chirurgia epatica laparoscopica

Clinica di Chirurgia dei Trapianti – Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti – Ancona
Via Conca 71 - Torrette - www.ospedaliriuniti.marche.it - Tel. 071-5965727
CHIRURGIA EPATICA LAPAROSCOPICA
La tecnica di chirurgia laparoscopica consente di intervenire chirurgicamente sul
fegato e vie biliari per il trattamento di diverse patologie chirurgiche, senza eseguire le
classiche ampie incisioni chirurgiche sull’addome. L’accesso alla cavità addominale viene
infatti eseguito con 3, 4 o 5 piccole incisioni di 5 o 10 mm, entro le quali, attraverso
opportuni trocars (Figura), vengono inseriti gli strumenti chirurgici.
Tale tipologia di intervento risulta sicuramente più complessa
per il chirurgo che deve operare dall’esterno della cavità
addominale del paziente, ma consente notevoli vantaggi per il
benessere del paziente quali il minore trauma incisionale
della parete addominale, il minore dolore postoperatorio,
migliore risultato estetico, la ridotta formazione di aderenze
peritoneali e di ernie sulla incisione chirurgica e soprattutto la minore degenza postoperatoria con una precoce ripresa dell’attività lavorativa.
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
Le principali indicazioni alla chirurgia laparoscopica epatica sono oggi rappresentate
dalle biopsie epatiche, dalle fenestrazioni di cisti
non parassitarie uniche o multiple e dalle
resezioni epatiche per lesioni benigne e maligne.
Mentre fino al decennio scorso venivano
considerate aggredibili per via laparoscopica solo
lesioni dei segmenti antero-laterali, ovvero i
segmenti sinistri (II-III-IVb) e i segmenti destri V
e VI (Figura), ad oggi in centri specializzati è
possibile intervenire con la tecnica laparoscopica
su lesioni posizionate in ogni sede anatomica
epatica.
Attualmente le principali controindicazioni
assolute, sono rappresentate da precedenti interventi addominali maggiori multipli che
comportano una sindrome aderenziale e dalla necessità di eseguire ricostruzioni vascolari o
biliari.
TECNICA
Sono necessarie almeno 4 vie di accesso per le procedure non esclusivamente
diagnostiche. Le incisioni vengono eseguite in posizione tale da consentire uno spazio
sufficiente alla manovrabilità intraddominale della strumentazione. Le vie di accesso più
comunemente utilizzate sono (Figura):
A- Periombelicale, per l’inserimento della videocamera
B- Pararettale sinistra, per la strumentazione della mano sinistra
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C- Sottocostale destra sulla linea
ascellare media, per la strumentazione
della mano destra
D- Sottoxifoidea, per l’inserimento
del palpatore, aspiratore ed irrigatore
Tale disposizione può variare in base alla posizione della lesione e all’esperienza del
chirurgo. Gli accessi A-B-C devono essere di 10 mm per consentire la visione del fegato da
varie angolazioni. Ulteriori trocars (uno o due) possono essere inseriti al bisogno o per
consentire un approccio “a quattro mani” (four-handed approach). Con tale tecnica il primo
chirurgo utilizza il bisturi ad ultrasuoni, mentre l’aiuto lega e coagula i vasi intraepatici.
Dopo l’esplorazione addominale, viene routinariamente eseguita una ecografia
intraoperatoria per evidenziare i rapporti vasculo-biliari della lesione. Così come per la
chirurgia a cielo aperto, anche nella chirurgia laparoscopica si inizia con la mobilizzazione
del fegato. La prima fase consiste nella divisione e legatura del legamento falciformeombelicale tra clip o stapler vascolare; tale manovra consente di poter facilmente accedere
alla superficie antero-superiore epatica. Il fegato può quindi
essere abbassato con un retrattore consentendo la divisione
del legamento triangolare.
Il peduncolo epatico viene eventualmente isolato e
circondato da una fettuccia posizionata tramite pinza
goldfinger ed introdotta entro un tourniquet per consentire, al
bisogno, un clampaggio ilare.
