Caso clinico 1
Pz proveniente dalla rianimazione, 53 anni
Obeso, iperteso
Coma post anossico post infarto
miocardico occorso 1 mese prima
Tracheotomizzato con tecnica percutanea
Problemi da affrontare
Proseguire la cura della malattia di base
gestire la trachestomia
nutrirlo
affrontare le infezioni
La riabilitazione
Perché è stato tracheotomizzato?
1.
2.
3.
Per poterlo ventilare?
Per ridurre lo spazio morto delle vie
respiratorie?
Per migliorare il conforto del paziente e
favorire le cure infermieristiche?
3, per poterlo gestire meglio
la ventilazione poteva essere garantita
anche dall’intubazione endotracheale e lo
spazio morto non è un problema tranne
che nei pzienti con grave BPCO
La tracheostomia ha significato per
la sopravvivenza?
1.
2.
3.
Migliora la sopravvivenza
La sopravvivenza è invariata, riduce solo
il tempo di ospedalizzazione
Peggiora la sopravvivenza per il maggior
rischio di infezioni
1, migliora la sopravvivenza in ospedale
rispetto ai pz non tracheostomizzati, come
osservato in diversi studi [1,2]
[1] Kollef, MH, Ahrens, TS, Shannon, W. Clinical predictors and outcomes for
patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Crit Care Med 1999;
27:1714.
[2] Freeman, BD, Borecki, IB, Coopersmith, CM, Buchman, TG. Relationship between
tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically ill patients.
Crit Care Med 2005; 33:2513.
Ostruzione del tubo, quali cause?
1.
2.
3.
Può essere ostruito per compressione
della parte posteriore della trachea
Da secrezioni bronchiali
Da entrambi
3, da entrambi. Infatti l’edema della
parete posteriore membranosa della
trachea può comprimere ed ostruire
almeno parzialmente il tubo
Caso clinico 2
Uomo di 71 anni operato di tracheostomia per
carcinoma laringeo
Il carcinoma non è asportabile
Si è creata una fistolizzazione tra il faringe e la
trachea che impedisce l’alimentazione per via
orale
Con l’applicazione di PEG le condizioni di
nutrizione sono diventate discrete
Il paziente è oggi in buone condizioni fisiche
generali ed intellettive.
Elementi da considerare
I problemi psicologici sono predominanti
Con l’aiuto della logopedista si avvia un
programma di educazione alla fonazione
alternativa
Si pone il problema del dopo ospedale,
come organizzare l’assistenza successiva:
A domicilio?
In struttura?
Il pz non ha famigliari stretti ma ha una
buona rete di amicizie
Si decide di inviare il pz a casa dopo una
fase di apprendimento delle procedure di
gestione della propria stomia
Caso clinico 3
Paziente anziano (71 anni) con coma post
anossico da arresto cardiaco
Tracheostomizzato, in respiro spontaneo
Nessuna ripresa dello stato di coscienza da mesi
Nutrito con sondino nasogastrico
Infezioni ricorrenti bronchiali e delle vie urinarie
Non parenti prossimi, difficoltà ad individuare un
percorso fuori ospedale
CURA DEL PAZIENTE CON
TRACHEOSTOMIA
Parodi, ottobre 2006
Le vie respiratorie
TRACHEOTOMIA
TAGLIO VERTICALE DELLA PARETE
ANTERIORE DELLA TRACHEA A LIVELLO
DEL 3°, 4° ANELLO CARTILAGINEO
TRACHEOSTOMIA
Apertura chirurgica nella parete anteriore
della trachea subito sotto al laringe.
Fornisce una via respiratoria alternativa,
bypassando i tratti superiori.
