17/02/2015
Sanità e valori: come cambia l’idea
di salute nella società
Giovanni Bertin, Università Ca’ Foscari
1. come nascono i valori di salute nella società
2. I cambiamenti in atto
1. come nascono i valori di salute nella società
i. Come cambia l’idea di salute
ii. Salute e vulnerabilità
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Czeresnia et altri (2008)
la rappresentazione della salute
• Se chiediamo tanti persone cos’è la salute
avremo tante definizioni quante sono le
persone intervistate.
• Motivo: ci sono tanti modi diversi di fare
esperienza della salute, la definizione non è
scientifica ma legata all’elaborazione delle
esperienze che influenzano la percezione della
qualità della vita
i. Come cambia l’idea di salute
Boorse (1977)
• Biological function
• statistical normalcy
E. Kingma (2011)
- Naturalist
- Normative
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E. Kingma (2011). Definizione di salute
1. Approccio
“naturalist”
2. Approccio normativo
Salute definita in modo svincolato dai valori,
e legata alla normalità biologica dell’essere
umano (Boorse: è lo standard della specie,
condizione statisticamente normale nella
popolazione, norma biologica)
Assume che salute e malattia sono
ancorati ad un sistema di valori
(norma sociale)
Cos’è normale e cosa si allontana dalla normalità?
-Richiede un confronto, con chi?
(si pensi, per esempio alla pressione, la normalità statistica non corrisponde a quella
medica, gruppi diversi per genere, età, luogo o professione possono avere distribuzioni
statistiche diverse)
Foucault
(critica alla norma biologica)
“Il metodo anatomico ha reso la scienza medica
dominatrice di uno spazio che esso stesso ha
creato: quello dell’organo o tessuto, i cui segni
non vanno letti più entro una grammatica della
malattia, dell’essenza patologica, ma considerati
come semplici tracce visibili di lesioni e
disfunzioni. È una medicina che non pensa la
malattia a partire della salute, ma a partire dalla
morte”
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Funzionalità
vs
Olismo
• Funzionalistica (dai parametri bio-chimici a
quelli funzionali)
• Olistica la salute non è legata solo
all’esperienza fisica, ma anche le emozioni e le
esperienze mentali finiscono per determinare
la condizione del nostra condizione
“biologica” (agenti causali di salute e malattia)
la salute è concetto:
- Complesso (dimensione biologica, psichica e sociale e relazionale)
- Relativo (contesto sociale, economico, culturale, spazio-temporale)
Salute come fenomeno sociale:
approcci e teorie
• Funzionalismo
• Fenomenologia
• Teoria relazionale
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Parsons funzionalismo
• la malattia viene considerata sempre più come
un’alterazione quantitativa rispetto a una
norma, da ricondurre in ogni caso a una
disfunzione fisiologica
La medicina ha il compito di ricostruire le condizioni normali di
funzionamento dell’individuo,
Malattia come deviazione dalla norma e medicina come controllo sociale
della deviazione dalla norma
Il valore della salute è dato dalla capacità di svolgere il ruolo
Il valore del sistema sanitario è dato dalla capacità di ricostruire le condizioni che
consentono l’esercizio del ruolo
Approccio fenomenologico
• fenomenologico considera il binomio salute/malattia come
un’esperienza umana di cui il soggetto cerca il significato.
Gadamer: (1994) “La salute non è precisamente un sentirsi,
ma è un esserci, un essere nel mondo, un essere insieme agli
altri uomini ed essere occupati attivamente e gioiosamente dai
compiti particolari della vita. È però nelle esperienze
contrarie che viene alla luce ciò che è nascosto Il modo più
chiaro per raffigurarsi la salute consiste nel concepirla come
uno stato di equilibrio. […] In questo modo ci avviciniamo
sempre di più a quello che è in realtà la salute: il ritmo della
vita, un processo incessante in cui l’equilibrio si ristabilizza
sempre”
Il valore della salute: condizione esistenziale che consente all’individuo di sviluppare le
proprie esperienze umane
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Paradigma relazionale
• adotta un modello interpretativo biopsicosociale
La salute è una condizione vitale complessiva, che
consiste in una relazione sociale adeguata di un
soggetto con il suo ambiente, mentre la malattia è
l’alterazione dell’equilibrio di queste relazioni. Il
confine tra normale e patologico sarà dunque basato su
parametri oggettivi, ma anche su come il soggetto
comprende se stesso in rapporto al proprio sistema di
relazioni.
