Sanità e valori: come cambia l`idea di salute nella società
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17/02/2015 Sanità e valori: come cambia l’idea di salute nella società Giovanni Bertin, Università Ca’ Foscari 1. come nascono i valori di salute nella società 2. I cambiamenti in atto 1. come nascono i valori di salute nella società i. Come cambia l’idea di salute ii. Salute e vulnerabilità 1 17/02/2015 Czeresnia et altri (2008) la rappresentazione della salute • Se chiediamo tanti persone cos’è la salute avremo tante definizioni quante sono le persone intervistate. • Motivo: ci sono tanti modi diversi di fare esperienza della salute, la definizione non è scientifica ma legata all’elaborazione delle esperienze che influenzano la percezione della qualità della vita i. Come cambia l’idea di salute Boorse (1977) • Biological function • statistical normalcy E. Kingma (2011) - Naturalist - Normative 2 17/02/2015 E. Kingma (2011). Definizione di salute 1. Approccio “naturalist” 2. Approccio normativo Salute definita in modo svincolato dai valori, e legata alla normalità biologica dell’essere umano (Boorse: è lo standard della specie, condizione statisticamente normale nella popolazione, norma biologica) Assume che salute e malattia sono ancorati ad un sistema di valori (norma sociale) Cos’è normale e cosa si allontana dalla normalità? -Richiede un confronto, con chi? (si pensi, per esempio alla pressione, la normalità statistica non corrisponde a quella medica, gruppi diversi per genere, età, luogo o professione possono avere distribuzioni statistiche diverse) Foucault (critica alla norma biologica) “Il metodo anatomico ha reso la scienza medica dominatrice di uno spazio che esso stesso ha creato: quello dell’organo o tessuto, i cui segni non vanno letti più entro una grammatica della malattia, dell’essenza patologica, ma considerati come semplici tracce visibili di lesioni e disfunzioni. È una medicina che non pensa la malattia a partire della salute, ma a partire dalla morte” 3 17/02/2015 Funzionalità vs Olismo • Funzionalistica (dai parametri bio-chimici a quelli funzionali) • Olistica la salute non è legata solo all’esperienza fisica, ma anche le emozioni e le esperienze mentali finiscono per determinare la condizione del nostra condizione “biologica” (agenti causali di salute e malattia) la salute è concetto: - Complesso (dimensione biologica, psichica e sociale e relazionale) - Relativo (contesto sociale, economico, culturale, spazio-temporale) Salute come fenomeno sociale: approcci e teorie • Funzionalismo • Fenomenologia • Teoria relazionale 4 17/02/2015 Parsons funzionalismo • la malattia viene considerata sempre più come un’alterazione quantitativa rispetto a una norma, da ricondurre in ogni caso a una disfunzione fisiologica La medicina ha il compito di ricostruire le condizioni normali di funzionamento dell’individuo, Malattia come deviazione dalla norma e medicina come controllo sociale della deviazione dalla norma Il valore della salute è dato dalla capacità di svolgere il ruolo Il valore del sistema sanitario è dato dalla capacità di ricostruire le condizioni che consentono l’esercizio del ruolo Approccio fenomenologico • fenomenologico considera il binomio salute/malattia come un’esperienza umana di cui il soggetto cerca il significato. Gadamer: (1994) “La salute non è precisamente un sentirsi, ma è un esserci, un essere nel mondo, un essere insieme agli altri uomini ed essere occupati attivamente e gioiosamente dai compiti particolari della vita. È però nelle esperienze contrarie che viene alla luce ciò che è nascosto Il modo più chiaro per raffigurarsi la salute consiste nel concepirla come uno stato di equilibrio. […] In questo modo ci avviciniamo sempre di più a quello che è in realtà la salute: il ritmo della vita, un processo incessante in cui l’equilibrio si ristabilizza sempre” Il valore della salute: condizione esistenziale che consente all’individuo di sviluppare le proprie esperienze umane 5 17/02/2015 Paradigma relazionale • adotta un modello interpretativo biopsicosociale La salute è una condizione vitale complessiva, che consiste in una relazione sociale adeguata di un soggetto con il suo ambiente, mentre la malattia è l’alterazione dell’equilibrio di queste relazioni. Il confine tra normale e patologico sarà dunque basato su parametri oggettivi, ma anche su come il soggetto comprende se stesso in rapporto al proprio sistema di relazioni. Valore della salute: consente all’individui di stare nel proprio sistema relazionale, occasione di scambio sociale e costruzione di capitale sociale E nella post modernità? “la salute come costruzione sociale: la spirale desideri-bisogni” La non accettazione del disagio e la medicina dei desideri (processo di crescita infinito) Il confine fra normale e patologico si modifica e i desideri diventano