I disturbi psichiatrici dei pazienti con malattie endocrine Psychiatric disorders in patients with endocrine diseases VALERIA MONDELLI, CARMINE M. PARIANTE Istituto di Psichiatria, King’s College London, Regno Unito RIASSUNTO. Obiettivo. L’obiettivo di questo articolo è quello di descrivere le alterazioni psichiatriche osservate in pazienti con malattie endocrine, allo scopo di evidenziare il ruolo degli ormoni nel funzionamento psichico. Metodo. Revisione della letteratura presente su Pubmed rispetto a disturbi psichiatrici in pazienti con alterazioni endocrinologiche. Risultati. Si possono riscontrare alterazioni psichiatriche specifiche sia in condizioni di iperattivazione sia di ipoattivazione degli assi ipotalamo-ipofisi-tiroide, ipotalamo-ipofisi-surrene e somatotropo, e nelle condizioni di iperprolattinemia. Discussione. La presenza di alterazioni psichiatriche in determinate malattie endocrine non solo sottolinea l’importanza di un trattamento multidisciplinare in questi pazienti, ma evidenzia anche il ruolo degli ormoni nel funzionamento psichico. PAROLE CHIAVE: ormoni, tiroxina, cortisolo, ormone della crescita, prolattina, sintomi psichiatrici, depressione, ansia, psicosi. SUMMARY. Objective. The aim of this article is to describe the psychiatric symptoms present in patients with endocrine diseases, and to highlight the role of hormones in psychological functioning. Method. Literature review on Pubmed about psychiatric disorders in patients with endocrine disease. Results. We can find specific psychiatric symptoms in conditions of either hyperactivity or hypoactivity of hypothalamo-pituitary-thyroid, hypothalamo-pituitary-adrenal and somatotroph axes, and in conditions of hyperprolactinemia. Discussion. The observation of psychiatric disorders in some endocrine diseases underlines the importance of a multidisciplinary treatment in these patients and highlights the role of the hormones in the psychological functioning. KEY WORDS: hormones, tiroxine, cortisol, growth hormone, prolactin, psychiatric symptoms, depression, anxiety, psychosis. INTRODUZIONE sottolineare che l’azione degli ormoni si svolge non solo a livello periferico ma anche a livello del sistema nervoso centrale. Resta, tuttora, ancora da definire quale sia il ruolo dei vari assi ormonali nella genesi di diversi comportamenti. Uno dei modi per cercare più facilmente di comprendere l’influenza dei diversi ormoni sul funzionamento psichico è rappresentato dall’osservazione delle alterazioni psichiatriche in condizioni patologiche dal punto di vista endocrinologico. In questo articolo ci siamo concentrati sulla descrizione delle alterazioni psichiatriche in pazienti con malattie endocrine, nel tentativo di sottolineare il ruolo degli ormoni nel funzionamento psichico e l’importanza di un’attenzione psichiatrica nel trattamento di questi pazienti. Il sistema neuroendocrino riveste un ruolo critico nel mantenimento dell’omeostasi e nell’integrazione delle risposte del corpo all’ambiente esterno. Nel corso della nostra vita avvengono diverse variazioni (quantitative o del ritmo pulsatile) fisiologiche degli ormoni, seguendo le necessità di crescita, sopravvivenza, adattamento e mantenimento della specie. Il sistema neuroendocrino non solo può essere influenzato dall’ambiente ma influenza anche la nostra interazione e il nostro comportamento verso l’esterno, configurandosi sempre più come una delle nostre maggiori interfacce con il mondo. Per comprendere maggiormente come questo possa accadere, dobbiamo E-mail: [email protected] Rivista di psichiatria, 2006, 41, 1 10 I disturbi psichiatrici dei pazienti con malattie endocrine ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-TIROIDE (HPT) uno stato di eutiroidismo dopo la terapia. Questo suggerisce che le anormalità neuropsichiatriche non riflettono soltanto gli effetti della tireotossicosi, ma secondo alcuni Autori potrebbero