GONFIORI

Fisiopatologia – Edemi
La logica che viene fornita dalla Patologia Generale e dalla Fisiopatologia è quella che aiuta molto
nella comprensione della malattia; Perché da una parte il 99% dei pazienti avrà quelle 4 o 5 malattie
mentre dall’alta ogni paziente è un po’ diverso dall’altro.
“Un mio conoscente di 30 anni qualche settimana fa aveva una temperatura corporea di 37.4 da un
paio di settimane; prima si pensava fosse una influenza, poi dato che questa influenza non passava
gli avevo fatto fare la conta dei globuli bianchi e un emocromo (vedremo in seguito che in base al
tipo di globuli bianchi che sono aumentati nel sangue uno si rende conto se si tratta di una patologia
virale o batterica). L’emocromo di questo paziente è risultato normalissimo, quindi mi sono
consultato con un mio collega che fa il pediatra che mi ha detto che in questo caso l’unico esame
interessante può essere l’esame della velocità di retrosedimentazione, infatti in questo caso neanche
la proteina C reattiva può essere adatta”.
GONFIORI
Tutti sapete che esiste la pressione osmotica; Quali sono i fattori che la regolano?
L’osmolarità dei liquidi extracellulari è determinata per il 90/95 % dal Na+. Indirettamente il
Na+ controlla l’osmolarità dei liquidi intracellulari, che sono in equilibrio con quelli
extracellulari (il Na+ nella cellula è presente a basse concentrazioni).
Quando la concentrazione del Na+ aumenta vengono stimolati osmocettori ipotalamici che
rilasciano ADH che fa aumentare la permeabilità all’H2O dei dotti collettori. Abbiamo
ritenzione H2O ma non di Na+ da parte del rene, mentre quando la concentrazione di Na+ si
riduce avvien l’effetto opposto. Quindi questo ormone trattiene l’acqua ma continua a
perdere il Na+.
Es. se una persona mangia un pacco di patatine PAI, immediatamente aumenta la sodiemia e quindi
la press Osmotica, aumenta la secrezione Ipotalamica di ADH, viene trattenuta l’acqua e viene
ripristinata al pressione Osmotica.
Una altro ormone importante è l’aldosterone che esercita un ruolo modesto nel regolare la
concentrazione plasmatica e poi quella extracellulare di Na+. Quindi l’Aldosterone
determina la ritenzione di Na+ e ne blocca l’eliminazione, aumentandone la concentrazione
nel plasma. Ogni aumento della sodiemia provoca la secrezione dell’Ormone Antidiuretico
che ha un effetto opposto all’aldosterone.
Tutto ciò avviene con variazioni della Volemia, che è la quantità di sangue presente nel corpo,
perché se il rene ha la possibilità di trattenere o il Na+ o l’acqua, per mantenere equilibrata la
pressione osmotica, aumenterà sicuramente la quantità di liquidi presenti nel nostro organismo,
infatti l’antidiuretico trattenendo i liquidi nel nostro organismo farà aumentare quelli circolanti.
Una volta che aumenta la secrezione di ormone antidiuretico aumenta anche la volemia e
aumenterà il flusso renale, che sarà adatto a eliminare sia l’acqua che il Na+ nelle giuste quantità in
modo da riportare la volemia a livelli normali.
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L’aumento del sodio porta all’aumento dell’acqua, all’ipervolemia, quindi aumento della pressione
arteriosa, aumento dell’escrezione urinaria di Na+ e di acqua.
Alcune definizioni :
MEMBRANA PALSMATICA = separa gli spazi intracellulare dall’extracellulare. Solo acqua e
sostanze Liposolubili riescono a passare dalla membrana plasmatica, mentre non possono passare le
proteine,gli ioni, gli zuccheri e gli aminoacidi.
PARETE VASALE = E’ assolutamente impermeabile alla proteine a meno di condizioni
particolarissime, mentre possono passare l’acqua e le molecole Idrofiliche.
Ha la stessa composizione del plasma e dei liquidi interstiziali per quanto riguarda i soluti a basso
peso molecolare.
FILTRATO GLOMERULARE = caratteristiche simili a quelle del liquido interstiziale. Tuttavia in
quest’ultimo è presente una certa quantità di proteine che derivano dalle cellule.
Le proteine non passano dal sangue allo spazio extravasale solo che alcune passano poiché sono
rilasciate dalle cellule dei diversi tessuti, e rappresentano la componente proteica del liquido
interstiziale.
