Traumi dell`addome
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14/04/2017 Prof. Roberto Caronna Dipartimento di Scienze Chirurgiche UOC Chirurgia Generale N Prof. P. Chirletti Traumi dell’addome [email protected] www.docvadis.it/roberto-caronna TRAUMI DELL’ADDOME TRAUMI DELL’ADDOME Traumi dell’addome In Italia le cause più frequenti sono dovute a: • Incidenti stradali o domestici (90%) • Ferite da arma da fuoco o da punta e taglio (10%) TRAUMI DELL’ADDOME Errori diagnostici Sono responsabili del 13-15% dei decessi per trauma Il paziente muore principalmente per emorragia Il decesso che avviene dopo le 48 ore dal trauma è correlato allo sviluppo di uno stato settico (peritonite) o alle sue complicanze (es. MOF: multiple organ failure) TRAUMI DELL’ADDOME Errori diagnostici lesioni misconosciute dei visceri addominali sono ancora causa di decessi evitabili notevoli quantità di sangue possono essere presenti in addome senza modificarne in modo evidente l’aspetto e le dimensioni Spesso il paziente non è collaborante: • disorientamento • sedazione • coma • intossicazione etilica • stupefacenti TRAUMI DELL’ADDOME In ogni paziente con un importante trauma chiuso dell’addome, diretto o da decelerazione, o con un trauma penetrante, si deve ritenere che esista una lesione dei visceri, dei vasi o della pelvi APPROCCIO SISTEMATICO 1 14/04/2017 TRAUMI DELL’ADDOME TRAUMI DELL’ADDOME TRAUMI CHIUSI Nei pazienti sottoposti a laparotomia per trauma chiuso dell’addome gli organi più frequentemente interessati sono TRAUMI CHIUSI TRAUMI PENETRANTI ARMA BIANCA ARMA DA FUOCO TRAUMI DELL’ADDOME MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMA CHIUSO - compressione - schiacciamento - decelerazione Milza Fegato Intestino tenue Retroperitoneo (ematomi) 40-55% 35-45% 5-10% 15% TRAUMI DELL’ADDOME MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMA CHIUSO - compressione - schiacciamento Visceri cavi scoppio rottura peritonite TRAUMI CHIUSI DELL’ADDOME Meccanismo da scoppio Si osserva negli organi contenenti gas (stomaco, colon), quando per la continenza di sfinteri e valvole l’aria finisce per essere contenuta come in un involucro chiuso. Questo comporta un aumento della tensione dei gas endoviscerali tali da provocarne la lacerazione o lo scoppio. 2 14/04/2017 TRAUMI DELL’ADDOME MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMA CHIUSO - compressione - schiacciamento scoppio rottura Visceri parenchimatosi emorragia TRAUMI DELL’ADDOME MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMA CHIUSO Emoperitoneo (70% dei casi) Lesione degli organi parenchimatosi Contusione diretta Meccanismo da contraccolpo Brusca decelerazione -decelerazione Lacerazione in corrispondenza di punti fissi emorragia TRAUMI DELL’ADDOME ischemia tardiva TRAUMI DELL’ADDOME Peritonite (30% dei casi) Lesione degli organi cavi Meccanismo da scoppio Meccanismo da schiacciamento Meccanismo da strappamento TRAUMI DELL’ADDOME Emoperitoneo Segni dello shock ipovolemico: • • • • • • • • Pallore Sudorazione algida Tachicardia (FC > 100 bpm) Tachipnea (FR > 16 atti/min) Ipotensione (PA sist<80 mmHg) Oligo-anuria Alterazioni dello stato di coscienza Ipotermia Peritonite (30% dei casi) Lesione di un organo cavo con conseguente diffusione del suo contenuto (aria, materiale enterico, feci, bile, urina etc), in cavità peritoneale. 3 14/04/2017 TRAUMI DELL’ADDOME TRAUMI DELL’ADDOME MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMI APERTI (PENETRANTI) - ferite da arma bianca - ferite da arma da fuoco lesioni da taglio lacerazioni N.B.: maggiore è la velocità del proiettile, più estese sono le lesioni per la maggiore energia cinetica ceduta ai tessuti MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMI APERTI (penetranti) Le ferite da arma bianca attraversano strutture addominali adiacenti e più frequentemente coivolgono: • fegato 40 % • tenue 30% • diaframma 20% • colon 15% VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE TRAUMI DELL’ADDOME MECCANISMO DEL TRAUMA TRAUMI APERTI (PENETRANTI) Le ferite da arma da fuoco comportano un maggior trasferimento di energia (effetto cavitazione) CHE FARE ? DA CHE PARTE COMINCIARE ? I proiettili possono ruotare o frammentarsi determinando ulteriori lesioni. VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO cercare attentamente : - abrasioni - contusioni (anche provocate dalla cintura) - lacerazioni - ferite penetranti - corpi estranei conficcati nella cute - eviscerazioni (omento, ileo) - utero gravido (!!) Valutazione della pelvi In caso di: ematoma scrotale sangue al meato uretrale esterno diseguale