essere anche correlate alle personalità premorbose. Questi Autori hanno recentemente evidenziato come, in pazienti con morbo di Graves, alcune caratteristiche psicologiche non siano tanto un prerequisito per la suscettibilità alla malattia quanto possano precipitare la malattia o inibirne la remissione (2). Le malattie della tiroide sono state tra le prime alterazioni endocrine a essere state associate a un’ampia varietà di sintomi neuropsichiatrici, e non sorprende che i disturbi tiroidei abbiano costituito una nosografia psichiatrica da oltre un secolo. Infatti, le malattie tiroidee sono gli unici disturbi endocrinologici che compaiono nel classico Trattato delle Malattie Mentali di Eugenio Tanzi del 1905, con il nome di “psicosi tiroidee”. Condizioni di ipoattivazione dell’asse HPT Condizioni di iperattivazione dell’asse HPT È ben noto il grave deficit neurologico conseguente a condizioni di ipotiroidismo neonatale, con conseguente ritardo mentale e cretinismo. L’ipotiroidismo dell’adulto è associato a manifestazioni neurologiche meno gravi, mentre risultano più comuni quelle psichiatriche e le alterazioni comportamentali. Gli effetti dell’ipotiroidismo conclamato sulle funzioni cognitive e sull’umore sono ben conosciuti e l’ipotiroidismo è considerato una comune causa di demenza reversibile. Anche nel caso di un ipotiroidismo subclinico, come quello presentato più frequentemente dalle persone anziane, è stata evidenziata un’associazione tra lo stato della tiroide e il declino cognitivo e la demenza (3). Nell’ipotiroidismo di I grado (o conclamato), caratterizzato da bassi livelli di T4 e tiroxina libera (fT4) ed elevati livelli di tireotropina (TSH), il quadro clinico si sovrappone in modo significativo con la depressione maggiore, con un rallentamento psicomotorio, stanchezza, diminuita libido, umore depresso e ideazione suicidiaria. Possono, inoltre, essere presenti alterazioni del ritmo sonno-veglia; la frequente presenza di ipersonnia e incremento ponderale nei pazienti ipotiroidei può portare a un’errata diagnosi di depressione atipica. Infatti, distinguere i sintomi dovuti alle anormalità della tiroide da quelli di un disturbo psichiatrico primario è spesso difficile, specialmente quando le manifestazioni psichiatriche sono le prime o le uniche evidenze della malattia endocrina. Oltre la depressione e la demenza, possono associarsi più raramente all’ipotiroidismo altre importanti alterazioni psichiatriche. La letteratura riporta diversi casi di “follia” da mixedema, riferendosi alla possibile associazione del mixedema con gravi disturbi di tipo paranoide o stati di agitazione, e riportando presentazioni psicotiche in relazione a una condizione di ipotiroidismo di I grado. Alcuni Autori hanno riportato casi in cui anche un marginale ipotiroidismo può essere associato a caratteristiche paranoidi, per cui tutte le caratteristiche della psicosi descritte in caso di mixedema L’ipertiroidismo, di solito associato a un adenoma tiroideo o al morbo di Graves, può presentare, oltre a una serie di sintomi fisici, un eterogeneo gruppo di sintomi e sindromi psichiatriche. Nell’ipertiroidismo emergono comunemente segni e sintomi d’ansia (palpitazioni, sudorazione, irritabilità, insonnia, nervosismo, distraibilità, stanchezza), depressione e instabilità emotiva. Dai quadri clinici descritti, è spesso emersa la percezione di un’associazione tra la tiroide e i disturbi d’ansia. In realtà, i dati che supportano questa associazione restano ancora poco definitivi, e d’altra parte lo screening della tiroide viene applicato in maniera incostante sia in ambito clinico sia di ricerca. Alcuni Autori hanno evidenziato punteggi più elevati all’Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) e all’Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) in pazienti ipertiroidei rispetto agli eutiroidei e una correlazione tra livelli di tiroxina (T4) e