Note circa la Qualità di vita della “piccola” neo

Note circa la Qualità di vita della “piccola” neo vescica ileale
( presentata come testo di Tesi di Specializzazione in Urologia – università di Firenze – 2001 )
La sostituzione vescicale con un segmento intestinale è da anni una realtà clinica ; infatti , dopo un
momentaneo raffreddato favorito dall’interesse suscitato dai condotto enterici , l’interesse verso
questa metodica si è rinnovato tanto da identificarla come goal standard terapeutico nel carcinoma
vescicale localmente invasivo .
Il perfezionamento dei programmi di nursing , l’ottimizzazione delle tecniche di reimpianto
ureterale antireflusso , l’adozione di adeguate detubolarizzazioni e riconfigurazioni del reservoir e
l’ opportuna scelta del tratto intestinale da utilizzare hanno consentito di migliorare le caratteristiche
funzionali delle vesciche ortotopiche valorizzandone le due principali caratteristiche quali :
-
la conservazione dell’ integrità dell’immagine corporea
-
il mantenimento della minzione per uretra
entrambe condizioni essenziali per migliorare la percezione della qualità di vita da parte dei malati .
L’obiettivo tecnico è quello di confezionare un serbatoio continente a bassa pressione che
garantisca il fisiologico stoccaggio delle urine .
Essendo il neoserbatoio funzionalmente inerte la sua capacità di svuotarsi e di mantenere le urine
sono principalmente dipendenti dalla manovra del Valsala e dal rilassamento/contrazione della
muscolatura del pavimento pelvico ; tali condizioni , se deficitarie , sono responsabili di abnormi
ristagni post minzionali durante la fase svuotamento urinoso e di incontinenza durante lo stoccaggio
urinario .
E’ nostra opinione che un ulteriore parametro tecnico giochi un ruolo fondamentale in questo
equilibrio funzionale cioè la lunghezza del segmento intestinale utilizzato perché :
-
quando esageratamente isolato può essere responsabile di abnormi ristagni a fronte di una
ovvia riduzione degli intervalli minzionali
-
quando di ridotta lunghezza causa intervalli urinari talmente brevi da prefigurare un quadro di
incontinenza del tutto simile a quella da urgens
Scopo della presente nota è quello di verificare come il confezionamento di una piccola vescica
ortotopica possa migliorare sia la compliance minzionale dei pazienti operati per tumore vescicale
sia la loro percezione di qualità di vita ; pertanto dopo la necessaria disamina delle varie tecniche e
delle loro indicazioni , all’interno delle strategie terapeutiche oncologiche , esamineremo il
razionale che guida la scelta della lunghezza dell’ansa ileale concludendo con la presentazione dei
risultati clinici di una nostra personale tecnica chirurgica .
NOTE STORICHE
Tale tecnica chirurgica prevede l’utilizzo dell’ileo , del colon e molto più raramente dello stomaco
in quanto è ancora assente una sicura dimostrazione di superiorità di un tratto intestinale rispetto
all’altro .
La prima pubblicazione di una neovescica coronata da successo risale al 1888, di Guido Tizzoni e
Alfonso Poggi, di Bologna, che misero a punto una tecnica in due tempi, impiegando il piccolo
intestino, su una femmina di cane, che mantenne la continenza. Nel 1912, George Lemoine di
Bruxelles fece una cistectomia con reimpianto ureterale nel retto per trattare un paziente
neoplastico. Però, poi, a causa di una pielonefrite ricorrente, spostò il retto anteriormente
anastomizzandolo all’uretra, e abboccò il sigma al canale anale.
Lemoine viene considerato come colui che realizzò la prima neovescica ortotopica nell’ uomo. Da
allora a tuttoggi in assenza di un neoserbatoio ideale numerose sono le varianti tecniche di volta in
volta proposte da vari Autori che di seguito ricordiamo
Neovescica gastrica
Nel 1972, Leong e Ong, a Hong Kong, descrissero l’impiego dell’antro gastrico per il
confezionamento di una neovescica in dieci pazienti cistectomizzati. La porzione di antro,
vascolarizzata dall’arteria gastro epiploica sinistra, venne portato nella pelvi conservando intatto
l’omento. La continuità del canale alimentare venne ripristinata mediante una gastroduodenostomia
secondo Bilroth I.