lunghezza degli arti inferiori deformità rotazionale di un arto inferiore in assenza di chiari segni di frattura frattura di bacino molto probabile 4 14/04/2017 Valutazione della pelvi Il controllo dell’emorragia si ottiene attraverso la stabilizzazione meccanica del cingolo pelvico ed una contropressione esterna. Il controllo dell’emorragia si ottiene attraverso la stabilizzazione meccanica del cingolo pelvico ed una contropressione esterna. Le fratture del bacino possono essere causa di un’emorragia interna grave. TRAUMI CHIUSI DELL’ADDOME • La dolorabilità diffusa può mascherare lesioni degli organi interni. VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE Esplorazione delle ferite penetranti 1) non esplorare le ferite in corrispondenza delle coste 2) se la ferita supera la fascia, il rischio che sia arrivata in peritoneo è alto Seat-Belt Syndrome VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE Posizionamento di un sondino naso-gastrico - detendere lo stomaco - ridurre il rischio di aspirazione di succo gastrico - valutare la presenza di sangue (se non ci sono lesioni del laringe) !! Inserirlo dalla bocca se ci sono fratture della VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE posizionamento di un catetere vescicale Scopo : - detendere la vescica - monitorizzare la diuresi - valutare la presenza di sangue = lesione del tratto urinario base del cranio 5 14/04/2017 VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE posizionamento di un catetere vescicale !! Se esistono : - incapacità del paziente di urinare - sangue dal meato uretrale - ematomi o occlusioni dello scroto o del perineo - anomala mobilità della prostata uretrografia retrograda uretra lesionata uretra sana catetere vescicale epicistostomia TRAUMI CHIUSI FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) Ecografia = diagnosi di emoperitoneo Vantaggi - elevata sensibilità e specificità - rapidità - non invasivo - poco costoso - ripetibile - eseguibilità a letto del paziente in contemp.con altre procedure -valutazione degli organi addominali e del pericardio Liquido libero nello spazio epatorenale VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO ADDOMINALE ESAMI DIAGNOSTICI SPECIALI TC addome-pelvi Vantaggi : - elevata accuratezza diagnostica - valutazione degli organi endoperitoneali e retroperitoneali - valutazione della pelvi Svantaggi : - tempo di esecuzione relativamente lungo (paziente emodinamicamente stabile) Controindicazioni : - paziente emodinamicamente instabile - allergia al mdc iodato - paziente non collaborante TC addome-pelvi In assenza di lesioni del fegato e della milza, se è presente liquido libero in addome, si deve sempre sospettare una lesione del tubo digerente 6 14/04/2017 TRAUMI DELL’ADDOME Conclusioni Se il paziente è in shock grave e questo sembra correlato ad una emorragia evidente e controllabile, il paziente va portato subito in camera operatoria. Se il paziente risponde rapidamente all’infusione di liquidi, può essere avviato ad ulteriori indagini diagnostiche (Tc o angiografia). Se il paziente diviene nuovamente ipoteso, vuol dire che il sanguinamento è attivo e può essere addominale, il paziente viene portato in sala operatoria. Conclusioni La maggior parte delle ferite da arma da fuoco addominali viene trattata mediante laparotomia esplorativa, poiché l’incidenza di lesioni intraperitoneali significative è del 98% se vi è stata penetrazione del peritoneo. Le ferite da arma bianca dell’addome possono consentire un trattamento più selettivo, in quanto determinano lesioni intraperitoneali in circa il 30% dei casi. In quali pazienti è indicata la laparotomia? trauma addominale chiuso con ipotensione e FAST positiva o evidenza clinica di emoperitoneo ipotensione in presenza di una ferita penetrante addominale dimostrazione, mediante TC con contrasto, di perforazione dell’apparato digerente, lesione intraperitoneale di vescica, lesione del peduncolo renale o lesione grave di un organo parenchimatoso, sia a seguito di trauma chiuso che penetrante. ferite da arma da fuoco trapassanti la cavità peritoneale o il retroperitoneo viscerale/vascolare eviscerazione sanguinamento dallo stomaco, dal retto o dall’apparato urogenitale in seguito a trauma penetrante peritonite aria libera intraperitoneale o retroperitoneale oppure rottura di un emidiaframma Cosa deve fare l’infermiere - assistere il medico nella sequenza ABCDE - prelievi ematici: routine+coagulazione+gruppo - monitoraggio frequente dei parametri vitali - valutare la risposta al riempimento - evitare l’ipotermia - eventuale EGA 7
