14/04/2017
Prof. Roberto Caronna
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
UOC Chirurgia Generale N
Prof. P. Chirletti
Traumi dell’addome
[email protected]
www.docvadis.it/roberto-caronna
TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMI DELL’ADDOME
Traumi dell’addome
In Italia le cause più frequenti sono
dovute a:
• Incidenti stradali o domestici (90%)
• Ferite da arma da fuoco o da punta e
taglio (10%)
TRAUMI DELL’ADDOME
Errori diagnostici
Sono responsabili del 13-15% dei decessi
per trauma
Il paziente muore principalmente per emorragia
Il decesso che avviene dopo le 48 ore dal trauma
è correlato allo sviluppo di uno stato settico (peritonite)
o alle sue complicanze (es. MOF: multiple organ failure)
TRAUMI DELL’ADDOME
Errori diagnostici
lesioni misconosciute dei visceri addominali
sono ancora causa di decessi evitabili
notevoli quantità di sangue possono essere
presenti in addome senza modificarne
in modo evidente l’aspetto e le dimensioni
Spesso il paziente non è collaborante:
• disorientamento
• sedazione
• coma
• intossicazione etilica
• stupefacenti
TRAUMI DELL’ADDOME
In ogni paziente
con un importante trauma chiuso dell’addome,
diretto o da decelerazione,
o con un trauma penetrante,
si deve ritenere
che esista una lesione dei visceri, dei vasi o della pelvi
APPROCCIO SISTEMATICO
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TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMI CHIUSI
Nei pazienti sottoposti a laparotomia per trauma
chiuso dell’addome gli organi più frequentemente
interessati sono
TRAUMI CHIUSI
TRAUMI PENETRANTI
ARMA BIANCA
ARMA DA FUOCO
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
TRAUMA CHIUSO
- compressione
- schiacciamento
- decelerazione
Milza
Fegato
Intestino tenue
Retroperitoneo
(ematomi)
40-55%
35-45%
5-10%
15%
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
TRAUMA CHIUSO
- compressione
- schiacciamento
Visceri cavi
scoppio
rottura
peritonite
TRAUMI CHIUSI DELL’ADDOME
Meccanismo da scoppio
Si osserva negli organi contenenti gas (stomaco, colon),
quando per la continenza di sfinteri e valvole l’aria
finisce per essere contenuta come in un involucro chiuso.
Questo comporta un aumento della tensione dei gas
endoviscerali tali da provocarne la lacerazione o lo
scoppio.
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TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
TRAUMA CHIUSO
- compressione
- schiacciamento
scoppio
rottura
Visceri
parenchimatosi
emorragia
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
TRAUMA CHIUSO
Emoperitoneo (70% dei casi)
Lesione degli organi parenchimatosi
Contusione diretta
Meccanismo da contraccolpo
Brusca decelerazione
-decelerazione
Lacerazione in
corrispondenza di
punti fissi
emorragia
TRAUMI DELL’ADDOME
ischemia
tardiva
TRAUMI DELL’ADDOME
Peritonite (30% dei casi)
Lesione degli organi cavi
Meccanismo da scoppio
Meccanismo da schiacciamento
Meccanismo da strappamento
TRAUMI DELL’ADDOME
Emoperitoneo
Segni dello shock ipovolemico:
•
•
•
•
•
•
•
•
Pallore
Sudorazione algida
Tachicardia (FC > 100 bpm)
Tachipnea (FR > 16 atti/min)
Ipotensione (PA sist<80 mmHg)
Oligo-anuria
Alterazioni dello stato di coscienza
Ipotermia
Peritonite (30% dei casi)
Lesione di un organo cavo con conseguente diffusione
del suo contenuto (aria, materiale enterico, feci,
bile, urina etc), in cavità peritoneale.
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TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
TRAUMI APERTI (PENETRANTI)
- ferite
da arma bianca
- ferite da arma da fuoco
lesioni da taglio
lacerazioni
N.B.: maggiore è la velocità del proiettile, più
estese sono le lesioni per la maggiore energia
cinetica ceduta ai tessuti
MECCANISMO DEL TRAUMA
TRAUMI APERTI (penetranti)
Le ferite da arma bianca attraversano strutture
addominali adiacenti e più frequentemente
coivolgono:
• fegato
40 %
• tenue
30%
• diaframma 20%
• colon
15%
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
TRAUMI DELL’ADDOME
MECCANISMO DEL TRAUMA
TRAUMI APERTI (PENETRANTI)
Le ferite da arma da fuoco comportano un
maggior trasferimento di energia (effetto cavitazione)
CHE FARE ?
DA CHE PARTE COMINCIARE ?
I proiettili possono ruotare o frammentarsi
determinando ulteriori lesioni.
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO
cercare attentamente :
- abrasioni
- contusioni (anche provocate dalla cintura)
- lacerazioni
- ferite penetranti
- corpi estranei conficcati nella cute
- eviscerazioni (omento, ileo)
- utero gravido (!!)