Il fegato e la milza presentano una maggiore permeabilità capillare alla proteine e alle cellule
rispetto agli altri distretti e simili caratteristiche le troviamo anche nel midollo Osseo; Tutto quello
che abbiamo detto sino a ora sulla permeabilità dei capillari non vale in questi organi. Per cui una
certa quantità di proteine si ritrova nello spazio interstiziale a livello del fegato e questo ci darà
ragione di una caratteristica dei trasudati che troviamo a livello peritoneale.
DISTRIBUZIONE H2O NEL NOSTRO ORGANISMO
ADULTI
NEONATI
OBESI
40 L
7L
(57% del peso)
(40% del peso)
(45% del peso)
ACQUA INTACELL = 27 L (77%)
ACQUA EXTRACELL = 13 L (33%)
PLASMA
SP. INTERSTIZ.
SANGUE = 5 L
3L
2L
PLASMA 3 L
GL ROSSI 2 L
1400 + URINE
200 + FECI E SUDORE
700 = PESPIRATIO INSENSIBILIS (cute o apparato respiratorio)
2300 (2.3 L)
Una cosa importante da ricordare è che nel lattante che ha il 70% del peso rappresentato dall’acqua,
patologie come la gastroenterite possono diventare drammatiche, infatti può andare in collasso
molto grave, che può diventare mortale.
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Se noi abbiamo un paziente che non può essere alimentato in modo normale dobbiamo assicurargli
un innesto di liquidi pari a 2300 ml.
SCAMBI INTERSTIZIALI
Vediamo gli scambi interstiziali tra i meccanismi che sottendono alla classificazione dei diversi tipi
di gonfiore (EDEMI) : al di la di vedere i loro valori, è importante capire le varie pressioni che
regolano gli scambi interstiziali.
PRESS. IDROSTATICA
CAPILLARE
PRESS. IDROSTATICA
INTERSTIZIALE
PRESS. ONCOTICA
PLASMATICA
PRESS. ONCOTICA
INTERSTIZIALE
BILANCIO
ESTREMITA’
ARTERIOSA
PRESS. IDROSTAT
CAPILLARE MEDIA
ESTREMITA’
VENOSA
+ 25
+ 17
+ 10
+ 63
+ 63
+ 63
-28
-28
-28
+5
+5
+5
+ 8,3
+ 0,3
-6,7
1,7/3,5 ml/min
PRESSIONE IDROSTATICA CAPILLARE = pressione fisica dell’acqua, essa sarà maggiore a
livello del piede che a livello della testa. E’ praticamente il peso dell’Acqua, vedendo il grafico
sopra vediamo che è una pressione positiva, una pressione che spinge in avanti, e vediamo che
all’estremità venosa diminuisce poiché i capillari sono privi di parete muscolare.
PRESSIONE IDROSTATICA INTERSTIZIALE = anche l’Interstizio offre un suo meccanismo di
spinta, che è sempre positiva e spinge il liquido verso fuori. L’interstizio con questa pressione riesce
a risucchiare il liquido dal capillare e a mandarlo verso fuori; questa pressione è dovuta ai capillari
linfatici che aspirano il liquido.
PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA = e’ dovuta alle proteine, si riferisce alla concentrazione
di proteine nel plasma (7 g /100ml) ed è mantenuta dall’albumina. In caso di difetti di produzione
dell’albumina da parte del fegato la press oncotica cadrà. Siccome le proteine non passano la
pressione oncotica e opposta a quella idrostatica, ovvero aspira liquido dall’interstizio al capillare.
Minime variazioni di concentrazione delle proteine nel plasma possono attuare importanti
alterazioni in questi scambi.
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PRESSIONE ONCOTICA INTERSTIZIALE = E’ dovuta alle proteine dell’interstizio che sono
rilasciate dalle cellule e in questo modo viene mantenuto un minimo di press oncotica interstiziale.
Infatti essendo un valore basso si può opporre molto poco alla press Oncotica plasmatica ma ci sono
situazioni in cui la press interstiziale aumenta e quella plasmatica diminuisce e avremo un eccessivo
passaggio di liquido all’esterno, un EDEMA.
L’ultima riga della nostra tabella fa un bilancio delle pressioni (che da + 8,3 dell’estremità arteriosa
arriva a -6,7 dell’estremità venosa) ci spiega perché nel capillare arterioso il liquido tende a
trasudare all’esterno mentre in quello venoso tende a ritornare all’interno. Questo ci assicura uno
scambio continuo di materiali, glucidi, aminoacidi, sali ecc. tra il sangue e l’interstizio.