Se la lesione è del lobo sinistro, il legamento
triangolare sinistro viene sezionato (solo in caso di
lobectomia sinistra), mentre per una lesione posteriore del
lobo destro (la condizione di maggiore difficoltà), il
legamento triangolare destro viene parzialmente sezionato. Nel caso di resezioni epatiche
maggiori, quali lobectomie sinistre, è necessario mobilizzare il lobo sinistro fino a scoprire
la vena cava e la vena epatica sinistra.
Quando il fegato risulta adeguatamente mobilizzato, viene incisa la capsula
glissoniana con il bisturi elettrico. Per la dissezione epatica, il bisturi ad ultrasuoni (CUSA)
risulta particolarmente utile in quanto permette di coagulare il parenchima epatico,
preservando gli elementi vascolari e biliari. Il controllo intraparenchimale delle strutture è
stato ottenuto con sezione dei vasi tra clips. I piccoli sanguinamenti possono essere
controllati con la pinza bipolare. Tutti i vasi e vie biliari maggiori vengono sezionati tra clip
o legati; le suturatrici lineari sono estremamente utili per sezionare i grossi vasi. In caso di
contemporanea colecistectomia, è utile eseguire alla fine della resezione epatica una
colangiografia per la verifica di eventuali spandimenti biliari dalla trancia di resezione.
Al termine della resezione, il pezzo operatorio viene posto entro un sacchetto (endobag,
figura) che ne consente l’estrazione senza danneggiamenti. L’estrazione del pezzo
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operatorio può essere eseguita attraverso l’incisione peri-ombelicale (eventualmente
allargata) o attraverso una incisione sovrapubica (Pfannestiel).
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
La laparoscopia diagnostica può essere utilizzata in caso di piccole neoplasie
epatiche non ben evidenziabili dalle tecniche per immagini preoperatorie convenzionali. Ad
esempio, alcuni tumori pancreatici, sono spesso associati a multiple piccole metastasi
epatiche; inoltre numerose patologie neoplastiche sono associate a carcinosi peritoneale.
Un altro esempio di utilità della laparoscopia diagnostica sono i tumori della colecisti
in pazienti anziani, nei quali la diagnostica per immagini preoperatoria non è in grado di
precisare il coinvolgimento parenchimale epatico. La laparoscopia diagnostica può in questi
casi modificare la strategia chirurgica da radicale a palliativa od escludere l’intervento
chirurgico nei casi particolarmente avanzati. La procedura diagnostica prevede
l’inserimento di una videocamera con accesso peri-ombelicale ed un altro accesso per
l’esecuzione della biopsia. L’ecografia in corso di laparoscopia risulta indispensabile per
evidenziare lesioni epatiche profonde e per mostrare i rapporti con i dotti biliari e le
strutture vascolari quali le vene epatiche.
BIOPSIA EPATICA
Le biopsie del fegato o di noduli del fegato vengono routinariamente eseguite per via
transparietale sotto guida ecografica senza necessità della visione diretta chirurgica diretta
né con tecnica laparoscopica. Esistono però delle condizioni particolari del paziente o della
malattia epatica per cui non è possibile eseguire una biopsia al fegato per via percutanea.
Queste condizioni sono principalmente:
-) La lesione da sottoporre a biopsia si trova in prossimità di grossi vasi (vena cava, vene
sovraepatiche, vena porta) per cui la procedura risulterebbe a elevato rischio di
sanguinamento
-) La lesione da sottoporre a biopsia si trova in posizione non agevole, per cui difficilmente
raggiungibile con il tradizionale ago da biopsia o con rischio di perforare organi addominali
o il polmone
-) Lo stato di scoagulazione grave del paziente (es. in caso di cirrosi epatica) rende la
biopsia ad elevato rischio di sanguinamento
In tali situazioni si può rendere utile l’esecuzione di una biospia epatica per via
laparoscopica, per mezzo della quale si minimizzano i rischi di complicanze della biopsia
epatica laparoscopica e si possono meglio trattare gli eventuali sanguinamenti sopravvenuti.
