Psicopatologia nelle disabilità intellettive, evolutive e nei disturbi generalizzati dello sviluppo dr. Roberto Massironi Dirigente medico psichiatra A.O. ICP Milano - U.O. di Psichiatria di Sesto San Giovanni Ambulatorio per il Ritardo Mentale 1 Il riferimento di letteratura I comportamenti problema Le stereotipie 2 I comportamenti problema Aggressività Autolesionismo Distruttività Picacismo 3 Che significato hanno i comportamenti problema? Sono sintomi specifici o espressioni di altro? 4 E‟ corretto parlare di psicopatologia del ritardo mentale e dei disturbi pervasivi dello sviluppo? 5 Presentazione di una popolazione Totale cartelle 270 Casi proposti 130 6 Alcuni interrogativi sugli utenti Chi sono? Da dove vengono? Per quale motivo vengono? Come si caratterizzano clinicamente? Che tipo di risposta hanno richiesto? 7 Caratteristiche per età Età Media 31,29 anni Distribuzione per N° età 16 – 20 anni 27 21 – 30 anni 47 31 – 40 anni 33 41 – 50 anni 14 > 50 anni 9 8 Distribuzione per sesso Femmine = 41 (31.5 %) Maschi = 89 (68.5 %) 9 Territori di provenienza Unità Operativa S.S.G Altra U.O. del dipartimento ASL Monza Brianza ASL Milano 1 ASL Milano città ASL Milano 2 Altre provenienze = = = = = = = 46 (35.4 %) 24 (18.5 %) 21 (16.2 %) 20 (15.4 %) 14 (10.7 %) 3 ( 2.3 %) 2 ( 1.5 %) 10 Confronto dei territori di provenienza 35% U.O.P Altri Territori 65% 11 Caratteristiche cliniche Condizione Solo ritardo mentale Tratti autistici Psicosi Autismo Sindrome di Down Stati d’ansia Sindrome di Asperger Dipendenza da sostanze Sindrome di Williams Disturbi di personalità N° 62 23 19 14 14 4 1 1 1 1 % 45,2 15,2 12,2 10,2 10,2 3,4 0,6 0,6 0,6 0,6 12 LIVELLI DI GRAVITA’ Lieve 8 Medio 68 Grave 53 Gravissimo 1 13 Ambito di vita Famiglia Comunità 118 12 14 Tipo di attività CDD Inseriti al lavoro SFA Formazione al lavoro Nessuna attività Scuola 77 15 11 10 16 1 15 Tipo di terapia prescritta Antipsicotici 66 Nessun farmaco 59 Antidepressivi 2 Antispicotici + Antidepressivi 2 Ansiolitici 1 16 Tipologia dei servizi erogati dall‟ambulatorio Terapia psicofarmacologica; Rilascio certificazioni; Supporto alla famiglia; Intervento coordinato con gli operatori dei servizi interessati 17 Perché questo ambulatorio richiama persone provenienti anche da territori diversi da quello della nostra U.O.? 18 Una probabile risposta Indice di servizi che non riescono ad uscire da uno stereotipo da tempo strutturato 19 Un‟opinione su psichiatra e disabilità cognitiva Lo psichiatra è colui che stabilisce le diagnosi cliniche e le scelte farmacologiche. Può svolgere con i malati psichici gravi, la funzione psicoterapeutica. Data la sua formazione, non ha conoscenze pedagogiche e non è capace di indirizzare l’azione educativa e gli educatori. E’ come se il pedagogista pontificasse in merito alle diagnosi e volesse assolutamente prescrivere psicofarmaci 20 (V. Mariani) Quello che in genere ci si aspetta dallo psichiatra Gestire l’emergenza Intervenire sui sintomi Eliminare i comportamenti problema 21 La confusione della psichiatria del „900 Mente Corpo 22 Elemento di criticità “Determinazione di un corpo senza testa e di una testa senza corpo” (P. Pancheri) 23 L‟uso improprio del termine psicosi Psicosi d’innesto Ma è sempre psicosi? 24 Nel ritardo mentale maggiore rischio di sviluppare rispetto alla popolazione generale Patologie psichiatriche Comportamenti d’abuso 25 Il concetto di doppia diagnosi La prevalenza dei disturbi psichiatrici nel ritardo mentale è del 20 – 40% Qualche studio parla di un dato tra il 10 e l’80% 26 L‟interrogativo è: anche nel ritardo mentale si può fare diagnosi di: Disturbo schizofrenico? Disturbo dell’umore? Disturbo d’ansia? Disturbo di personalità? 27 La risposta è Si 28 Il problema è Come fare diagnosi 29 Come fare diagnosi? La diagnosi categoriale del DSM – Criteri di inclusione ed esclusione – Presenza di sintomi definiti Il colloquio psichiatrico – Le difficoltà in presenza di limiti o assenza di comunicazione 30 Il colloquio psichiatrico nel ritardo mentale e nei disturbi pervasivi dello sviluppo richiede di: Trovare diverse modalità di comunicazione Cercare di leggere oltre la comunicazione verbale Andare oltre il concetto di setting Vedere la persona nel suo contesto di vita 31 Un modo diverso di vedere le cose Necessità di avere una visione allargata, che consideri l’individuo come un sistema complesso inserito in un sistema più ampio ed articolato 32 Patologia o disagio? Patologia Disagio Ambiente 33 La necessità di considerare che altri possono essere strumento operativo dello psichiatra La famiglia Le altre figure professionali 34 La famiglia I genitori primi esperti nella gestione del disabile; Corretta comunicazione con la famiglia in ogni fase della vita della persona; Tale relazione si deve fondare”su di una relazione tra persone che si rispettano, che conoscono i limiti umani della conoscenza, che permetta all’operatore di dire anche – non so-, consapevole che ne ha diritto”; Lo psichiatra deve modificare il proprio modo di operare, uscire dalla stretta relazione medico paziente che spesso caratterizza l’operare nei servizi ospedalieri e territoriali per entrare in una nuova dimensione che preveda un rapporto di collaborazione diretta con i familiari chiamati anch’essi a partecipare ai processi di diagnosi, 35 cura e riabiliatazione. (E. Micheli) L‟operatore Stretta relazione con l’operatore che diviene l’elemento essenziale per fornire informazioni essenziali per poter fare delle ipotesi diagnostiche. 