Valore della salute: consente all’individui di stare nel proprio sistema relazionale,
occasione di scambio sociale e costruzione di capitale sociale
E nella post modernità?
“la salute come costruzione sociale: la spirale
desideri-bisogni”
La non accettazione del disagio e la medicina dei
desideri (processo di crescita infinito)
Il confine fra normale e patologico si modifica e
i desideri diventano bisogni da soddisfare
Dolore, Invecchiamento e morte sono rimossi
dalle possibilità di esperienza. (sofferenza del
vivere una condizione non accettata socialmente
e individualmente)
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E nella post modernità:
“il rischio come parte del concetto di salute (S. John)”
• Necessità di incorporare il rischio nel concetto
di salute (due persone che hanno gi stessi parametri
biologici ma vivono in contesti sociali, ambientali, economi,
relazionali, portatori di rischi personali diversi, hanno livelli
diversi di salute)
Il concetto centrale per John non è la salute ma
la “physical security”
Importante nella società del rischio (Beck)
Una prima sintesi: La salute è:
• (Calguilhem) Sul piano biologico, la salute è
una condizione normativa nel senso che
costituisce la capacità di un organismo di
imporre la propria finalità nell’ambiente
• (Gadamer), sul piano esistenziale è un esserci,
un essere nel mondo, un essere insieme agli
altri uomini ed essere occupati attivamente e
gioiosamente dai compiti particolari della vita
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WHO: la salute è “uno stato di completo benessere
fisico, mentale e sociale e non solo assenza
di malattia”.
• Complessità del concetto
• Cos’è il
benessere:
diverso o
uguale da
felicità?
• Le critiche:
“Completo
benessere è
condizione
utopica”
Salute e malattia sono processi fluidi
• Ognuno nella vita fa esperienza di salute e
malattia
• La stessa condizione fisica può essere vissuta
come salute o come malattia, in relazione alla
fase della vita trascorsa
“Health is a way of approaching existence with the ability to create new forms
of life, to find alternatives in order to deal with the inherent difficulties of
living”
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La salute è un equilibrio dinamico
• Implica una condizione che consente il
rapporto di una persona, con se stesso, con gli
altri, con l’ambiente in cui agisce (condizioni
biologiche ma anche relazionali)
• Determinata da variabili culturali e sociali
• La perdita dell’equilibrio richiede capacità di
attivare risorse per la sua ricostruzione
salute
Vulnerabilità
Concetti centrali:
vs
vs
malattia
resilienza
ii. Salute e Vulnerabilità
si attiva quando il soggetto non ha le
risorse (o non è in grado di
utilizzarle) necessarie per far fronte
al cambiamento e tale incapacità
influenza la salute delle persone
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Vulnerabilità e salute
Dinamiche Macro
Eventi critici
Fratture esistenziali
Dinamiche micro
Risorse Macro
S T
A E
L
U
Vulnerabilità
Risorse micro
Come si formano le disuguaglianze?
> rischi e < risorse
Quali meccanismi fra
vulnerabilità e salute
Vulnerabilità: tre aspetti fondamentali
• la multidimensionalità del processo.
Un evento critico che origina dalla dimensione fisica, non implica una
risposta solo a questo livello, ma rompe un equilibrio che riguarda
anche la sfera psicologica e quella sociale
• la complessa rielaborazione degli eventi critici.