Valutazione della pelvi
In caso di:
ematoma scrotale
sangue al meato uretrale esterno
diseguale lunghezza degli arti inferiori
deformità rotazionale di un arto inferiore in
assenza di chiari segni di frattura
frattura di bacino molto probabile
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Valutazione della pelvi
Il controllo dell’emorragia si ottiene attraverso la
stabilizzazione meccanica del cingolo pelvico ed una
contropressione esterna.
Il controllo dell’emorragia si
ottiene
attraverso la stabilizzazione
meccanica del cingolo pelvico
ed una contropressione esterna.
Le fratture del bacino
possono essere causa di
un’emorragia interna grave.
TRAUMI CHIUSI DELL’ADDOME
• La dolorabilità diffusa può mascherare lesioni degli
organi interni.
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
Esplorazione delle ferite penetranti
1) non esplorare le ferite in corrispondenza delle coste
2) se la ferita supera la fascia, il rischio che sia arrivata
in peritoneo è alto
Seat-Belt Syndrome
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
Posizionamento di un sondino naso-gastrico
- detendere lo stomaco
- ridurre il rischio di aspirazione di succo gastrico
- valutare la presenza di sangue (se non ci sono
lesioni del laringe)
!! Inserirlo dalla bocca se
ci sono fratture della
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
posizionamento di un catetere vescicale
Scopo :
- detendere la vescica
- monitorizzare la diuresi
- valutare la presenza di sangue =
lesione del tratto urinario
base del cranio
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VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
posizionamento di un catetere vescicale
!! Se esistono :
- incapacità del paziente di urinare
- sangue dal meato uretrale
- ematomi o occlusioni dello scroto o del perineo
- anomala mobilità della prostata
uretrografia retrograda
uretra
lesionata
uretra sana
catetere
vescicale
epicistostomia
TRAUMI CHIUSI
FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
Ecografia = diagnosi di emoperitoneo
Vantaggi
- elevata sensibilità e specificità
- rapidità
- non invasivo
- poco costoso
- ripetibile
- eseguibilità a letto del paziente
in contemp.con altre procedure
-valutazione degli organi
addominali e del pericardio
Liquido libero nello spazio
epatorenale
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE
ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI
TC addome-pelvi
Vantaggi :
- elevata accuratezza diagnostica
- valutazione degli organi endoperitoneali
e retroperitoneali
- valutazione della pelvi
Svantaggi :
- tempo di esecuzione relativamente lungo
(paziente emodinamicamente stabile)
Controindicazioni :
- paziente emodinamicamente instabile
- allergia al mdc iodato
- paziente non collaborante
TC addome-pelvi
In assenza di lesioni del fegato e della milza,
se è presente liquido libero in addome, si deve
sempre sospettare una lesione del tubo digerente
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TRAUMI DELL’ADDOME
Conclusioni
Se il paziente è in shock grave e questo sembra correlato
ad una emorragia evidente e controllabile, il
paziente va portato subito in camera operatoria.
Se il paziente risponde rapidamente all’infusione di liquidi,
può essere avviato ad ulteriori indagini diagnostiche
(Tc o angiografia).
Se il paziente diviene nuovamente ipoteso, vuol dire che il
sanguinamento è attivo e può essere addominale, il paziente
viene portato in sala operatoria.
Conclusioni
La maggior parte delle ferite da arma da fuoco addominali
viene trattata mediante laparotomia esplorativa, poiché l’incidenza di
lesioni intraperitoneali significative è del 98% se vi
è stata penetrazione del peritoneo.
Le ferite da arma bianca dell’addome possono consentire un
trattamento più selettivo, in quanto determinano lesioni
intraperitoneali in circa il 30% dei casi.
In quali pazienti è indicata la laparotomia?
trauma addominale chiuso con ipotensione e FAST
positiva o evidenza clinica di emoperitoneo
ipotensione in presenza di una ferita penetrante addominale
dimostrazione, mediante TC con contrasto, di
perforazione dell’apparato digerente, lesione
intraperitoneale di vescica, lesione del peduncolo
renale o lesione grave di un organo parenchimatoso,
sia a seguito di trauma chiuso che penetrante.
ferite da arma da fuoco trapassanti la cavità peritoneale
o il retroperitoneo viscerale/vascolare
eviscerazione
sanguinamento dallo stomaco, dal retto o dall’apparato
urogenitale in seguito a trauma penetrante
peritonite
aria libera intraperitoneale o retroperitoneale oppure
rottura di un emidiaframma
Cosa deve fare l’infermiere
- assistere il medico nella sequenza ABCDE
- prelievi ematici: routine+coagulazione+gruppo
- monitoraggio frequente dei parametri vitali
- valutare la risposta al riempimento
- evitare l’ipotermia
- eventuale EGA
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