EDEMI
In base a tutte queste pressioni possiamo spiegarci gli edemi, che in genere sono raccolte di liquido
nello spazio interstiziale.
1) EDEMA IDROSTATICO = Per ostacolo del deflusso venoso.
Perché può aumentare la pressione Idrostatica nel capillare? Non aumenta quando aumenta quella
arteriosa, quindi gli individui Ipertesi non hanno gonfiori. Aumenta perché il sangue non viene
drenato, non viene portato via dalle vene. Quindi non è l’estremità arteriosa che ma l’estremità
venosa che aumenta e arriva a diventare + 15/+20/+25.
Per quale motivo non sarà mai la press arteriosa a far aumentare la pressione Idrostatica Capillare?
Perchè la pressione arteriosa è mantenuta dal tono arteriolare, infatti sono la arteriole a contrarsi e a
far aumentare la pressione sanguigna, riducendo il letto circolatorio ma contestualmente proteggono
il capillare comportandosi da sfintere.
Queste sono le possibilità di aumento della pressione idrostatica dalla parte venosa del capillare :
a) SCOMPENSO CARDIACO = La maggior parte delle persone che hanno i
piedi gonfi hanno uno scompenso cardiaco. Perché se la pompa cardiaca
funziona male il sangue si accumula nelle vene,aumenta la pressione del
sangue nelle vene e si trasmette fino ai capillari,diminuendo quindi il
deflusso del sangue.
b) TROMBI VENOSI = Vena chiusa da un coagulo, quindi persone che hanno
flebiti o trombosi per esempio ad una gamba avranno gonfiori ai piedi.
c) COMPRESSIONE VENOSA = Oltre alla possibilità di una ostruzione interna
nel caso di un coagulo, le vene possono essere compresse anche dall’esterno,
per un tumore ad esempio, con accumuli di sangue e aumento della pressione
a monte della compressione. Per esempio l’edema a mantellina che è un
tumore del mediastino, ha come primo segno premonitore il fatto di non
riuscire a chiudersi la camicia.
d) INSUFFICIENZA VENOSA = E’ una incontinenza delle valvole venose, che
viene anche chiamata sindrome post-flebitica. Una incontinenza delle valvole
venose è dovuta ad una infiammazione delle vene, con l’alterazione della
parete venosa e delle valvole. Quindi in posizione eretta non funzionando le
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valvole tutta al colonna di sangue va a pesare sul piede procurando gonfiore.
Alcune di queste patologie possono essere ereditarie.
Tipicamente quando si parla di gonfiori la valvola più importante è quella dell’ostio SafenoFemorale, che protegge tutta la vena safena che drena il sangue della superficie dell’arto inferiore;
al di sopra di essa non ci sono più valvole e in caso di sfondamento o di lacerazione il sangue
filtrerà sulla valvola successiva e poi sulla successiva fino ad avere le vene varicose (al di sopra
abbiamo una colonna di 50 cm di sangue).
Se invece si sfonda una valvola di vene profonde come la femorale non si vedrà nulla all’esterno
essendo coperte dai muscoli.
Tipicamente queste varici essenziali colpiscono la gamba sinistra colpiscono prima la gamba
sinistra e nella maggior parte dei casi colpiscono le donne.
Se si ha una tendenza ad avere queste varici essenziali (su base genetica) esse possono manifestarsi
durante variazioni ormonali, peggiorano durante la gravidanza e regrediscono alla fine dei essa.
Infatti sappiamo che tutto il complesso di variazioni ormonali al livello degli ormoni sessuali è
polarizzato alla gravidanza e sappiamo bene che durante la gravidanza abbiamo un fenomeno quasi
straordinario, ovvero lo slargamento del bacino, delle ossa pubiche permesso da una induzione alla
lassità di alcuni tessuti di sostegno da parte degli ormoni che si ripercuote anche in una incontinenza
valvolare.
2) EDEMA IPOPROTEICO = Riduzione pressione osmotica plasmatica
Quando avviene l’edema ipoproteico?
a) NEFROSI = particolare modo del rene di alterarsi e fa si che il rene non
trattenga più le proteine; Avevamo visto come i capillari siano impermeabili
alle proteine, nella nefrosi abbiamo un’alterazione dell’apparato glomerulare
e le proteine passano nelle urine. Con la perdita di proteine nelle urine
diminuirà la pressione osmotica del plasma e si manifesteranno gli edemi.