Il manifestarsi di tali eventi è affrontato dalle persone attraverso
l’attivazione di risorse di tipo individuale (proprie della dimensione
micro), ma anche di tipo collettivo
• la sommatività del processo.
Gli eventi, le risposte date e la rielaborazione orientata alla costruzione di
nuovi equilibri si sommano nel tempo, contribuendo a costruire le
condizioni che favoriscono o contrastano l’insorgere di nuovi eventi
critici
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Quali meccanismi fra vulnerabilità e
salute
• il disagio sociale come condizione di maggior
esposizione al rischio di salute
• le minacce della valutazione sociale come fattore
scatenante le condizioni di stress
• la carenza di coesione e identificazione sociale
• la multifattorialità e con-causalità delle condizioni di
rischio fisico e psicosociale
multifattorialità e con-causalità delle
condizioni di rischio fisico e psicosociale
• La catena della avversità (Pearlin,Schieman, Fazio,
Meersman, 2005)
• Fight or Fly Response, (Brunner e Malmot, 1999) eventi
critici creano discontinuità, la risposta (fuga o lotta)
crea effetti anche sul sistema endocrino
• Condizione sociale e rischi ambientali, (California
Children’s health study, 2011) condizione sociale bassa
si associa con maggior esposizione agli inquinanti, a
parità di esposizione agli inquinanti la presenza di
stress famigliare aumenta il rischio di malattia.
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Regimi di welfare,
vulnerabilità e disuguaglianze di salute
Sistema di welfare
Contesto sociale,
economico e ambientale
Cambiamenti sociali,
economici, ambientali
Politiche “sensibili” per la
salute
Condizioni socio economiche
e relazionali individuali
Eventi critici del corso di vita
VULNERABILITA’
Livelli di salute
Politiche sociali
Sistemi sanitari
Disuguaglianze di
salute
Sistemi di welfare
2. I processi di cambiamento in atto
i.
I fattori di cambiamento
ii.
Il cambiamento nei comportamenti di consumo
iii.
Verso quali sistemi sanitari?
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La risposta del sistema: quale legame
• Come salute non è l’opposto di malattia, così
la salute non è il risultato dell’azione del
sistema sanitario
• Il sistema sanitario è uno dei fattori che
influenzano la salute (WHO: incidenza attorno
al 20%)
• Centralità del processo di integrazione delle
politiche
ii. I fattori di cambiamento
Cambiamenti socio-economici
(globalizzazione, crisi economica, corsi di
vita, web society, “soc. liquida, . . .)
Cambiamenti ambientali
Cambiamenti demografici
Cambiamenti epidemiologici
Crisi sistemi di welfare
- Riduzione risorse
- Burocratizzazione
- Efficacia
- Squilibri (territoriali, di
genere, generazionali)
Nuovi bisogni (post moderni)
> Vulnerabilità e diseguaglianze
Cronicità e ricorsività
Multidimensionalità
Multiculturalità
“liquidità” (instabilità e rapidità)
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Le dinamiche MACRO
condizione di stato e cambiamenti
VULNERABILITA’
Economia
-
Ambiente
Mercato del lavoro
Ricchezza prodotta
Cambiamenti produttivi
Globalizzazione
Innovazioni tecnologiche
ecc.. . .
-
Eventi catastrofici
Inquinamento
Riduzione risorse naturali
ecc. . .
Società
-
Struttura famiglie
Immigrazioni
Conflitti generazionali
Cultura solidarietà
Cambiamento ruolo della donna nel mercato del lavoro
Cambiamento nei sistemi di welfare
ecc..