punteggi all’HARS. Nonostante ciò, l’assenza di differenza nei punteggi negli stessi pazienti alla Hospital Anxiety and Depression Scale – strumento che valuta l’ansia e la depressione in pazienti malati fisicamente e pertanto non contiene la misurazione delle caratteristiche somatiche – ha suggerito l’importanza delle caratteristiche somatiche dell’ansia e della depressione presentate in questa condizione. Infatti, alcuni sintomi, che sono propri dell’ipertiroidismo, come le palpitazioni, l’insonnia, la stanchezza, la difficoltà di concentrazione, si sovrappongono con i sintomi dell’ansia e della depressione; perciò, nonostante questi sintomi appartengano alla condizione dell’ipertiroidismo, possono spesso essere interpretati come sintomi di disturbi psichiatrici (1). L’irritabilità, l’ansia, la depressione e la mania riscontrate nelle condizioni di ipertiroidismo vengono generalmente imputate all’eccesso di ormone tiroideo. È stato, però, notato che alcuni pazienti con morbo di Graves presentano in modo persistente queste alterazioni neuropsichiatriche anche quando raggiungono Rivista di psichiatria, 2006, 41, 1 11 Mondelli V, Pariante CM possono essere presenti anche in presenza di un modesto aumento del TSH e della fT4 e accompagnate da scarse manifestazioni sistemiche. Il trattamento sostitutivo permette in questi casi una completa risoluzione della sintomatologia psichiatrica (4). Da alcuni studi è emersa l’associazione tra una disfunzione autoimmune tiroidea, riflessa dalla presenza di anticorpi antiperossidasi tiroidea, e depressione; rimane ancora da comprendere se la disfunzione autoimmunitaria preceda la depressione o viceversa (5). È interessante come la presenza di questi anticorpi durante la gestazione sia associata con l’esordio di una successiva depressione post-partum, potendo pertanto essere considerato un marker di depressione. pressione melanconica è caratterizzata da iperarousal, insonnia, anoressia e riflette un’iperattività del sistema dello stress supportato dall’evidenza biochimica di un’ipersecrezione di CRH e cortisolo. Al contrario, la depressione atipica è associata con iperfagia, aumentata stanchezza e sonno eccessivo, che può riflettere una ipoattivazione del sistema dello stress che è stata correlata a una diminuita secrezione di CRH. La coesistenza di depressione atipica e bassa secrezione ipotalamica di CRH è stata dimostrata non solo in pazienti con sindrome di Cushing, ma anche nel disturbo dell’umore ad andamento stagionale, nella sindrome da stanchezza cronica, nella fibromialgia e nella sindrome depressiva post-partum. ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE (HPA) Condizioni di ipoattivazione dell’asse HPA Un altro asse, le cui alterazioni sono state associate a disturbi del funzionamento psichico, è l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA). Alterazioni psichiatriche, come disturbi dell’umore e problemi di memoria, sono state osservate in pazienti con condizioni di alterati livelli di cortisolo, come la malattia di Cushing (eccesso di cortisolo) o di Addison (carenza di cortisolo), e anche in pazienti in trattamento con glucocorticoidi sintetici (6-9). Infatti, la somministrazione acuta di corticosteroidi a dosi superiori a 30 mg al giorno di prednisolone è comunemente associata a iperattività, iperfagia, insonnia e ad altri sintomi euforici per diversi giorni; mentre la loro improvvisa deprivazione può, invece, precipitare sintomi depressivi. La presenza di sintomi psichiatrici è ben riconosciuta anche nel morbo di Addison, caratterizzato da un’ipoattivazione dell’asse HPA. In uno studio originale di Addison, i pazienti con insufficienza surrenalica venivano descritti con un’incapacità a concentrarsi, sonnolenza, irrequietezza, insonnia, irritabilità, apprensione e disturbi del sonno. Attualmente, è stata riconosciuta la presenza, nel 5-20% di questi pazienti, di una sindrome