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PEDIATRIC NUTRITION
& HEALTH AND FOOD SCIENCE
a cura di
Antonella Diamanti
Disordini nutrizionali a esordio precoce
Nutritional and feeding disorders
Claudio Romano (foto)
Sara Spadaro
Dipartimento di Patologia Umana
dell’Adulto e dell’Età Evolutiva
“G. Barresi”, Università di Messina
Key words
Eating disorder • Feeding disorder •
Nutrition disorder • Non-organic
feeding disorder • Early childhood
Abstract
Nutritional disorders may be present in children and correlated
with feeding disorders. Sometimes, these conditions can be secondary to an organic condition. When non-organic etiology is present, inadequate medical interventions can contribute
to the maintenance of the problem. The risk of
malnutrition or poor growth are present when
there is a delay in diagnosis or inadequate interventions.
Indirizzo per la corrispondenza
Claudio Romano
Dipartimento di Patologia Umana dell’Adulto
e dell’Età Evolutiva “G. Barresi”,
Università di Messina
via Consolare Valeria 1, 98124 Messina
E-mail: [email protected]
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Definizione
Il DSM-5 fornisce la seguente definizione dei disturbi
della nutrizione e dell’alimentazione: “I disturbi della
nutrizione e dell’alimentazione sono caratterizzati da
un persistente disturbo dell’alimentazione o di comportamenti collegati con l’alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e
che danneggiano significativamente la salute fisica o il
funzionamento psicosociale”. Il DSM-5 include le seguenti categorie diagnostiche come la Pica, il disturbo
di ruminazione, il disturbo da evitamento/restrizione
dell’assunzione di cibo, l’anoressia nervosa, la bulimia
nervosa, il disturbo da alimentazione incontrollata, il
disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con specificazione, il disturbo della nutrizione o dell’alimentazione senza specificazione (e le prime tre riguardano
soprattutto i disturbi della nutrizione dell’infanzia) 1. I
disturbi alimentari dell’infanzia rappresentano problemi molto comuni. Si stima, infatti, che circa il 25% dei
bambini con un normale sviluppo psicofisico e l’80%
dei bambini con ritardo dello sviluppo possano presentano un disturbo della nutrizione e dell’alimentazione. Esso si può manifestare con una incapacità di
alimentarsi adeguatamente con conseguente difficoltà a prendere peso o significativo rallentamento della
crescita. I gruppi a maggiore rischio sono costituiti dai
neonati pretermine, quelli con peso alla nascita inferiore al 10° percentile per l’età gestazionale, i bambini
con anomalie craniofacciali e/o sindromi genetiche 2.
Tale condizione può avere un esordio molto precoce
come nel caso del neonato, manifestandosi con pianto, coliche, interruzione della suzione, ipereccitabilità
e irritabilità, o comparire tra il primo e secondo anno
di vita. In tal caso possono configurarsi quadri tipici
di rifiuto alimentare, caratterizzati da atteggiamenti oppositivi da parte del bambino (allontana o getta
il cibo, piange quando gli viene offerto e quindi alla
vista del biberon) o da una sua apparente mancanza
di interesse verso il cibo (si addormenta e smette di
mangiare, tiene il cibo in bocca). In generale un disturbo alimentare può esordire tra i 6 mesi e 4 anni di età
quando viene tentato l’avvio del self-feeding e ciò ap-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2016;VIII:152-155; doi: 10.19208/2282-2453-133
PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE
Disordini nutrizionali a esordio precoce
pare correlato al periodo di transizione dall’allattamento al “seno”
al cucchiaio, bicchiere o tazza, o
da una consistenza liquida a una
semisolida 3. La variazione nel tipo
di bolo (liquido o solido), le caratteristiche (durezza, omogeneità,
volume, viscosità, consistenza)
e le capacità sensoriali (gusto)
