M_IO_DS14BIS_rev0_2015_1

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Via Capparozzo, 10
36100 Vicenza
Tel. 0444 219200
Fax 0444 219137
DIREZIONE SANITARIA
RICHIESTA DI TRASFERIMENTO
PRESSO LA CASA DI CURA VILLA BERICA
In funzione di una programmazione di trasferimento presso la nostra struttura, preghiamo i gentili Colleghi di compilare il
presente modulo.
DATA………………………
NOME DEL PAZIENTE …………………………………………………………………………….DATA DI NASCITA ………………..SESSO:
M  F 
OSPEDALE E REPARTO DI PROVENIENZA …………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..
MOTIVO DELLA RICHIESTA DI TRASFERIMENTO ............……………………………………………………………………………………………………………………………….
REPARTO RICHIESTO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MOTIVO DEL RICOVERO PRESSO LA STRUTTURA RICHIEDENTE …………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSI DI DIMISSIONE/TRASFETIMENTO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DATI CLINICI DI INTERESSE: PESO KG………. ULTIMO VALORE DI P.A. ………… FREQUENZA CARDIACA ………SAT% ………. TEMP °C ……
Hb ……… G.B.………… PLT…………………….
DIURESI CONSERVATA
CREATININEMIA ……………TRANSAMINASI ….…………..……….…Na ……... …. K ….……CL ….….
SI  NO
VENTILAZIONE SPONTANEA
CONDIZIONI GENERALI
BUONE 
GRADO DI AUTONOMIA
AUT. TOTALE 
AUT. PARZIALE
LIEVE
MODERATO


SI 
NO
DISCRETE SCADUTE
DIPEND. TOTALE

DEFICIT COGNITIVO

CVC PEG
SONDINO NASOGASTRICO
SEVERO
TRACHEOSTOMIA
CATETERE VESCICALE
ALTRE INFORMAZIONI
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Firma del Medico compilatore
____________________________
Si prega di inoltrare il presente modulo a:
Direzione Sanitaria: n. Fax: 0444/219233
Sarà nostra cura rispondere tempestivamente alla vostra richiesta, comunicando l’eventuale disponibilità di posti.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Visto il Direttore Sanitario
Si autorizza il trasferimento____________________________________ data ______________________
M-IO-DS14bis Rev.0 del 29/04/2015