Un Caso di Sclerosi Laterale
Amiotrofica
Dr. Eustachio D’Errico
Caso clinico
U
73 anni
Anamnesi familiare negativa per malattie neurologiche
Non storia di attività sportiva agonistica o esposizione a tossici
ambientali
APR: Ipertensione arteriosa e glaucoma lieve in trattamento
luglio 2010: giunge alla nostra osservazione a seguito di richiesta di
consulenza specialistica dalla UO Pneumologia Universitaria, dove il
paziente era ricoverato per insufficienza respiratoria
Caso clinico
Esordio clinico
Diffusione
Marzo 2010
deficit dei muscoli estensori del
collo capo cadente
Ipostenia mano destra
Dispnea per sforzi lievi
Aprile 2010
deficit di forza progressivo ai 4 arti
difficoltà nell’articolazione della parola
episodi di disfagia per i liquidi
Calo ponderale kg 3
Luglio 2010
Insufficienza respiratoria
ricovero c/o UO Pneumologia Universitaria
del Policlinico di Bari
Caso clinico
Luglio 2010
Valutazione neurologica
Distretto bulbare
dispnea, disfagia prevalente per i liquidi, disartria medio-lieve, ipotrofia della lingua
senza fascicolazioni, labilità emotiva;
Distretto spinale
fascicolazioni ai 4 arti, ipotrofia, tetraipostenia ipostenia marcata dei muscoli del
collo con caduta del capo. ROT iperelicitabili ai 4 arti. Babinski e Hoffman bilaterale
ALSFRS-r21/48.
Elettromiografia: perdita unità motoria, potenziali di denervazione, fascicolazioni a
livello di muscoli sternocleidomastoideo, trapezio, deltoide, bicipite, tibiale
anteriore , quadricipite (sofferenza del II motoneurone).
PEM: disturbo della conduzione nervosa lungo il tratto cortico-spinale connesso
all’aidx (sofferenza del I motoneurone).
Indagine genetica: mutazione R115C SOD1 (pervenuta gennaio 2011). TARDBP,
FUS, ANG, C9ORF72: negative.
Diagnosi
SLA definita secondo El Escorial revised criteria.
Caso clinico
Luglio 2010
Valutazione Pneumologica
Valutazione obiettiva : inefficacia della tosse. Dispnea. Rumori umidi alle
basi
EGA: ipossiemia PO2 65mmHg, PCO2 47 mmHg
Esame spirometrico FVC 48%, SNIP <40
deficit ventilatorio di tipo restrittivo
Monitoraggio cardiorespiratorio notturno: episodi frequenti di
desaturazioni ossimetriche , apnee.
Valutazione Otorino
Fibrolaringoscopia: incostante ristagno nei recessi faringei
Deficit ventilatorio di tipo restrittivo
Inefficacia tosse
Disfagia
Caso clinico: follow up
Da Luglio 2010 a Ottobre 2010 progressivo e
rapido peggioramento delle funzioni motorie,
della respirazione, della deglutizione e fonazione
Dicembre 2010
Anartria
Insufficienza respiratoria severa.
Episodio di ab-ingestis
Ricovero in Rianimazione
Tracheostomia
PEG
Caso clinico: follow up
Da Dicembre 2010 ad oggi
Quadro clinico
Paziente domiciliato
a)
b)
c)
d)
e)
Allettato per grave tetraparesi
Ventilato meccanicamente tramite tracheostomia,
Alimentato tramite PEG.
Utilizzo di comunicatore a controllo oculare e sintesi vocale
Utilizzo di strategie informatiche impiantate in casa per meglio
controllare l’ambiente circostante e rispondere alle comuni esigenze
quotidiane
Caso clinico: Aspetti
•
Età d’esordio avanzata (73aa) e progressione molto rapida (7 mesi tra esordio e
tracheostomia).