rappresentano le tappe principali
dello sviluppo delle capacità oromotorie. Nella maggior parte dei
bambini, lo sviluppo delle abilità
alimentari (masticazione e deglutizione di alimenti morbidi, solidi)
inizia tra i 6-8 mesi di età 4. Inoltre,
i bambini in questa fascia di età
vogliono essere autonomi, cercano l’indipendenza e sono facilmente distraibili dall’ambiente circostante durante il pasto. Diversi
studi dimostrano che alterazioni
dell’interazione madre-figlio sono
alla base di disturbi alimentari nel
bambino: atteggiamento ansioso
e preoccupato, intrusivo, ipercontrollante, rigido, depressione
materna o problemi psicologici
di diversa natura, atteggiamento
iperprottettivo che non favorisce
la ricerca di autonomia nel bambino possono essere considerate le
condizioni più comuni 5. In questo
ambito ed in questa fascia di età
è più frequente il rischio di medicalizzazione o ricerca di presunte
cause organiche (allergia al latte,
reflusso gastroesofageo ecc.) con
vari cambi di latte o uso di farmaci
(ranitidina) con accentuazione del
problema. La classificazione di tali
disordini comprende la distinzione
dicotomica tra cause organiche o
non-organiche e include la corretta interpretazione del ruolo dei fattori ambientali (atteggiamento dei
genitori, cause mediche e disturbi
del comportamento o dello sviluppo psicomotorio). Nell’ambito
dei disturbi del comportamento
alimentare (DCA) di natura non
organica si possono riconoscere
alcune categorie:
1. Bambino con appetito limi-
tato/alimentazione restrittiva:
questa categoria (picky eaters)
comprende bambini che non solo
restringono la scelta dei cibi, ma
ne diminuiscono anche la quantità. Essi hanno poco appetito e
non sono interessati al cibo. Nonostante ciò, presentano in genere una crescita regolare. È una
condizione comune negli anni
prescolastici, ma se persiste per
molti anni può compromettere il
normale sviluppo.
2. Bambino vigoroso con poco
interesse per l’alimentazione: questa categoria comprende
bambini attivi, energici, curiosi e
molto più interessati a giocare che
a mangiare. In genere si rifiutano
di rimanere seduti durante i pasti, mangiano frequentemente, in
piccole quantità e non riescono a
prendere peso. Non sono presenti
in genere cause organiche e Chatoor associa a questa categoria il
termine di “anoressia infantile”.
3. Bambino depresso con poco
interesse per l’alimentazione: questa categoria comprende
bambini poco attivi, poco interessati al cibo, ma anche all’ambiente che li circonda e con scarsa
comunicazione con i genitori. Il
rischio di malnutrizione è più frequente in questo ambito.
4. Bambino con alimentazione selettiva: questa categoria
descrive bambini che limitano la
loro alimentazione a una gamma
ristretta di cibi preferiti; mangiano
cinque o sei cibi differenti, spesso
carboidrati come pane, patate fritte o biscotti. Essi non accettano
di provare cibi nuovi (neofobici) e
non si riesce a persuaderli a farlo
in nessuna circostanza. Hanno lo
stimolo “facile” al vomito, anche
se non hanno chiaramente difficoltà ad assumere e digerire il loro
cibo preferito. Questo rifiuto potrebbe essere correlato ad aspetti
sensoriali come il gusto, l’odore o
il colore. In genere sono bambini
che comunque hanno un apporto
calorico adeguato e tendono ad
abbandonare questo comportamento quando la scuola e gli incontri sociali diventano parte importante della loro vita.
5. Bambini con paura o fobia
specifica verso il cibo: questa
categoria comprende bambini
con paura a deglutire o che evitano cibi di consistenza aumentata. Spesso è possibile individuare
l’evento che ha scatenato questa
fobia: un episodio di disfagia o
soffocamento, episodi di diarrea e
vomito in pubblico, durante i quali
si è sporcato di fronte ad altre persone, o procedure orali dolorose
o spiacevoli (alimentazione con
sondino naso-gastrico) 6.
