attivita` della vita quotidiana

Ente morale di diritto privato
DOMANDA DI ACCOGLIMENTO RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE
Il/La sottoscritta
nato/a a
e residente in
Via
n.
Codice Fiscale
in qualità di
recapito telefonico
Cell.
CHIEDE L’ACCOGLIMENTO PER
Cognome e Nome
luogo e data di nascita
Età
residente in
Via
Tessera Sanitaria
n.
Esenzione Ticket
Codice Fiscale ____________________________________________________
PROVENIENZA:
dal domicilio
da altra struttura RSA
dall’Ospedale
da Istituto di Riabilitazione
DICHIARA
di essere disponibile per i seguenti
TIPI DI RICOVERO:
□ a tempo indeterminato
□ non accreditato
Si chiede l’interpello in caso di posto libero anche di tipo autorizzato
□
Allo scopo dichiara:
- di obbligarsi al pagamento anticipato del deposito cauzionale indicato nell’allegato 1);
- di impegnarsi al pagamento della retta mensile di degenza determinata dalla Fondazione (ai sensi dell’art.
433 del Codice Civile);
- di sottoscrivere il contratto d’ingresso nei tempi e nei modi indicati nella Carta dei Servizi
Data, _______________________
FIRMA DEL RICHIEDENTE
_______________________
Consenso al trattamento dei dati.
Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/2003, consenso al trattamento dei dati personali e sanitari per le finalità
inerenti la presente domanda, il ricovero e gli adempimenti relativi da parte della Fondazione.
Data, _______________________
FIRMA
Via Bonazzi, 24 – 46035 Ostiglia (MN) - Tel. 0386.802312 - Fax 0386.804267 - C.F. 80006970208 - P.I. 01770500203
e-mail: [email protected]
SCHEDA CLINICA INFORMATIVA
per il trasferimento del paziente
 in Riab. SPECIALISTICA
 in RSA ed altre Strutture Socio-Sanitarie
 in Riab. MANTENIMENTO
 a Domicilio
 in Riab. GENERALE / GERIATRICA
Cognome e Nome paziente
nato/a
il
Comune di residenza
Indirizzo
CODICE FISCALE
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Sintesi
diagnostica
Evento indice e
data insorgenza
Altre Patologie in
atto ed eventuali
allergie
Terapia in atto
 ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Disfagia
Si  No 
Afasia/disartria
Nutrizione
 per os
 Sondino n-g
Respirazione
 normale
Si  No 
 PEG
 Ossigeno
 Parenterale
 Ventilazione meccanica
 con tracheostomia
Aspirazione secrezioni bronchiali Si  No 
Presenza deficit sensoriali
 Visivi
 Uditivi
Portatore di:
 Pace Maker
 Catetere perdurale
 Catetere venoso centrale
 Pompa elastomerica
 Tracheostomia
 Urostomia
 Colonstomia
 Catetere vescicale
 Protesi
 Ortesi
Quali:…………………………………………………………..
Presenza Piaghe da decubito
Si  No 
Altre lesioni:
Si  No 
Eventuali sedi
………………………………………
………………………………………
Segue 
STATO DI COSCIENZA

Vigile

Risposta a
stimolo verbale

Risposta a
stimolo doloroso
Via Bonazzi, 24 – 46035 Ostiglia (MN) - Tel. 0386.802312 - Fax 0386.804267 - C.F. 80006970208 - P.I. 01770500203
e-mail: [email protected]

Non
risponde
Eventuale punteggio
………………………………………………………………
Glasgow Coma Scale
Deterioramento cognitivo
 assente  lieve/moderato
 grave
Comprensione ordini semplici
Si  No 
Disturbi del comportamento
 assenti
 lievi/moderati
 gravi
 Specificare
.……………………………………..………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA
Indipendente
Parzialmente
Dipendente
Totalmente
Dipendente
Capacita’ di fare il bagno



Capacita’ di vestirsi



Uso dei servizi



Continenza Sfinterica



Capacita’ di alimentarsi




da solo
No  Si 

con aiuto
Se si, specificare
da quanto tempo

protesi- ausili

usa carrozzella
mesi…………..
anni…………..
Cammina
Allettato
SITUAZIONE AMBIENTALE E SOCIALE
Abitazione
 Idonea
 Presenza barriere architettoniche
Vive solo
 Si
 No
Supporto familiare /caregiver
 Presente
 Parziale
E’ già stato sottoposto a terapia riabilitativa?
 Con quali risultati?
 Assente
 Si
 No
 Positivo
 Parziale  Nullo
Attuale capacita’ di collaborazione ad interventi riabilitativi:
Orientamento sulle possibilità di recupero parziale o totale
rispetto alle attuali condizioni:



Presente Parziale Assente



Presente Parziale Assente
Struttura inviante
In fede
…………………………………..
………………….……..
…………………………………….
(timbro e firma del Medico)
Luogo e data,………………………….
Via Bonazzi, 24 – 46035 Ostiglia (MN) - Tel. 0386.802312 - Fax 0386.804267 - C.F. 80006970208 - P.I. 01770500203
e-mail: [email protected]