In coloro che sopravissero si registrarono eccellenti flussi urinari, minimi residui post minzionali ,
capacità neovescicali aumentate da 100 ml a 300 ml dopo 18 mesi , ma non furono fornite
indicazioni circa la continenza urinaria
Neovescica ileale
Nel 1951, quarantanni dopo la vescica rettale di Le moine, Couvelaire, del St. Louis Hospital di
Parigi, riferì il primo impiego clinico dell’ileo per la sostituzione completa della vescica, dopo
cistectomia per cancro, in un uomo di 45 anni. L’intervento fu eseguito in due tempi: nel primo, si
chiude uno dei due capi dell’ansa isolata , quindi fu confezionata l’anastomosi ileoprostatouretrale
sulla faccia antimesenterica per poi abboccare l’altro capo intestinale alla cute come valvola di
sicurezza temporanea . Successivamente la stomia veniva suturata . Il paziente urinava con la
manovra del Valsala senza bisogno di cateterismo.
E’ corale l’attribuzione del merito al Prof. Camey di aver reso popolare la sostituzione totale della
vescica con l’ileo ; infatti nel 1959, mise a punto la tecnica , successivamente definita come
CAMEY I , di utilizzo di un segmento ileale , lungo 35 cm , atteggiato a forma di U e posizionato
nella pelvi per essere anastomizzato all’uretra .
La frequenza minzionale giornaliera (8-15 die) e l’incontinenza notturna , presente almeno nella
metà dei casi , rappresentava un significativo disconfort lamentato dai pazienti
L’insoddisfazione per questi risultati spinse allo sviluppo della tecnica detta CAMEY II
caratterizzata dall’impiego di un segmento ileale più lungo e detubularizzato.
In questa variante è isolata un’ansa ileale di circa 60-70 cm ruotata da destra a sinistra e fissata con
opportuna sutura . La parete posteriore è poi configurata a formare una sacca a forma di U e
l’anastomosi uretrale confezionata nel punto più declive. Il 72% dei pazienti operati ottenne la
continenza notturna, i rimanenti utilizzavano assorbenti o condom durante la notte. L’intervallo
medio tra le minzioni diurne è di tre ore. Il 72% ha una continenza notturna. La media della capacità
massima del serbatoio è di 520 ml con pressione media massima di 39 cm d’acqua.
Il Prof. Hautmann invece prone un serbatoio sferico costruito con 60-80 cm di ileo detubulizzato.Il
segmento viene isolato nel suo mesentere, inciso lungo il suo bordo antimesenterico , e modellato a
W.
Recentemente è stata pubblicata una revisione di 211 casi estrapolati da un follow up di sei anni
dove fra le complicanze precoci più significative è annoverata la deiescenza dell’anastomosi , tra
quelle tardive le stenosi ureterali e uretrali . Il tamponamento da muco e l’acidosi metabolica sono
riferite nel 50% dei casi.
Ad un anno il 72% presentava continenza diurna che raggiungeva percentuali del 90% a 4 anni.
Sicuramente più complesso è il confezionamento della tasca ortotopica di Kock in cui sono utilizzati
60 cm di ileo di cui i 16 cm prossimali sono conservati per il confezionamento di una valvola
antireflusso a polsino di camicia ed invaginata nel serbatoio.
I due terzi distali (approssimativamente 44 cm) vengono incisi lungo la loro faccia antimesenterica
e piegati ad U e gli ureteri anastomizzati al braccio ileale prossimale a monte della valvola
antireflusso.
Fra le tecniche di maggiormente adottate spicca il serbatoio ileale secondo Studer in cui sono
utilizzati 50-60 cm di ileo di cui 25 cm sono lasciati non detubolarizzati e non riconfigurati in cui
sono impiantati i due ureteri ,
Entrambe le estremità del segmento ileale sono chiuse ed 40 cm distali incisi sulla faccia
antimesenterica quindi è confezionato un folding della parete posteriore su quella anteriore mentre
nel punto più declive è anastomizzato il moncone uretrale.