Criteri diagnostici
Circa il 20-60% dei genitori ritiene che i loro figli non mangino in
maniera sufficiente, o mostrino un
atteggiamento di tipo fobico nei
confronti dei cibi nuovi 7. Rispetto
a quanto riferito dai genitori, solo
l’1-5% rispettano realmente i criteri per un sospetto di disturbo
della condotta alimentare. Il riconoscimento di un DCA può essere
problematico anche in relazione
al progressivo e costante stato di
revisione dei criteri diagnostici e
di classificazione. Di fronte a un
bambino con il sospetto di DCA,
è opportuno procedere con una
attenta anamnesi (personale e
familiare), esame obiettivo (compresi dati antropometrici) e diario
alimentare. L’anamnesi dovrebbe
includere storia prenatale e perinatale; storia familiare di atopia
o problemi alimentari; malattie e
ricoveri ospedalieri precedenti; e
utilizzo, in epoca neonatale, di nutrizione artificiale con sondino naso-gastrico. Un’anamnesi alimentare specifica comprende il tipo di
alimentazione alla nascita (allattamento materno versus artificiale),
cambi di formule, epoca di introduzione dei solidi, la dieta attuale,
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C. Romano, S. Spadaro
consistenza, modalità, durata dei
pasti e postura durante il pasto.
Il rilievo di alcuni sintomi correlabili con il sospetto di disfagia o
aspirazione dovrebbe indurre a
ricercare cause di tipo organico.
Indicatori clinici che suggeriscono
una deglutizione incoordinata può
determinare sintomi quale la tosse
o il soffocamento. La valutazione
della disfagia dovrebbe comprendere quale fase della deglutizione
(orale, faringea o esofagea) è disorganizzata e potrebbe richiedere il supporto di un logopedista
con specialità nell’educazione
della funzione motoria orale. Lo
stridore ai pasti potrebbe essere
causato da anomalie glottiche o
subglottiche. La coordinazione
di succhiare-deglutire-respirare
può essere influenzata dalla presenza di un’atresia delle coane.
Scarsa crescita, vomito, diarrea e
stipsi ostinata dovrebbero indurre a escludere il sospetto di malattia da reflusso gastroesofageo
o allergia alle proteine del latte.
Un dettagliato diario alimentare
dovrebbe essere raccolto e interpretato in termini di adeguato
ed equilibrato apporto calorico in
rapporto all’età. L’esame obiettivo
deve comprendere le misurazioni
antropometriche, inclusa la circonferenza cranica, la ricostruzione della curva di crescita, la presenza di anomalie craniofacciali,
un esame neurologico completo
associato alla valutazione dello
sviluppo psicomotorio. La valutazione dello stato nutrizionale è un
aspetto importante nella gestione
dei DCA. La scarsa crescita è presente nel 40-50% dei pazienti con
DCA ed è correlata con un ritardo
nella diagnosi. Nessuna indagine
di laboratorio è indicata nel bam-
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bino con esame obiettivo, curve di
crescita e sviluppo normali. Una
parte integrante dell’approccio al
bambino con DCA deve presupporre un’indagine per esplorare la
presenza di stress sociali, alterazione delle dinamiche familiari e
la presenza di problemi emotivi.
Ha una grande valenza diagnostica l’osservazione del pasto e
del comportamento dei genitori
durante lo stesso. Ciò fornisce indizi sulle interazioni, le tecniche di
alimentazione e la risposta agli stimoli fisiologici o sociali del bambino. L’identificazione di alterate
tecniche di alimentazione da parte
dei genitori (alimentazione notturna, persecutoria forzata, condizionata da distrazioni e pasti prolungati) rappresenta un momento
diagnostico fondamentale 8.