36 Lavorare in équipe Riconoscere le competenze e le professionalità di tutti gli operatori impegnati sul caso Creare un contesto in cui si esca dalla presunzione del sapere sostenuti dal bisogno reciproco di conoscere Mettere in atto interventi che escano da schemi preconfezionati, che abbiano al centro la persona 37 Un simile approccio è reso possibile solo dalla presenza di una “rete” tra psichiatra, paziente, famiglia ed operatori dei servizi. Solo la presenza di una forte rete aiuta a riconoscere ogni figura come membro attivo, coinvolto nel riconoscere gli elementi utili ad un percorso di diagnosi e cura che ponga però al centro la persona. 38 Creare un linguaggio comunicativo Andare oltre le terminologie Descrivere gli eventi Riconoscere situazioni potenzialmente attivanti 39 Necessità di ridefinire il sintomo L’espressione di malesseri fisici – Sintomi organici – Le somatizzazioni Gli equivalenti – Depressivi – Ansiosi 40 Per una diagnosi differenziale Riconoscere tra sintomo fisico e psichico 41 Le somatizzazioni Richiedono di essere approfondite per una corretta diagnosi differenziale – Primitiva modalità per comunicare un disagio emotivo; – Modalità di richiesta di attenzioni; – Condotta di evitamento. 42 I disturbi dell‟umore La depressione – L’apatia – Il pianto – L’alimentazione ed il calo di peso La mania – L’iperattività – La logorrea – L’insonnia 43 La psicosi Forme di chiusura alle relazioni Stereotipie Reattività Blocchi come se ascoltasse o vedesse qualche cosa 44 I disturbi d‟ansia Panico e fobie – Espressioni fisiche – Comportamenti di evitamento 45 Il disturbo ossessivo - compulsivo Comportamenti ripetitivi Ripetizioni di domande Necessità di comportamenti di controllo 46 Le origini dei sintomi Difficoltà di integrazione delle informazioni Le difficoltà nel comunicare Assenza dei concetti di spazio e tempo I limiti di esperienza ed apprendimento 47 Incapacità di comprendere il significato degli stimoli Propiocettivi Esterocettivi 48 Difficoltà di integrazione delle informazioni Incapacità di operare in termini categoriali Incapacità di elaborare concetti di tipo astratto Le angosce del nuovo 49 Assenza dei concetti di spazio e tempo La continua richiesta di rassicurazioni sul dove; La continua richiesta di rassicurazioni sul dopo o il quando. 50 L‟esperienza Conoscenza acquisita con il contatto con specifiche espressioni della realtà interna ed esterna all’individuo. 51 L‟apprendimento E’ il processo di acquisizione delle nozioni necessarie per strutturare e migliorare l’adattamento all’ambiente 52 Il concetto di livelli di elaborazione cerebrale Il grave handicappato mentale Milena Cannao – Giorgio Moretti Armando Editore - 1982 53 E‟ corretto parlare di psicopatologia del ritardo mentale e dei disturbi pervasivi dello sviluppo? No 54 Rileggere secondo il codice comunicativo del ritardo mentale e dei disturbi pervasivi dello sviluppo segni o sintomi che siano espressione psicopatologica 55 Questo richiede Attenzione; Capacità di ascolto e di osservazione; Disponibilità a porsi degli interrogativi; Andare oltre l’idea iniziale; Capacità di confronto con famiglia e/o altre figure professionali. 56 In sintesi Porsi un diverso stile di lavoro 57 Elementi fondamentali di questo stile: – Etica – Evidenze scientifiche – Esperienze personali e condivise – Creatività 58 Etica Definizione di uno stile operativo che abbia sempre al centro il bene della persona Rifiuto di pratiche che possano essere fini a se stesse Attenzione alla persona alla ricerca di un costante benessere: fisico, psichico e sociale. 59 Evidenze scientifiche Devono essere tra i principali indicatori per guidare le scelte negli strumenti di cura e riabilitazione; Diffidare dalle modalità “fai da te” 60 Esperienze personali e condivise In un contesto assai ampio di espressioni cliniche del disagio, l’esperienza personale o anche quella di altre figure professionali deve essere messa al servizio della persona Conoscenza del singolo caso permette di promuovere interventi più personalizzati 61 Creatività Utilizzo intelligente delle tecniche e del progetto che non devono essere una rassicurazione per l’operatore, ma di qualche cosa che si possa adattare al bene della persona 62