organica da sofferenza cerebrale conseguente a disordini elettrolitici e a disidratazione, con conseguenti alterazioni della memoria e alterazioni dello stato di coscienza fino al coma. Nel 20% dei casi questi pazienti possono, inoltre, presentare depressione con apatia, povertà di pensiero, perdita di iniziativa, astenia; nel 20-40% dei casi possiamo riscontrare casi di psicosi con allucinazioni, deliri paranoidi, negativismo, postura bizzarra o catatonica. Possono, infine, talora essere evidenziati anche disturbi della percezione, rappresentati da una difficoltà a riconoscere e interpretare stimoli uditivi, tattili, gustativi e olfattivi (8). Questi disturbi psichici possono manifestarsi precocemente e precedere i segni clinici classici della malattia, regrediscono solitamente dopo trattamento sostitutivo surrenalico, ma talora possono persistere per mesi dopo il trattamento. Condizioni di iperattivazione dell’asse HPA Per quanto riguarda più propriamente disturbi dell’asse HPA, già nelle prime descrizioni dell’inizio del 1900 della sindrome di Cushing, caratterizzata da una iperattivazione dell’asse, i sintomi psichiatrici venivano riportati come parte integrante della sindrome insieme ai segni e ai sintomi fisici. I primi studi riguardanti le manifestazioni psicologiche della sindrome di Cushing erano focalizzati soprattutto sulla disfunzione affettiva; successivamente sono stati evidenziati altri aspetti psicopatologici quali la mania, i disturbi d’ansia, la disfunzione cognitiva e l’ideazione suicidaria, presente in circa il 10% dei pazienti. La depressione resta, comunque, il disturbo psichiatrico più comune nei pazienti con sindrome di Cushing. La sottocategoria clinica di depressione presentata da questi pazienti è quella della depressione atipica che appare usualmente contrapposta a quella melanconica (6). La de- ASSE SOMATOTROPO Molti studi hanno suggerito un’influenza anche dell’ormone della crescita (GH) su alcuni processi psicologici e ipotizzato la sua importanza nell’ambito della qualità della vita e della salute psicologica. Condizioni di eccesso e di deficit di GH sono state studiate per valutare l’eventuale presenza di alterazioni psichiatriche Rivista di psichiatria, 2006, 41, 1 12 I disturbi psichiatrici dei pazienti con malattie endocrine in questi disturbi, nonché allo scopo di comprendere il possibile ruolo del GH in queste alterazioni. Attualmente, la letteratura riporta però pochi dati, peraltro, contrastanti. sturbi nell’integrazione viso-motoria a dispetto di un normale QI. Inoltre, questi bambini soffrono maggiormente di disturbi del sonno, risultano psicologicamente immaturi e presentano uno sviluppo deviato della personalità. In pazienti adulti con deficit di GH, si riscontra un’aumentata percentuale di disoccupazione, sebbene questi pazienti presentino un’intelligenza e un rendimento scolastico nella norma. Nel confrontare la qualità di vita di adulti con ridotto GH rispetto a soggetti normali, sono state riscontrate differenze riguardo all’isolamento sociale, al sonno e allo stato emotivo. I pazienti con deficit di GH presentano una generale e continua stanchezza fisica, che può essere causata da una ridotta durata del sonno profondo, dall’anormale composizione corporea o anomalie nel metabolismo. Alcune evidenze suggeriscono, inoltre, alte percentuali di disturbi d’ansia, di fobia sociale e di depressione. Uno studio ha indagato il funzionamento cognitivo di pazienti con deficit ormonale ipofisario multiplo, di pazienti con un deficit di GH isolato e di soggetti controllo, cercando di evidenziare quali alterazioni fossero più strettamente correlate alla mancanza di GH piuttosto che di altri ormoni ipofisari. Questo studio ha evidenziato come l’aumentato stato ansioso, la diminuzione della forza e l’anormalità di performance percettivo-motorie siano da imputare a deficit di ormoni ipofisari diversi dal GH, mentre