Per via laparoscopica si può inoltre eseguire una biopsia a cuneo del fegato di maggiori
dimensioni rispetto all’agobiopsia e quindi con maggiore garanzia diagnostica.
FENESTRAZIONE CISTI
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Le cisti non parassitarie epatiche (es. cisti
semplici, cisti biliari) normalmente non richiedono
alcun trattamento a meno che non comportino la
presenza di sintomi invalidanti per il paziente. I
sintomi sono usualmente causati dalla compressione
da parte delle cisti agli organi adiacenti. L’approccio
laparoscopico per questo tipo di lesioni consente il
trattamento di queste condizioni con il vantaggio della
mininvasività. Con questo intervento le cisti vengono
bucate, aspirate del liquido al loro interno ed asportata
la loro parete extraepatica (fenestrazione).
RESEZIONE EPATICHE MINORI
La tecnica laparoscopica epatica risulta particolarmente indicata per le piccole
resezioni epatiche subsegmentali (resezioni wegde) o per la resezione dei segmenti più
agevoli quali il II, III, IVb, V e VI.
Vengono normalmente utilizzati 4 accessi. La resezione inizia con una incisione sulla
capsula glissoniana a circa 2 cm dalla lesione. Si procede quindi alla dissezione in
profondità utilizzando il bisturi ad ultrasuoni. A volte un quinto trocar si rende utile per
spostare la lesione da resecare, in modo da creare uno scalino che consente di utilizzare
l’uncino, le forbici coagulanti o un irrigatore-aspiratore che può fungere anche da retrattore.
Vengono utilizzate clip per sezionare le strutture maggiori. Per resezioni wedge minori, non
sono usualmente utilizzati drenaggi addominali.
RESEZIONI EPATICHE MAGGIORI
La lobectomia epatica sinistra (resezione dei segmenti II e III) è la resezione epatica
maggiormente standardizzata fra i vari tipi di resezioni epatiche maggiori.
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La tecnica per la lobectomia sinistra prevede, prima di iniziare la resezione,
l’isolamento dell’ilo epatico e successivamente dell’arteria epatica sinistra. Il legamento
falciforme viene sezionato consentendo di scoprire la vena cava. Un eventuale clampaggio
ilare può essere eseguito utilizzando un dissettore angolato atraumatico mentre si circonda
con un tourniquet l’ilo epatico (Figura). Dopo la completa mobilizzazione del legamento
triangolare sinistro, si retrae il lobo sinistro inferiormente, utilizzando un detrattore
atraumatico, consentendo di visualizzare l’inserzione della vena epatica sinistra sulla vena
cava. Viene quindi circondata la vena epatica sinistra e nel caso che essa abbia un breve
decorso fuori dal fegato prima di immettersi nella vena cava, è preferibile circondarla
durante la dissezione parenchimale. L’ultima struttura da sezionare è la vena sovraepatica
sinistra precedentemente isolata, utilizzando una stapler vascolare (Figura). Il pezzo
operatorio viene quindi inserito in un endo-bag ed estratto attraverso l’incisione
periombelicale dividendolo al bisogno in più parti o attraverso una incisione Pfannestiel.
L’applicazione sulla trancia di resezione di una colla
emostatizzante risulta a volte utile, così come
ricoprirla con parte di omento. Uno o due drenaggi in
aspirazione vengono posti in prossimità della trancia
per drenare eventuali gemizi vascolari o biliari,
prevenendo la formazione di raccolte ed ascessi.
La resezione laparoscopica epatica delle lesioni
comprese nei segmenti I, VII e VIII risultano invece di
maggiore difficoltà e devono essere eseguite in centri
altamente specializzati, per minimizzare i rischi di
sanguinamento intraoperatori, di lesioni iatrogene e
ridurre i tassi di conversione alla chirurgia
laparotomica.
Sono state inoltre recentemente descritte le tecniche di lobectomie sinistre epatiche
da donatore vivente con accesso laparoscopico per trapianti in pazienti pediatrici o adulti.