bisogni da soddisfare Dolore, Invecchiamento e morte sono rimossi dalle possibilità di esperienza. (sofferenza del vivere una condizione non accettata socialmente e individualmente) 6 17/02/2015 E nella post modernità: “il rischio come parte del concetto di salute (S. John)” • Necessità di incorporare il rischio nel concetto di salute (due persone che hanno gi stessi parametri biologici ma vivono in contesti sociali, ambientali, economi, relazionali, portatori di rischi personali diversi, hanno livelli diversi di salute) Il concetto centrale per John non è la salute ma la “physical security” Importante nella società del rischio (Beck) Una prima sintesi: La salute è: • (Calguilhem) Sul piano biologico, la salute è una condizione normativa nel senso che costituisce la capacità di un organismo di imporre la propria finalità nell’ambiente • (Gadamer), sul piano esistenziale è un esserci, un essere nel mondo, un essere insieme agli altri uomini ed essere occupati attivamente e gioiosamente dai compiti particolari della vita 7 17/02/2015 WHO: la salute è “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo assenza di malattia”. • Complessità del concetto • Cos’è il benessere: diverso o uguale da felicità? • Le critiche: “Completo benessere è condizione utopica” Salute e malattia sono processi fluidi • Ognuno nella vita fa esperienza di salute e malattia • La stessa condizione fisica può essere vissuta come salute o come malattia, in relazione alla fase della vita trascorsa “Health is a way of approaching existence with the ability to create new forms of life, to find alternatives in order to deal with the inherent difficulties of living” 8 17/02/2015 La salute è un equilibrio dinamico • Implica una condizione che consente il rapporto di una persona, con se stesso, con gli altri, con l’ambiente in cui agisce (condizioni biologiche ma anche relazionali) • Determinata da variabili culturali e sociali • La perdita dell’equilibrio richiede capacità di attivare risorse per la sua ricostruzione salute Vulnerabilità Concetti centrali: vs vs malattia resilienza ii. Salute e Vulnerabilità si attiva quando il soggetto non ha le risorse (o non è in grado di utilizzarle) necessarie per far fronte al cambiamento e tale incapacità influenza la salute delle persone 9 17/02/2015 Vulnerabilità e salute Dinamiche Macro Eventi critici Fratture esistenziali Dinamiche micro Risorse Macro S T A E L U Vulnerabilità Risorse micro Come si formano le disuguaglianze? > rischi e < risorse Quali meccanismi fra vulnerabilità e salute Vulnerabilità: tre aspetti fondamentali • la multidimensionalità del processo. Un evento critico che origina dalla dimensione fisica, non implica una risposta solo a questo livello, ma rompe un equilibrio che riguarda anche la sfera psicologica e quella sociale • la complessa rielaborazione degli eventi critici. Il manifestarsi di tali eventi è affrontato dalle persone attraverso l’attivazione di risorse di tipo individuale (proprie della dimensione micro), ma anche di tipo collettivo • la sommatività del processo. Gli eventi, le risposte date e la rielaborazione orientata alla costruzione di nuovi equilibri si sommano nel tempo, contribuendo a costruire le condizioni che favoriscono o contrastano l’insorgere di nuovi eventi critici 10 17/02/2015 Quali meccanismi fra vulnerabilità e salute • il disagio sociale come condizione di maggior esposizione al rischio di salute • le minacce della valutazione sociale come fattore scatenante le condizioni di stress • la carenza di coesione e identificazione sociale • la multifattorialità e con-causalità delle condizioni di rischio fisico e psicosociale multifattorialità e con-causalità delle condizioni di rischio fisico e psicosociale • La catena della avversità (Pearlin,Schieman, Fazio, Meersman, 2005) • Fight or Fly Response, (Brunner e Malmot, 1999) eventi critici creano discontinuità, la risposta (fuga o lotta) crea effetti anche sul sistema endocrino • Condizione sociale e rischi ambientali, (California Children’s health study, 2011) condizione sociale bassa si associa con maggior esposizione agli inquinanti, a parità di esposizione agli inquinanti la presenza di stress famigliare aumenta il rischio di malattia. 11 17/02/2015 Regimi di welfare, vulnerabilità e disuguaglianze di salute Sistema di welfare Contesto sociale, economico e ambientale Cambiamenti sociali, economici, ambientali Politiche “sensibili” per la salute Condizioni socio economiche e relazionali individuali Eventi critici del corso di vita VULNERABILITA’ Livelli di salute Politiche sociali Sistemi sanitari Disuguaglianze di salute Sistemi di welfare 2. I processi di cambiamento in atto i. I fattori di cambiamento ii. Il cambiamento nei comportamenti di consumo iii. Verso quali sistemi sanitari? 