la disfunzione cognitiva sia più specifica del deficit di GH. Questo concetto è supportato dalle correlazioni positive fra la concentrazione sierica dei fattori di crescita insulino-simile-1 (IGF1) (mediatori dell’azione del GH), il QI e il livello educazionale (14). Possiamo derivare ulteriori informazioni sulla relazione tra il funzionamento cognitivo e il GH dagli studi di trattamento sostitutivo con GH. Nonostante emergano risultati contrastanti, diversi studi riportano un miglioramento delle funzioni cognitive dopo trattamento con GH. Le differenze riscontrate negli studi possono essere in parte ricondotte all’età d’esordio del deficit di GH; si può speculare che l’esordio di un deficit di GH in una fase più vulnerabile, o comunque la durata più lunga, possa condurre a deficit cognitivi più pronunciati quando l’esordio avviene nell’infanzia piuttosto che nell’età adulta (15). Inoltre, è anche possibile che gli effetti sulle funzioni cognitive possano essere raggiunti soltanto con dosi di GH soprafisiologiche, dal momento che gli studi che dimostrano l’efficacia del trattamento sono quelli che utilizzano dosi elevate di GH portando le IGF1 a livelli superiori a quelli normali. È importante sottolineare che il trattamento con GH riduce la concentrazione al livello liquorale dell’acido omovanillico, un metabolita della dopamina. È noto come la dopamina sia coinvolta nell’ap- Condizioni di iperattivazione dell’asse somatotropo L’acromegalia, caratterizzata da un’eccessiva secrezione di GH, risulta talora associata a una sintomatologia psichiatrica non chiaramente definita. Attualmente, sono disponibili pochi studi sulle caratteristiche psicologiche dell’acromegalia, nonostante la loro importanza in questa condizione cronica debilitante (1012). Studi recenti hanno suggerito che i disturbi depressivi sono frequentemente associati o seguono lo sviluppo di tumori ipofisari. Sembra che le caratteristiche depressive interferiscano con la guarigione del paziente nell’acromegalia. Comunque, il ruolo dell’ipersecrezione del GH nella depressione rimane oscura. La principale alterazione di pazienti con acromegalia è la perdita di iniziativa e spontaneità, con una marcata instabilità dell’umore (8). Nonostante ciò, non esiste una correlazione tra i livelli di GH e la gravità dei sintomi psicopatologici. La schizofrenia e le psicosi maniaco-depressive sono degli eventi relativamente rari. A ogni modo, i pazienti presentano sintomi psicopatologici che probabilmente interferiscono con la qualità della vita. Nell’acromegalia sembra ci sia un’alterazione dell’autostima, una distorsione dell’immagine corporea, una rottura nelle relazioni interpersonali e un ritiro sociale, ansia e rabbia nei confronti dell’inefficienza medica. Non ci sono evidenze di alterazioni intellettuali. Attualmente non sappiamo se un trattamento che abbassi i livelli di GH possa migliorare la qualità di vita in pazienti con acromegalia. Alcuni Autori hanno indagato gli effetti sulla qualità della vita di un analogo della somatostatina (che possiede un effetto inibitorio sulla sintesi e sul rilascio del GH), il lanreotide, in pazienti con acromegalia, evidenziando un miglioramento dell’ansia, della depressione, dell’ostilità-irritabilità e del benessere psicologico. Gli effetti favorevoli degli analoghi della somatostatina sugli indici psicopatologici associati alla diminuzione del GH nell’acromegalia necessitano comunque di ulteriori studi (13). Condizioni di ipoattivazione dell’asse somatotropo Un maggior numero di studi si è focalizzato sul deficit di GH. Bambini con questo deficit dimostrano una riduzione dell’apprendimento e dell’attenzione e di- Rivista di psichiatria, 2006, 41, 1 13 Mondelli V, Pariante CM prendimento e nella memoria. Una delle ipotesi formulate è che la ridotta disponibilità di GH nell’ippocampo possa, alterando il turnover della dopamina in quell’area, alterare i