Manovre assistenziali e mediche sulle vie respiratorie
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La gestione delle cannule tracheostomiche S. D’Antonio, C.M. Fiorani DEFINIZIONE Trachestomia è una procedura chirurgica che consiste nell’incisione della trachea a livello del II – III anello cartilagineo mantenuta pervia da una cannula che permette il passaggio dell’aria by-passando le vie aeree superiori. Riferimenti Storici • Testi di medicina indù del 2000 AC riportano riferimenti alla tracheostomia. • La prima tracheostomia eseguita con successo è documentata nel XV sec ad opera di Prasovala. • Dal 1830 al 1930 la procedura fu riservata ai casi di emergenza su bambini ammalati di difterite. • Nel 1907 Chevalier Jackson standardizzò la tecnica. Riferimenti Storici In 1799, George Washington died of an upper airway obstruction, probably due to acute epiglottitis or an abscess. Washington's physician was familiar with the tracheotomy procedure, but had not actually performed one himself. He apparently was unwilling to do his first tracheotomy on a person of Washington’s stature. Riferimenti Storici • The term ‘tracheostomy’ was coined by Lorenz Heister in 1718. • Tracheotomies were originally used for emergency treatment of upper airway obstruction, but with little success. • Upper airway obstruction in children was first discussed as a clinical entity in 1765. • It was suggested that a tracheotomy be performed as an emergency treatment to prevent children from suffocating due to throat inflammation. INDICAZIONI La pratica della trachestomia è raccomandata in tre casi: • Ostruzione della vie respiratorie a livello o sopra la laringe; • Prolungata ventilazione meccanica; • Apnea da sonno. INDICAZIONI • Tecnica che da intervento d’urgenza si è trasformato in trattamento per malati cronici. • La tracheostomia viene eseguita in pazienti che sono stati intubati per un periodo variabile da 1 a 4 settimane. Benefici della tracheotomia • Facilità di gestione; • Possibilità di ventilazione meccanica; • Possibilità di rimuovere le secrezioni; • Possibilità di comunicare da parte del paziente; • Possibilità di gestire disfunzioni della deglutizione. La tracheostomia permette di eseguire una delle più importanti operazioni dell’igiene bronchiale: l’aspirazione tracheobronchiale che consiste nella rimozione meccanica dall’albero respiratorio, per mezzo di un aspiratore e un sondino, di secrezioni bronchiali vomito o sangue. L’aspirazione deve essere rapida con tempi non superiori ai 10 – 15 secondi uscendo dalla tracheostomia praticando movimenti rotatori. Tra un’aspirazione e l’altra risciacquare la punta del catetere per permettere la rimozione di secrezioni all’interno del sondino. E’ necessario informare il paziente per ottenere maggiore collaborazione. Posizionare il paziente in maniera idonea per favorire il drenaggio delle secrezioni. Utilizzare sondini e soluzioni sterili per prevenire le contaminazioni. Metodica Per effettuare la tracheostomia, attuare una procedura asettica: - Lavaggio delle mani con antisettici; - Guanti sterili, mascherina (meglio schermo trasparente) camice; - Preparazione del campo con disinfettante lasciato per alcuni minuti in situ; - Pulizia del cavo orale nelle forme percutanee secondo Fantoni; - Le medicazioni vanno eseguite in maniera asettica o con guanti sterili o usando ferri sterili senza toccare le mucose con superfici non sterili. Rimozione precedente medicazione con pinza che non verrò riusata Medicazione con Iodopovidone Medicazione con garze sterili Medicazione con garze sterili Guanti non necessariamente sterili e mascherina Effetti negativi Effetti negativi della tracheotomia sono dovuti ad ostruzioni anatomiche ed anormalità della respirazione. Il granuloma bronchiale rappresenta una delle più importanti complicanze. Effetti negativi a lungo termine • Ridotta umidificazione dell’albero tracheo bronchiale • Ridotto riflesso della tosse • Aumento delle secrezioni bronchiali • Ridotta clearance muco-ciliare • Stenosi tardive Cause dei disturbi della deglutizione • Danneggiamento dell’anterosuperiore laringeo; • Perdita del riflesso laringeo; • Incoordinata chiusura laringea. Deglutizione I disturbi della deglutizione rappresentano il più importante problema della tracheostomia a lungo termine e costituiscono la maggior controindicazione alla