Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini Foto TRIESTE Il GIST dello stomaco. GIST des Magens: Il ruolo della resezione laparoscopica Die laparoskopische Resektion Nicolò de Manzini, Alan Biloslavo, Michela Giuricin Neoplasie dello stomaco:argomenti selezionati. Magentumore: ausgewaelthe Themen Bolzano / Bozen, 3-3-2007 Esperienza personale nov 2003 - feb 2007 3007 interventi di chirurgia generale 980 patologia neoplastica 22 neoplasie gastriche 7 GIST: 3 extragastrici 4 gastrici : 2 chirurgia open 2 chirurgia laparoscopica Storia naturale del GIST • < 3% di tutte la neoplasie del tratto gastrointestinale • Le più comuni neoplasie gastrointestinale di origine mesenchimale (cell. Interstiziali del Cajal) • 40 – 70% localizzati allo stomaco • In 2/3 dei casi è interessato lo stomaco prossimale • Incidenza maggiore 6a-7a decade, solo 10% al di sotto dei 40 aa • Sintomi: dispepsia, emorragia, anemia,dolore addominale Storia naturale del GIST • Rare metastasi linfonodali • Diffusione – ematica (fegato), – per continuità – per contiguità (peritoneo) Diagnostica • Endoscopia • TAC • Ecoendoscopia • Biopsia con ago sottile (positività per CD117) Fattori prognostici • Dimensioni della neoplasia • • • • (50 mm) Indice mitotico Necrosi Cellularità Indice di proliferazione (MIB 1) Otani, Surgery 2006 Dimensioni, mitosi e malignità Dimensioni mitosi comportamento <5 cm 0-4/50 benigna >5 cm 0-4/50 bassa malignità >5 cm >5/50 maligna Iwahashi, World J Surg, 2006 Dimensione della neoplasia e categoria di “rischio” • Rischio molto basso (<2cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) • Rischio basso (2cm<T<5cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) • Rischio intermedio (<5cm, da 6 a 10 mitosi/50 HPF; 5cm<T<10cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF) • Alto rischio (>5cm, più di 5mitosi/50 HPF; >10cm, più di 10 mitosi/50 HPF) Iwahashi, World J Surg, 2006 Indicazioni alla chirurgia Bisogna operare tutti i GIST? Anche i piccoli tumori(<2cm) dovrebbero essere trattati in maniera aggressiva piuttosto che osservati attentamente. Nguyen, Surg Endoscop 2006 Criteri di radicalità chirurgica • Margini di sezione macroscopicamente liberi da neoplasia (DeMatteo, Ann. Surg.2000) • Asportazione della neoplasia integra senza disseminazione di tessuto tumorale Terapia chirurgica: • Chirurgia open • Chirurgia miniinvasiva – Endoscopia operativa – Laparoendoscopia – Chirurgia laparoscopica Indicazioni alla laparoscopia • Dimensioni < 5 cm • Massa ben identificabile – ecolaparoscopia • Assenza di invasione degli organi attigui • Sede? …se vicino al cardias o al piloro indicazione solo alla chirurgia open (Otani et al, Surgery 2005) Resezione laparoscopica: posizione dei trocars Resezione laparoscopica e sede della neoplasia • • • Parete gastrica anteriore: resezione atipica con stapler Parete gastrica posteriore: resezione atipica con stapler lineare come per la precedente o previa gastrotomia anteriore in corrispondenza della lesione Piccola e grande curva: resezione atipica con stapler lineare (Novitsky et al, Ann. Surg. 2006) No Touch technique (Nguyen Surg. Endosc 2006) Resezione atipica Resezione gastrica Gastrectomia totale? Risultat:Laparoscopia vs Open • Tempo operatorio sovrapponibile (169 vs 160 min) • Sanguinamento intraoperatorio sovrapponibile (106 vs 129 cc) • Complicanze sovrapponibili (9,5 vs 8,3%) • < degenza postoperatoria (3,8 vs 6,2 giorni) Matthews, Surg Endosc., 2002 Cause di conversione • Sanguinamento intraoperatorio non controllabile • Infiltrazione della neoplasia agli organi contigui • Dimensioni della massa • Impossibilità ad identificare il tumore • Sede difficile da aggredire Tasso di conversione medio 8% Risultati della chirurgia laparoscopica Autore Pazienti Conversioni Recidive Complicanze Otani(2000) 34 1 0 Nausea prolungata(n=1) Matthews(2002) 21 0 1 Reintervento per ampliamento margini(n=2) Bouillot(2003) 65 11 1 Sanguinamento(n=2); gastroparesi(n=1) Hindmarsh(2005) 30 7 2 - Nguyen(2006) 28 3 Novitsky(2006) 50 0 4 0 Bedard(2006) 14 2 1 0 Sanguinamento(n=1); Eviscerazione(n=1); IMA(n=1); Polmonite(n=1) Casistica personale • 4 GIST gastrici: – 2 resezioni atipiche open – 2 resezioni atipiche laparoscopiche Algoritmo per i tumori della sottomucosa gastrica Endoscopia, TC, ECO Tumore solido che origina dalla parete gastrica T<2cm Follow-up (ogni 6-12 mesi) 2cm≤T≤5cm T>5cm Laparoscopia Resezione laparoscopica atipica assistita/chirurgia open Otani, Surgery 2006 Follow-Up. • Comportamento biologico incerto • Follow up stretto, linee guida poco chiare Novitsky, Ann of Surg, 2006 Conclusione • Le indicazioni alla resezione laparoscopica dipendono da: – Dimensioni e sede della neoplasia – Esperienza laparoscopica – ……..buon senso