Questo è un particolare tipo di Insufficienza Renale secondario a
infiammazione (per le sindromi autoimmuni)
b) IPOALIMENTAZIONE O EDEMA DA FAME = Il fegato non può produrre
proteine e si hanno edemi periferici e trasudazione a livello peritoneale e
delle anse intestinali.
c) USTIONI GRAVI = Quindi perdita di albumina nelle zone interessate.
L’ustione provoca la scottatura e quindi la bolla che contiene proteine. Perché
la lesione fisica da caldo, provoca alterazioni endoteliali, alterazioni
fisiopatologiche che fanno passare più proteine. Tenendo conto di questa
perdita di proteine nei territori ustionati si da al paziente al soluzione
fisiologica e albumina.
d) INSUFFICIENZA EPATICA = riduzione di albumina nel plasma per difetto
di produzione da parte del fegato.
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3) EDEMA TOSSICO – INFIAMMATORIO = Aumentata permeabilità alle proteine,
infatti una delle caratteristiche del fenomeno infiammatorio è proprio l’aumentata
permeabilità alle proteine. Il famoso TUMOR (gonfiore) dell’infiammazione si
riferisce proprio a questo. Tutto l’equilibrio pressorio salta quindi, poiché la
pressione osmotica interstiziale aumenta per la fuoriuscita di proteine e diminuisce il
divario tra la pressione colliodosmotica interna al capillare rispetto a quella esterna.
Può essere provocato da :
a) tossine batteriche
b) mediatori infiammatori vasoattivi come l’istamina e la bradichinina nei
focolai infiammatori
4) EDEMA LINFATICO = Alterazioni del flusso linfatico
a) LINFOANGITE = infiammazione dei vasi linfatici, per esempio in caso di
infezione quando i vasi linfatici accompagnano il fenomeno infiammatorio.
b) LINFOADENITE = infiammazione delle linfoghiandole in infezioni che
durano più a lungo abbiamo che oltre alla partecipazione dei vasi linfatici,
viene meno il drenaggio Linfatico.
c) LINFOADENECTOMIA CHIRURGICA = quando il chirurgo toglie un
linfonodo quando si ha il sospetto che possa essere stato infiltrato da cellule
neoplastiche, è chiaro che toglie una via di deflusso della linfa, e quindi
avremo una probabilità di gonfiore a monte di quella ghiandola linfatica. La
cosa più frequente è che in occasione di una mastectomia mammellare, oltre
alla mammella vengano tolti i linfonodi ascellari che però drenano alche il
braccio per un certo periodo si potrà avere un temporaneo gonfiore la
braccio.
d) ELEFANTIASI = può derivare da due possibilità : o dalla Filariosi (filaria
Bankroftik????), che è un vermetto che si trova nelle risaie, nei paesi tropicali
e si localizza tipicamente nelle ghiandole linfatiche e da luogo a una tale stasi
linfatica che l’arto viene definito elefantiasico (come quello di un elefante, in
cui non si riconosce il piede dalla gamba per il gonfiore dovuto al
riempimento delle ghiandole da parte di questi filarie; è molto difficile da far
regredire).
Oppure nella sindrome post-Flebitica se è molto grave e perdura nel tempo
produce anche un accumulo di prodotti tossici e anche infiammatori in
territori non ben drenati dalle vene. Questo può procurare anche una
linfangite periferica che aggiunge il gonfiore linfatico a quello venoso e l’arto
risulta cronicamente gonfiore e tende all’ elefantiasi.
e) GRANULOMI = bisogna considerare anche la possibilità anche che le
malattie granulomatose croniche dovute per lo più a parassiti possano
provocare linfangiti.
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f) IPERVOLEMIA = Vi è anche la possibilità di un gonfiore causato da
infusione venosa rapida, per esempio una flebo iniettata a velocità sostenuta,
il paziente può sviluppare un edema da Ipervolemia.
g) EDEMA ANGIONEUROTICO = e’ caratteristico, ed è capitato mangiando
fuori il pesce con un amico, è dovuto fondamentalmente alla serotonina o 5
idrossi-tripatmina che induce la secrezione di bradichinina che a sua volta è
un mediatore dell’aumento della permeabilità vasale. La sua caratteristica è
che viene al volto e alle spalle ed è considerata un tipo di allergia su base
familiare.
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