processi legati alla memoria (14). Un altro aspetto importante è rappresentato dagli effetti psicologici della discontinuazione della sostituzione con GH in adulti con grave deficit di GH. Dopo tre mesi in cui questi pazienti sono stati trattati con placebo interrompendo la terapia sostitutiva, sono emersi alcuni sintomi psicologici chiave come la ridotta energia, l’aumentata sonnolenza durante il giorno, episodi di pianto, depressione e irritabilità (16). Non è ancora chiaro con quale meccanismo il GH induca il miglioramento osservato; alcuni Autori imputano questo effetto alle modificazioni del bilancio idro-elettrolitico e a un ripristino dei liquidi extracellulari per effetto sodioritentivo del GH, ma non viene esclusa comunque l’ipotesi di un effetto diretto centrale del GH. La maggior parte delle azioni della prolattina sembra sia diretta nel senso di un adattamento metabolico e comportamentale alla gravidanza e alla cura della progenie. Sobrinho propone la prolattina come una componente di un sottoprogramma biologico “materno” rappresentato dalla sequenza di meccanismi metabolici e comportamentali necessari per la cura dei piccoli (21,22). Questo Autore sottolinea come l’iperprolattinemia possa risultare associata a deprivazione paterna durante l’infanzia e come spesso la sua insorgenza sia preceduta da una gravidanza o da un lutto; inoltre, teorizza che l’iperprolattinemia funzionale sia associata a un’inappropriata attivazione dei meccanismi di questo “sottoprogramma materno”, di cui l’iperprolattinemia costituirebbe il marker endocrino. CONCLUSIONI PROLATTINA L’osservazione e lo studio dei sintomi psichiatrici in persone con malattie del sistema endocrino si sono rivelati interessanti non solo perché hanno permesso una visione più ampia del paziente e del suo trattamento, ma anche perché hanno rappresentato uno dei primi passi per cercare di esemplificare la complessità del legame tra il sistema neuroendocrino e il funzionamento psichico. Nonostante alcune alterazioni ormonali sembrino essere direttamente correlate alla presentazione di determinati comportamenti o alterazioni psichiche, bisogna comunque sottolineare come questi comportamenti o alterazioni del funzionamento psichico possano, talora, essere il risultato di più complesse interazioni di vari neuropeptidi o di altri fattori biologici e ambientali. Condizioni di iperprolattinemia Un’altra condizione endocrina associata ad alterazioni psichiatriche è rappresentata dall’iperprolattinemia. Le cause di iperprolattinemia possono essere raggruppate in fisiologiche (includendo la gravidanza, l’allattamento, il sonno), farmacologiche (antagonisti del recettore della dopamina, antidepressivi, ormoni) e patologiche (prolattinomi, ipotiroidismo). In aggiunta ai ben noti sintomi fisici (galattorrea, amenorrea), l’iperprolattinemia è stata associata anche con alcuni sintomi psicologici (8,17-20). In particolare, le donne sembrano più predisposte rispetto agli uomini a presentare gli effetti comportamentali dell’iperprolattinemia. Le pazienti con iperprolattinemia manifestano spesso depressione, ansia e ostilità. Il 30% delle donne con iperprolattinemia presenta i criteri per depressione maggiore. Inoltre, sembra che questi disturbi psicologici siano più frequenti in condizioni di iperprolattinemia funzionale idiopatica. I disturbi psicologici e l’ostilità vanno incontro a remissione con trattamento con farmaci dopaminergici, come la bromocriptina. Il fatto che l’esordio clinico dei prolattinomi possa seguire eventi di vita, suggerisce la possibilità che fattori psicologici possano predisporre a prolattinomi. Sembra che ci siano delle relazioni circolari tra prolattina, emozioni e sentimenti e che, quindi, la prolattina influenzi il cervello e l’umore ma che, dall’altra parte, i tratti di personalità e i fattori ambientali possano stimolare la secrezione di prolattina e giocare un ruolo nella genesi della malattia. BIBLIOGRAFIA 1. Demet MM, Ozmen B, Deveci A, Boyvada S, Adiguzel H, Aydemir O: Depression and anxiety in hyperthyroidism. Archives of Medical Research, 2002, 33, 552-556. 