Il reservoir ileocolico
Il primo tentativo sperimentale di diversione urinaria sopravescicale utilizzando il segmento
ileocecale e l’appendice si deve a Verhoogen, nel 1908, mentre la prima applicazione di questo
principio in un paziente è stata realizzata da Makkas. Nel 1950, Bricker abbandonò l’utilizzo del
segmento ileocecale per la diversione urinaria cutanea continente a favore della più semplice
diversione urinaria in ansa ileale incontinente. Nello stesso anno, Gilchrist e coll. descrivono
l’impiego del tratto ileocecale per la cistoplastica di ampliamento e l’anastomosi dell’ileo terminale
all’uretra, con plicatura della valvola cecale per favorire la continenza. Il metodo è anche utilizzato
per la diversione urinaria continente, dove il cieco funge da serbatoio e l’ileo terminale da condotto
continente, facilmente cateterizzabile, abboccato alla cute. Nel 1965, Gil Fernet descrive l’uso del
segmento ileocecale per la sostituzione vescicale. A partire dal 1974, Benchekroun utilizza
l’invaginazione retrograda di un’ansa ileale con funzione di valvola a tenuta unidirezionale ( “link-
well” valve) come meccanismo di continenza del reservoir ileocecale. Zingg e Tscholl, invece,
realizzarono un condotto ileocecale continente mediante intussuscezione dell’ileo terminale nel
cieco a formare un cappuccio a polsino di camicia ( nipple valve). A partire dal 1977, Mansson e
Sundin hanno realizzato condotti continenti e neovesciche utilizzando cieco ed ileo terminale con
diverse tecniche, mentre Abel e Gow presentano la loro esperienza di ciecocistoplastica nella
scelovescica tubercolare. Ashken, invece, ha ideato una “ valvola ileale a beccuccio” ( spout valve
), quale meccanismo di continenza per il reservoir ileocecali, in seguito sostituita da una “valvola
ileale da sbattimento” ( flutter valve ).
Nel 1983 è proposta una ulteriore vaiante tecnica chirurgica : la tasca di Mainz .
E’ confezionato un serbatoio sferoidale con 10-15 cm di cieco e colon ascendente detubularizzati e
due anse ileali lunghezza .
La tecnica “Le Bag” per la sostituzione ortotopica della vescica, molto simile alla Mainz, risparmia
6-7 cm di ileo non detubularizzato tale da permettere l’anastomosi termino-terminale con l’uretra.
Sostituzione vescicale con colon destro detubularizzato
Il colon destro viene isolato su un peduncolo vascolare che comprende le arterie ileocolica e colica
di destra. Il tratto colico destro isolato viene aperto in corrispondenza della tenia anteriore e circa 5
cm di cieco prossimale rimangono tubulari. Vengono eseguiti il reimpianto ureterale e
l’appendicectomia. Viene completata l’anastomosi uretrocecale quindi, la porzione distale del tratto
colico viene ripiegata su se stessa.
Neovescica sigmoidea
Oltre ai consueti esami per la stadiazione delle neoplasie uroteliali della vescica, nei candicati alla
sostituzione di vescica con colon sinistro questo segmento intestinale dovrebbe essere studiato con
clisma opaco o colonscopia, che permettono di rilevare o escludere una neoplasia intestinale occulta
(ovvia controindicazione all’impiego di tale segmento intestinale). I diverticoli del sigma non sono
una controindicazione assoluta.
Viene scelto un segmento colico libero da diverticolite e con mesocolon sufficientemente lungo da
permettere di raggiungere senza tensione il pavimento pelvico, dove verrà effettuata l’anastomosi
ureterocolica. Il sigma, ridondante in molti casi, spesso soddisfa questi requisiti.
Per creare un serbatoio di capacità adeguate sono necessari 30-35 cm di colon sinistro: in alcuni casi
è necessario mobilizzare l’intero colon sinistro liberando la flessura splenica onde consentire il
raggiungimento del pavimento pelvico.
Dopo aver isolato e diviso il segmento intestinale prescelto, il lume viene irrigato con soluzione
antibiotica: a questo punto il segmento viene riarrangiato ad U e la sua porzione più declive, dove
sarà posta l’anastomosi con l’uretra, viene marcata con punto di repere.
Una volta anastomizzati gli ureteri il serbatoio viene anastomizzato al moncone uretrale nel punto
precedentemente marcato.
STADIAZIONE TNM DEI TUMORI UROTELIALI A SEDE VESCICALE
Per convenzione internazionale il bilancio dell’estensione della malattia è descritto attraverso la
codifica del Sistema TNM che implicitamente riassume il significato prognostico della lesione
stessa ; infatti è proposto come strumento essenziale per identificare e confrontare nei risultati le
necessarie strategie terapeutiche .