La gestione
multidisciplinare
La maggior parte dei bambini con
disordini nutrizionali può essere
gestita da interventi di nutrizione
e educazione del comportamento
alimentare all’interno inizialmente dell’ambulatorio del Pediatra
di Famiglia, e in taluni casi con
un approccio multidisciplinare
che prevede il coinvolgimento di
uno specialista pediatra/gastroenterologo e/o nutrizionista (ad
es. valutazione, diagnosi e trattamento delle carenze della dieta
e nutrizione), un logopedista (valutazione della capacità fisica di
deglutizione, progettazione e realizzazione dello schema di deglutizione), terapisti della riabilitazione
(valutazione di capacità fisiche
adeguate all’alimentazione e di
sensibilità sensoriale, implemen-
tazione di modifiche ambientali
per migliorare le abilità d’alimentazione). Gli obiettivi dell’intervento sono i seguenti: a) riabilitazione
nutrizionale (garantire adeguate
calorie, proteine e altri nutrienti),
b) modificazione del comportamento alimentare e nutrizionale,
c) educazione della famiglia sulle
modalità di nutrimento e comportamento, d) il monitoraggio della
crescita e dello stato nutrizionale,
e) l’assistenza economica/sociale,
quando necessario 9.
Conclusioni
Nella maggior parte dei casi i disordini nutrizionali sono transitori,
ma nel 3-10% si possono associare al rischio di malnutrizione.
Nella diagnostica differenziale
devono comunque essere prese
in considerazione alcune cause
organiche come le allergie alimentari, la malattia da reflusso gastroesofageo o i disturbi della deglutizione. L’approccio clinico deve
essere rassicurante e “correttivo”
nella gran parte dei casi, anche se
devono essere evidenziati eventuali segnali d’allarme (vomito, ritardo psicomotorio ecc.) o la tendenza verso la scarsa crescita o la
malnutrizione. Il Pediatra dovrebbe avere la capacità di intercettare
già nelle prime fasi comportamenti o atteggiamenti suggestivi per
un disturbo del comportamento
alimentare e fornire indicazioni
sulle modalità di gestione delle
tecniche di alimentazione (Tab. I).
Lo screening per la scarsa crescita/basso peso e difficoltà nell’alimentazione dovrebbero essere
parte di regolari check-up della
salute.
PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE
Disordini nutrizionali a esordio precoce
Tabella I.
Come riconoscere un disturbo del comportamento alimentare di tipo non organico.
Segni e sintomi di un
disturbo alimentare
Pasti prolungati
Rifiuto persistente dell’alimento
Alimentazione notturna
Prolungamento dell’allattamento al seno o artificiale
Difficoltà a introdurre cibi di maggiore consistenza
I “segnali d’allarme”
Organici
Disfagia
Aspirazione
Deglutizione incoordinata
Vomito e diarrea
Ritardo di crescita e dello sviluppo psicomotorio
Sintomi cardio-respiratori cronici
Comportamentali
Fissazione per il cibo (selettiva, estreme limitazioni dietetiche)
Tecniche di alimentazione sbagliate (dure e/o persecutorie)
Cessazione brusca dell’allattamento dopo un evento scatenante
Fornire le regole generali
per l’alimentazione
Evitare le distrazioni durante i pasti (televisione, telefoni)
Mantenere un atteggiamento neutrale e piacevole durante tutto il pasto
Porre un limite alla durata del pasto (20-30 min) e al numero dei pasti (4-6 al giorno intervallati
solo da acqua)
Servire cibi appropriati all’età
Riproporre regolarmente nuovi alimenti (fino a 8-15 volte)
Incoraggiare self-feeding
Bibliografia
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Diagnostic and statistical manual
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organic feeding disorders (NOFEDs).
Clinical Nutrition 2015;34:195-200.
9
• Il bambino che non riesce ad avviare un corretto svezzamento, mangia poco o rifiuta diversi alimenti potrebbe presen-
tare un disturbo della nutrizione e del comportamento alimentare.
• La classificazione di tali condizioni comprende la distinzione dicotomica tra cause organiche o non-organiche.
• Quando la crescita è regolare non vi è indicazione a ricercare condizioni patologiche.
• La maggior parte dei bambini necessita solo di interventi di educazione al comportamento alimentare all’interno della
famiglia e della comunità.
• Il Pediatra di Famiglia ha un ruolo determinante nel riconoscere precocemente disturbi del comportamento alimentare
di tipo non organico.
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