• Apparentemente sALS;
tuttavia evidenza di una nuova mutazione SOD1 in eterozigosi, a livello del codone
115 dell’esone 4 (R115C) sostituzione di un arginina (aa +) con una cisteina (aa
neutro) alterata conformazione enzimatica quaternaria elevata tossicità
enzimatica.
• In letteratura è stata descritta (Kostrzeva, 1994) in eterozigosi una mutazione
simile del gene SOD1, R115G (argininaglicina), responsabile di una forma di SLA
aggressiva e ad esordio tardivo (Rabe, 2010).
• Evidentemente il codone 115 dell’esone 4 codifica l’aminoacido che riveste un
ruolo cruciale della struttura proteica della SOD1.
• Lo stretto rapporto genotipo-fenotipo non è la regola a volte le fALS e le sALS
sono indistinguibili.
• Fattori determinanti: altri geni, ambiente.
Caso clinico: segnalare
Fenotipo: Genetica
Fenotipo: Genetica
Fenotipo: Genetica
Genetica: Quando???
Eterogeneità fenotipica: multifattoriale
PREDISPOSIZIONE GENETICA
“ALS genetic database”
http://alsod.iop.kcl.ac.uk
Al-Chalabi A, Hardiman O.
The epidemiology of ALS: a conspiracy of genes,
environment and time.
Nat Rev Neurol. 2013 Oct 15.
FATTORE TEMPO
FATTORI AMBIENTALI
SLA: espressione clinica finale dell’interazione di una serie di processi
biologici disfunzionanti, nessuno dei quali, preso singolarmente, può essere
considerato responsabile unico della patologia.
- eccito-tossicità da glutammato
- disfunzione mitocondriale
Alterato metabolismo delle
- stress ossidativo
proteine del citoscheletro
- neuroinfiammazione
motoneuronale.
- misfolding proteico
Fenotipo: Clinica
ETEROGENEITÁ FENOTIPICA E SPREADING DI MALATTIA
L’elevata eterogeneità fenotipica della SLA è indicativa di una differente
espressione del danno motoneuronale.
Tre variabili principali, indipendenti tra loro:
•
il tipo di esordio: focale; la sede è casuale.
•
il grado di compromissione dell’UMN e LMN: variabile in ciascun distretto
corporeo.
•
la velocità di progressione dei segni di UMN e LMN: variabile e
reciprocamente indipendente.
Fenotipo: Clinica
Segni di coinvolgimento di primo
motoneurone (UMN)
Segni di coinvolgimento
secondo motoneurone (LMN)
SLA: non solo sistema motorio
- Decadimento cognitivo
- Alterazioni comportamentali
- Sistema sensitivo
di
• Ipertono muscolare
• Iperreflessia osteo-tendinea
• Riflessi patologici
•
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Paresi flaccida
Ipotrofia muscolare
Fascicolazioni
Crampi
Ipo/Areflessia osteo-tendinea
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Riso e pianto spastico
Sbadiglio forzato
Clono della mandibola
Segno del grugno
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•
Fascicolazioni linguali
Disfagia
Disartria
Dispnea
Scialorrea
Ipostenia mm masticatori
Fenotipo
Spinale
Fenotipo
Bulbare
Curare, o meglio trattare
Unico farmaco specifico
Riluzolo: 50 mg cp, 1 cp x2/die
Incrementa la sopravvivenza di circa 3-4 mesi
(Bensimon G,N Engl J Med 1994; Lacomblez L, Lancet 1996) .
Effetti collaterali: fatica, sonnolenza, nausea, alvo diarroico,
vertigini, incremento enzimi epatici, ipercheratosi.
Curare o meglio
PRENDERSI CURA
Fisioterapista/
logopedista
Assistente
sociale
Gastroenterologo
Pneumologo
Neurologo
ORL
MMG
Malato SLA
ADI
Fisiatra
Rianimatore
ASSISTENZA H24
Famiglia/
Caregiver
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