Gli impatti sulla salute
I cambiamenti socio-economici: effetti sulla domanda
Peggioramento
condizioni di lavoro
Povertà
Paura perdita ruolo
sociale
Disoccupazione
Riduzione legami
sociali
Riduzione risorse
disponibili
Paura perdita lavoro
Fratture esistenziali
Aumento vulnerabilità più frequenti
sociale
Aumento disagio mentale
Aumento suicidi
Aumento stress
Malattie collegate allo stress (Medio periodo)
Aumento fattori di rischio (stili di vita: fumo, alcool, gioco d’azzardo,
scorretta alimentazione, riduzione pratiche sportive)
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Disuguaglianze di salute
Cambiamenti (dalla fine della fase di sviluppo)
differenziano all’interno dei regimi
2 Regimi social-democratici
3 Regimi est Europa
3 Regimi corporativi
1 Regimi mediterranei
2 Regimi liberali
50,0%
disuguaglianze e regimi di welfare
indice di Gini
Bulgaria
40,0%
30,0%
basse aumentate
d
i
f
f
e
r
e
n
ez
2
0
o
52
0
1
1
alte, aumentate
20,0%
10,0%
UE
0,0%
20
22
24
26
28
30
Italia
32
34
36
38
-10,0%
-20,0%
Norvegia
basse, calano
-30,0%
alte, calano
anno 2011
Stati distribuiti lungo l’asse orizzontale
(solo Francia, Polonia e Norvegia in 7 anni riducono le disuguaglianze più del 10%)
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Welfare
Società
Sistema economico
Correlazione diretta fra PIL ed estensione servizi
I sistemi di welfare sono cresciuti in relazione
alle caratteristiche dei regimi locali
Cosa ci aspettiamo nel futuro
prossimo?
• Cambiamento epidemiologico
• Aumento disagio e malattie
• Peggioramento della capacità di cura delle situazioni complesse che
non richiedono ricovero
• Aumento disuguaglianze offerta
Comportamenti dei pazienti diversi in relazione ai:
Beni sanitari incomprimibili (farmaci, ricoveri) tendenzialmente non si riducono
Beni sanitari “elastici e comprimibili” esami specialistici, visite specialistiche,
odontoiatria che si possono ridurre
Aumento disuguaglianze di salute
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ii. Il cambiamento dei comportamenti di
consumo
•
•
•
•
La crisi economica
La web society
La globalizzazione
…
La crisi economica
es: le evidenze: le risorse per la cura
Si riducono le risorse personali dedicate alla cura
- 21% famiglie riducono spese di cura
- 10% rinunciano alla cura (particolarmente per visite specialistiche,
mediamente,
- dal 2008-09 le risorse dedicate alla cura calano del 5%
Non esenti ticket con basso livello di istruzione (low middle
class) rinunciano alla cura
Esenti ticket non riducono il ricorso alle cure, ma 675.000 famiglie hanno
dovuto affrontare spesa sanitaria catastrofica (erano 398.000
nel 2009)
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I comportamenti di consumo
- Pratiche di autocura (il web)
- Consumerismo ed Health shopping
- Rimozione e posposizione
- Salutismo
La richiesta di cambiamento
Prevenzione vs cura
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Sistema di assistenza
primaria
Cambiamenti socio-economici
e ambientali
Nuovi bisogni
Crisi
sistemi
di
welfare
INNOVAZIONE SOCIALE
Nuove risposte (o più migliori) a nuovi bisogni (persone al centro,
empowerment, partecipazione cittadini, operatori, stakeholder )
Approccio euristico (orientamento alla persona
Interdisciplinarietà e integrazione professionale
Condivisione e . . .
Prevenzione e promozione
Conclusioni:
• Salute: condizione di equilibrio e capacità di
rispondere alle fratture esistenziali che creano
disequilibrio (fisico, psichico e sociale)
• Valore della salute: capacità di sviluppare le
proprie esperienze (ambiente e sistema
relazionale) e dare loro significato
• Società in trasformazione (verso la post
modernità) richiede un cambiamento del sistema
sanitario
• Nuovo paradigma: centralità del territorio e del
cittadino, globalità, sostenere resilienza
Grazie dell’attenzione
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