12 17/02/2015 La risposta del sistema: quale legame • Come salute non è l’opposto di malattia, così la salute non è il risultato dell’azione del sistema sanitario • Il sistema sanitario è uno dei fattori che influenzano la salute (WHO: incidenza attorno al 20%) • Centralità del processo di integrazione delle politiche ii. I fattori di cambiamento Cambiamenti socio-economici (globalizzazione, crisi economica, corsi di vita, web society, “soc. liquida, . . .) Cambiamenti ambientali Cambiamenti demografici Cambiamenti epidemiologici Crisi sistemi di welfare - Riduzione risorse - Burocratizzazione - Efficacia - Squilibri (territoriali, di genere, generazionali) Nuovi bisogni (post moderni) > Vulnerabilità e diseguaglianze Cronicità e ricorsività Multidimensionalità Multiculturalità “liquidità” (instabilità e rapidità) 13 17/02/2015 Le dinamiche MACRO condizione di stato e cambiamenti VULNERABILITA’ Economia - Ambiente Mercato del lavoro Ricchezza prodotta Cambiamenti produttivi Globalizzazione Innovazioni tecnologiche ecc.. . . - Eventi catastrofici Inquinamento Riduzione risorse naturali ecc. . . Società - Struttura famiglie Immigrazioni Conflitti generazionali Cultura solidarietà Cambiamento ruolo della donna nel mercato del lavoro Cambiamento nei sistemi di welfare ecc.. Gli impatti sulla salute I cambiamenti socio-economici: effetti sulla domanda Peggioramento condizioni di lavoro Povertà Paura perdita ruolo sociale Disoccupazione Riduzione legami sociali Riduzione risorse disponibili Paura perdita lavoro Fratture esistenziali Aumento vulnerabilità più frequenti sociale Aumento disagio mentale Aumento suicidi Aumento stress Malattie collegate allo stress (Medio periodo) Aumento fattori di rischio (stili di vita: fumo, alcool, gioco d’azzardo, scorretta alimentazione, riduzione pratiche sportive) 14 17/02/2015 Disuguaglianze di salute Cambiamenti (dalla fine della fase di sviluppo) differenziano all’interno dei regimi 2 Regimi social-democratici 3 Regimi est Europa 3 Regimi corporativi 1 Regimi mediterranei 2 Regimi liberali 50,0% disuguaglianze e regimi di welfare indice di Gini Bulgaria 40,0% 30,0% basse aumentate d i f f e r e n ez 2 0 o 52 0 1 1 alte, aumentate 20,0% 10,0% UE 0,0% 20 22 24 26 28 30 Italia 32 34 36 38 -10,0% -20,0% Norvegia basse, calano -30,0% alte, calano anno 2011 Stati distribuiti lungo l’asse orizzontale (solo Francia, Polonia e Norvegia in 7 anni riducono le disuguaglianze più del 10%) 15 17/02/2015 Welfare Società Sistema economico Correlazione diretta fra PIL ed estensione servizi I sistemi di welfare sono cresciuti in relazione alle caratteristiche dei regimi locali Cosa ci aspettiamo nel futuro prossimo? • Cambiamento epidemiologico • Aumento disagio e malattie • Peggioramento della capacità di cura delle situazioni complesse che non richiedono ricovero • Aumento disuguaglianze offerta Comportamenti dei pazienti diversi in relazione ai: Beni sanitari incomprimibili (farmaci, ricoveri) tendenzialmente non si riducono Beni sanitari “elastici e comprimibili” esami specialistici, visite specialistiche, odontoiatria che si possono ridurre Aumento disuguaglianze di salute 16 17/02/2015 ii. Il cambiamento dei comportamenti di consumo • • • • La crisi economica La web society La globalizzazione … La crisi economica es: le evidenze: le risorse per la cura Si riducono le risorse personali dedicate alla cura - 21% famiglie riducono spese di cura - 10% rinunciano alla cura (particolarmente per visite specialistiche, mediamente, - dal 2008-09 le risorse dedicate alla cura calano del 5% Non esenti ticket con basso livello di istruzione (low middle class) rinunciano alla cura Esenti ticket non riducono il ricorso alle cure, ma 675.000 famiglie hanno dovuto affrontare spesa sanitaria catastrofica (erano 398.000 nel 2009) 17 17/02/2015 I comportamenti di consumo - Pratiche di autocura (il web) - Consumerismo ed Health shopping - Rimozione e posposizione - Salutismo La richiesta di cambiamento Prevenzione vs cura 18 17/02/2015 Sistema di assistenza primaria Cambiamenti socio-economici e ambientali Nuovi bisogni Crisi sistemi di welfare INNOVAZIONE SOCIALE Nuove risposte (o più migliori) a nuovi bisogni (persone al centro, empowerment, partecipazione cittadini, operatori, stakeholder ) Approccio euristico (orientamento alla persona Interdisciplinarietà e integrazione professionale Condivisione e . . . Prevenzione e promozione Conclusioni: • Salute: condizione di equilibrio e capacità di rispondere alle fratture esistenziali che creano disequilibrio (fisico, psichico e sociale) • Valore della salute: capacità di sviluppare le proprie esperienze (ambiente e sistema relazionale) e dare loro significato • Società in trasformazione (verso la post modernità) richiede un cambiamento del sistema sanitario • Nuovo paradigma: centralità del territorio e del cittadino, globalità, sostenere resilienza Grazie dell’attenzione 19
