ANTERIORE DELLA TRACHEA A LIVELLO DEL 3°, 4° ANELLO CARTILAGINEO TRACHEOSTOMIA Apertura chirurgica nella parete anteriore della trachea subito sotto al laringe. Fornisce una via respiratoria alternativa, bypassando i tratti superiori. TIPI DI TRACHEOSTOMIA Temporanea Permanente In Emergenza Chirurgica Percutanea Minitracheostomia Cricotiroidotomia TUBI DA TRACHOSTOMIA Un tubo da tracheostomia è: Inserito attraverso la tracheostomia per mantenere aperte le vie aeree Tenuto a posto da un nastro fissato intorno al collo INDICAZIONI Per assicurare e mantenere le vie aeree pervie Per permettere la rimozione delle secrezioni tracheobronchiali Per permettere la ventilazione a pressione positiva a lungo termine Per migliorare il conforto del paziente Per ridurre la fatica respiratoria ed aumentare il volume di aria che entra nei polmoni TUBI per TRACHEOSTOMIA Scuffiata TUBI per TRACHEOSTOMIA Cuffiata TUBI per Tracheostomia Fenestrata POSIZIONE ANATOMICA CORRETTA DELLA CANNULA TRACHEOSTOMIA PERCUTANEA KIT di INSERZIONE (RHINO) KIT per TRACHEOSTOMIA PERCUTANEA Componenti della Cannula per Tracheostomia Diametri da 2.5mm a 11 mm Complicazioni peri-operative della Tracheostomia emorragia enfisema pneumotorace Embolo d’aria Danno alla cartilagine cricoide Danno ai nervi COMPLICAZIONI ASSOCIATE CON IL POSIZIONAMENTO DEL TUBO STENOSI TRACHEALE, ULCERAZIONE, FIBROSI, TRACHEOMALACIA PERDITA DEI NORMALI MECCANISMI DI UMIDIFICAZIONE E RISCALDAMENTO DELL’ARIA PERDITA DELLA FISIOLOGICA PRESSIONE DI FINE ESPIRAZIONE AUMENTO DEL RISCHIO DI POLMONITE NOSOCOMIALE CURA DEL PAZIENTE Avere una tracheostomia può essere molto traumatico e molti pazienti trovano difficoltà ad adattarsi. I pazienti con una nuova tracheostomia necessitano di molto supporto, rassicurazioni ed educazione CURA DEL PAZIENTE CON TRACHEOSTOMIA Prima di tutto la sicurezza Cura dello stoma La comunicazione Gli aspetti psicologici La nutrizione Il controllo delle infezioni La sicurezza: QUANDO SI ACCUDISCE UN PZ CON LA TRACHEOSTOMIA BISOGNA ESSERE SICURI CHE: CI SIA UN KIT DI RICAMBIO A DISPOSIZIONE, 1 CANNULA DELLA STESSA DIMENSIONE E UNA DI UNA MISURA MINORE UN KIT PER DILATAZIONE TRACHEALE IMMEDIATAMENTE VICINO ASPIRATORE DISPONIBILE CATETERI DA ASPIRAZIONE DI DIVERSA MISURA OSSIGENO DISPONIBILE MATERIALE PER L’EMERGENZA DISPONIBILE CURA DELLO STOMA, CONTROLLO DELLE INFEZIONI LO STOMA DEVE ESSERE TRATTATO CON CURA DEVE ESSERE PULITO ED ISPEZIONATO PERIODICAMENTE (2-3 VOLTE AL GIORNO) NELLE FASI PRECOCI DOPO L’INTERVENTO DEVE ESSERE PULITO USANDO LE TECNICHE DELL’ASEPSI PER FAVORIRE LA GUARIGIONE QUANDO IL TUBO è RIMOSSO LO STOMA CHIUDE SPONTANEAMENTE IN ALCUNI GIORNI Aspetti psicologici, la comunicazione Il paziente e la famiglia richiedono rassicurazioni e supporto Devono essere ricercati metodi alternativi di comunicazione Procura stimoli nella forma di televisione, radio, giornali, ecc. NUTRIZIONE ALCUNE SITUAZIONI PERMETTONO AL PAZIENTE DI MANGIARE E BERE ALTRE NON LO PERMETTONO!! VIE USUALI PER NUTRIRE SONO QUELLA ORALE, COMPRESA LA NASOGASTRICA, CON GASTRECTOMIA PERCUTANEA (PEG) O PARENTERALE. Sommario I pazienti con tracheostomia si ritrovano ormai in molti ambienti di cura, dal reparto di terapia intensiva al domicilio La cura dei pazienti con tracheostomia può essere difficile, spesso frustrante ma a volte può premiare l’operatore ed il paziente.