rimozione della cannula. Non esiste correlazione tra la presenza di una lesione tracheale ostruente e : - Età; - Patologia; - Durata d’intubazione endotracheale; - Durata della trachetomia. La maggior frequenza di lesioni tra le donne è dovuta al diametro tracheale più piccolo in questi soggetti. Weaning Capacità per un paziente di respirare spontaneamente dopo un periodo di ventilazione meccanica. Lo svezzamento si considera riuscito quando si raggiunge la completa autonomia dal ventilatore per almeno 48 ore con una saturazione ossiemoglobinica superiore al 90% e senza fatica dei muscoli respiratori. Se la tracheostomia è il miglior mezzo di svezzamento dei pazienti dalla MV, non dovrebbe aver senso mantenere la cannula tracheostomica in soggetti che hanno completato il programma di svezzamento e non hanno complicazioni e specifiche indicazioni. Per i pazienti affetti da COPD, che per Acute Respiratori Failure sono stati sottoposti a ventilazione meccanica e tracheostomizzatti, non esistono, dopo il recupero della fase acuta, dati convincenti per valutare il buon esito della decannulazione. Una misura predittiva prima della decannulazione dei pazienti con disturbi restrittivi è quella di valutare il picco di flusso di tosse (Peack Cought Flow). Criteri per decidere la decannulazione • Emogasanalitici: scomparsa dell’acidemia PaO2 = o > 60 mmHg PaCO2 stabile • Buona risposta dei muscoli respiratori • Motivazione del paziente e dei familiari Criteri per la decannulazione Alcuni autori rimuovono la cannuala entro 5 mesi nel 45% dei casi valutando i seguenti parametri respiratori: -Spirometria -Validità dei muscoli respiratori -Emogasanalisi Tracheostomy care Guidelines Step 1: Ridurre il calibro della cannula; Step 2: chiudere per 24 ore la cannula ed osservare il paziente, con decisione da parte del medico della procedura successiva; Step 3: decannulare il paziente e praticare medicazione occlusiva; controllo dopo 10 giorni. St. James’s Hospital/Royal Victoria Eye and Ear Hospital Working Group, Octorber 2000 - IRELAND Procedura della decannulazione • • • • Chiusura della cannula; OLT con occhialini nasali; Controlli emogasanalitici ogni settimana; Valutazione della motivazione del paziente e dei familiari; • Nessun preavviso; • Decannulazione entro 15 – 30 giorni dopo la dimissione. Dopo la decannulazione la chiusura della stomia avviene spontaneamente e si completa in 7 – 10 giorni con buon risultato estetico. Non si segnalano differenze tra la tecnica tradizionale e la translaringea secondo Fantoni. Protocollo utilizzato per gestire pazienti tracheostomizzati: • Riabilitazione respiratoria e motoria; • Supporto nutrizionale; • Supporto educazionale; • Riabilitazione ORL; • Supporto psicologico. DRG 475 Anno Italia Lazio SCF Italia Lazio SCF 1996 7.875 560 22 100 100 100 1997 10.433 948 128 132 169 582 1998 13.115 1.248 275 167 223 1.250 1999 14.533 1.110 171 185 198 777 1.332 201 238 914 2000 Notargiacomo et al., Annali degli Ospedali S.Camillo Forlanini, 2002; 4:420-426 DRG 483 Anno Italia Lazio SCF Italia Lazio SCF 1996 6.704 465 50 100 100 100 1997 7.753 776 58 116 167 116 1998 9.473 852 71 141 183 142 1999 10.558 970 90 157 209 180 886 135 191 270 2000 Notargiacomo et al., Annali degli Ospedali S.Camillo Forlanini, 2002; 4:420-426 DRG 475 - 483 Anno Italia Lazio SCF Italia Lazio SCF 1996 14.579 1.025 72 100 100 100 1997 18.186 1.724 186 125 168 258 1998 22.588 2.100 346 155 205 481 1999 25.091 2.080 261 172 203 363 2.218 336 216 467 2000 Notargiacomo et al., Annali degli Ospedali S.Camillo Forlanini, 2002; 4:420-426 CONSIDERAZIONI L’andamento dei DRG 475 e 483 merita particolare attenzione e pone interrogativi di rilievo etico, clinico ed epidemiologico sulla possibile influenza degli incentivi economici, legati al sistema tariffario nelle scelte terapeutiche ed assistenziali Notargiacomo et al., Annali degli Ospedali S.Camillo Forlanini, 2002; 4:420-426 CONCLUSIONI Va fatta una riflessione sul confronto in termini di efficacia e di sopravvivenza tra le procedure di ventilazione invasiva (dalle quali originano i DRG 475 e 483) e le procedure di ventilazione non invasiva. Diversi studi hanno evidenziato i vantaggi del trattamento non invasivo in termini di efficacia e qualità della sopravvivenza. Notargiacomo et al., Annali degli Ospedali S.Camillo Forlanini, 2002; 4:420-426