TIPI DI TRACHEOSTOMIA
Temporanea
Permanente
In Emergenza
Chirurgica
Percutanea
Minitracheostomia
Cricotiroidotomia
TUBI DA TRACHOSTOMIA
Un tubo da
tracheostomia è:
Inserito attraverso la
tracheostomia per
mantenere aperte le
vie aeree
Tenuto a posto da un
nastro fissato intorno
al collo
INDICAZIONI
Per assicurare e mantenere le vie aeree pervie
Per permettere la rimozione delle secrezioni
tracheobronchiali
Per permettere la ventilazione a pressione
positiva a lungo termine
Per migliorare il conforto del paziente
Per ridurre la fatica respiratoria ed aumentare il
volume di aria che entra nei polmoni
TUBI per TRACHEOSTOMIA
Scuffiata
TUBI per TRACHEOSTOMIA
Cuffiata
TUBI per Tracheostomia
Fenestrata
POSIZIONE ANATOMICA
CORRETTA DELLA CANNULA
TRACHEOSTOMIA PERCUTANEA
KIT di INSERZIONE (RHINO)
KIT per TRACHEOSTOMIA
PERCUTANEA
Componenti della Cannula per
Tracheostomia
Diametri da 2.5mm
a 11 mm
Complicazioni peri-operative della
Tracheostomia
emorragia
enfisema
pneumotorace
Embolo d’aria
Danno alla
cartilagine
cricoide
Danno ai nervi
COMPLICAZIONI ASSOCIATE CON
IL POSIZIONAMENTO DEL TUBO
STENOSI TRACHEALE,
ULCERAZIONE, FIBROSI,
TRACHEOMALACIA
PERDITA DEI NORMALI
MECCANISMI DI
UMIDIFICAZIONE E
RISCALDAMENTO DELL’ARIA
PERDITA DELLA FISIOLOGICA
PRESSIONE DI FINE
ESPIRAZIONE
AUMENTO DEL RISCHIO DI
POLMONITE NOSOCOMIALE
CURA DEL PAZIENTE
Avere una tracheostomia può essere molto
traumatico e molti pazienti trovano
difficoltà ad adattarsi.
I pazienti con una nuova tracheostomia
necessitano di molto supporto,
rassicurazioni ed educazione
CURA DEL PAZIENTE CON
TRACHEOSTOMIA
Prima di tutto la sicurezza
Cura dello stoma
La comunicazione
Gli aspetti psicologici
La nutrizione
Il controllo delle infezioni
La sicurezza: QUANDO SI ACCUDISCE UN PZ CON LA
TRACHEOSTOMIA BISOGNA ESSERE SICURI CHE:
CI SIA UN KIT DI RICAMBIO A
DISPOSIZIONE, 1 CANNULA DELLA
STESSA DIMENSIONE E UNA DI UNA
MISURA MINORE
UN KIT PER DILATAZIONE TRACHEALE
IMMEDIATAMENTE VICINO
ASPIRATORE DISPONIBILE
CATETERI DA ASPIRAZIONE DI
DIVERSA MISURA
OSSIGENO DISPONIBILE
MATERIALE PER L’EMERGENZA
DISPONIBILE
CURA DELLO STOMA,
CONTROLLO DELLE INFEZIONI
LO STOMA DEVE ESSERE
TRATTATO CON CURA
DEVE ESSERE PULITO ED
ISPEZIONATO
PERIODICAMENTE (2-3
VOLTE AL GIORNO)
NELLE FASI PRECOCI DOPO
L’INTERVENTO DEVE
ESSERE PULITO USANDO LE
TECNICHE DELL’ASEPSI PER
FAVORIRE LA GUARIGIONE
QUANDO IL TUBO è
RIMOSSO LO STOMA
CHIUDE SPONTANEAMENTE
IN ALCUNI GIORNI
Aspetti psicologici, la
comunicazione
Il paziente e la famiglia
richiedono rassicurazioni e
supporto
Devono essere ricercati
metodi alternativi di
comunicazione
Procura stimoli nella forma di
televisione, radio, giornali,
ecc.
NUTRIZIONE
ALCUNE SITUAZIONI PERMETTONO AL
PAZIENTE DI MANGIARE E BERE
ALTRE NON LO PERMETTONO!!
VIE USUALI PER NUTRIRE SONO QUELLA
ORALE, COMPRESA LA NASOGASTRICA,
CON GASTRECTOMIA PERCUTANEA (PEG)
O PARENTERALE.
Sommario
I pazienti con tracheostomia si ritrovano
ormai in molti ambienti di cura, dal
reparto di terapia intensiva al domicilio
La cura dei pazienti con tracheostomia
può essere difficile, spesso frustrante ma a
volte può premiare l’operatore ed il
paziente.