2. Fukao A, Takamatsu J, Murakami Y, Sakane S, Miyauchi A, Kuma K, et al.: The relationship of psychological factors to the prognosis of hyperthyroidism in antithyroid drug-treated patients with Graves’ disease. Clinical Endocrinology (Oxf), 2003, 58, 550-555. 3. Davis JD, Stern RA, Flashman LA: Cognitive and neuropsychiatric aspects of subclinical hypothyroidism: significance in the elderly. Current Psychiatry Reports, 2003, 5, 384-390. 4. Lehrmann JA, Jain S: Myxedema psychosis with grade II hypothyroidism. General Hospital Psychiatry, 2002, 24, 275-277. 5. Pop VJ, Maartens LH, Leusink G, van Son MJ, Knottnerus AA, Ward AM, et al.: Are autoimmune thyroid dysfunction and depression related? Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1998, 83, 3194-3197. Rivista di psichiatria, 2006, 41, 1 14 I disturbi psichiatrici dei pazienti con malattie endocrine 6. Dorn LD, Burgess ES, Dubbert B, Simpson SE, Friedman T, Kling M, et al.: Psychopathology in patients with endogenous Cushing’s syndrome: ‘atypical’ or melancholic features. Clinical Endocrinology (Oxf), 1995, 43, 433-442. 7. Dorn LD, Burgess ES, Friedman TC, Dubbert B, Gold PW, Chrousos GP: The longitudinal course of psychopathology in Cushing’s syndrome after correction of hypercortisolism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1997, 82, 912919. 8. Joffe RT, Brasch JS, MacQueen GM: Psychiatric aspects of endocrine disorders in women. The Psychiatric Clinics of North America, 2003, 26, 683-691. 9. Ling MH, Perry PJ, Tsuang MT: Side effects of corticosteroid therapy. Psychiatric aspects. Archives of General Psychiatry, 1981, 38, 471-477. 10. Abed RT, Clark J, Elbadawy MH, Cliffe MJ: Psychiatric morbidity in acromegaly. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1987, 75, 635639. 11. Furman K, Ezzat S: Psychological features of acromegaly. Psychotherapy and Psychosomatics, 1998, 67, 147-153. 12. Prieto L, Webb SM: Quality of life assessment in patients with GH deficiency and acromegaly. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2001, 86, 5996-5997. 13. Pantanetti P, Sonino N, Arnaldi G, Boscaro M: Self image and quality of life in acromegaly. Pituitary, 2002, 5, 17-19. 14. Deijen JB, de Boer H, Blok GJ, van der Veen EA: Cognitive im- 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. pairments and mood disturbances in growth hormone deficient men. Psychoneuroendocrinology, 1996, 21, 313-322. Schneider HJ, Pagotto U, Stalla GK: Central effects of the somatotropic system. European Journal of Endocrinology, 2003, 149, 377-392. McMillan CV, Bradley C, Gibney J, Healy ML, Russell-Jones DL, Sonksen PH: Psychological effects of withdrawal of growth hormone therapy from adults with growth hormone deficiency. Clinical Endocrinology (Oxf), 2003, 59, 467-475. Fava M, Fava GA, Kellner R, Buckman MT, Lisansky J, Serafini E, et al.: Psychosomatic aspects of hyperprolactinemia. Psychotherapy and Psychosomatics, 1983, 40, 257-262. Grattan DR: The actions of prolactin in the brain during pregnancy and lactation. Progress in Brain Research, 2001, 133, 153171. Halbreich U, Kinon BJ, Gilmore JA, Kahn LS: Elevated prolactin levels in patients with schizophrenia: mechanisms and related adverse effects. Psychoneuroendocrinology, 2003, 28 (suppl 1), 53-67. Reavley A, Fisher AD, Owen D, Creed FH, Davis JR: Psychological distress in patients with hyperprolactinaemia. Clinical Endocrinology (Oxf), 1997, 47, 343-348. Sobrinho LG: Emotional aspects of hyperprolactinemia. Psychotherapy and Psychosomatics, 1998, 67, 133-139. Sobrinho LG: Prolactin, psychological stress and environment in humans: adaptation and maladaptation. Pituitary, 2003, 6, 35-39. Rivista di psichiatria, 2006, 41, 1 15