Tumore primario (T)
TX : il tumore non può essere documentato
T0 : nessuna evidenza di malattia
Ta : carcinoma papillare non invasivo
Tis : carcinoma in situ : " flat tumor"
T1 : tumore che ha invaso il tessuto connettivo subepiteliale
T2 : tumore che ha invaso il muscolo
-
T2a : tumore che ha invaso lo strato muscolare superficiale ( meno della metà)
-
T2b : tumore che ha invaso lo strato muscolare profondo ( più della metà)
T3 : tumore che ha invaso i tessuti perivescicali
-
T3a : invasione microscopica
-
T3b : invasione macroscopica ( massa extravescicale )
T4 : tumore che invade i seguenti visceri : prostata , utero , vagina , parete pelvica e parete
addominale
-
T4a : tumore che invade la prostata , l'utero , la vagina
-
T4b : tumore che invade la parte pelvica la parete addominale
N.B.:
-
-
Il suffisso " m " può essere associato al T per indicare la multifocalità della lesione.
Il suffisso " is " può essere associato al T per indicare la concomitante presenza di carcinoma
in situ.
Il suffisso " r " può essere associato al T per indicare una lesione recidiva
Regione linfonodale ( N ) :
Nx : non possono esere documentate lesioni linfonodali
N0 : nessuna lesione linfonodale
N1 metastasi di un singolo linfonodo di dimensioni inferiori ai 2 cm
N2 : metastasi di un singolo linfonodo d dimensioni superiori ai 2 cm , ma non superiori ai 5 cm ;
lesioni linfonodali multiple nessuna di dimensioni superiore ai 5 cm
N3 : metastasi linfonodali di dimensioni superiori a 5 cm
Metastasi a distanza ( M ) :
Mx : non possono essere documentate lesioni metastatiche
M0 : assenza di metastasi
M1 : metastasi a distanza
AJCC stage groupings
Stage 0a : Ta N0 M0
Stage 0is : Tis N0 M0
Stage I : T1 N0 M0
Stage II : T2a N0 Mo , T2b N0 M0
Stage III : T3a N0 M0 , T3b N0 M0 , T4 N0 M0
Stage IV: T4b N0 M0 , any T N1 M0 , any T N2 M0 , any T N3 M0 , any T any N M1
Grading cellulare : stima della sdifferenziazione cellulare neoplastica correlabile con lo stdio e la
prognosi
G0 : lesione papillare con un sottile asse fibrovascolare coperta da normale mucosa
G1 : ben differenziati
G2 : moderatamente differenziati
G3 : scarsamente differenziati
Nella pratica clinica le neoplasie uroteliali sono di fatto suddivise in due grandi gruppi :
Superficiali e Profonde a seconda dell’interessamento della struttura detrusoriale vescicale in
quanto ad esse corrisponde un differente significato prognostico , quindi , all’interno di ciascuna
famiglia , tali lesioni sono ulteriormente suddivise per Gruppi di Rischio relativamente ai parametri
di recidiva e di progressione .
Tali suddivisioni sono esemplificate nelle tabelle di seguito riportate
LESIONI SUPERFICIALI : Ta ,T1 , Tis / N0 / M0
GRUPPO
RISCHIO
Gruppo I
Basso
TIPO
DI RECIDIVE
TUMORE
G1 Ta / T1 unico 37%
PROGRESSIONE
0%
Senza Tis
Gruppo II
Intermedio
G1 T1 unico
G1 T1 multiplo
45%
1.8%
54%
7.5%
G2 Ta
Gruppo III
Elevato
G2 T1 unico
G1 T1 multiplo
G3 Ta T1
Tis isolato o in
associazione
LESIONI INVASIVE : T2 e superiori
GRUPPO
I
II
III
STADIO
T2 – 3° / N0 / M0
T3b T4 / N0 / M0
Gruppo I e II / N+ / M0 e/o
con Cis
PROGNOSI
Buona
Cattiva
Riservata
Ogni M+
STANDARD TERAPEUTICI SUDDIVISI PER STADIO DI MALATTIA
Stadio 0 : Tis o Ta N0 M0 : in questo stadio le neoplasie sono caratterizzate da un spiccata
tendenza alla recidiva a distanza dal primo trattamento. In una casistica comprensiva dei Ta e T1
condotta con un follow up di 20 anni il tasso di recidiva è stato pari all'80% . I pazienti più a rischio
sono risultati quelli con lesioni multiple ,scarsamente differenziate ed a larga base di impianto .
I trattamenti proposti sono:
-
TUR ( resezione transuretrale ) non seguita da instillazioni vescicali per lesioni Ta G1-2
TUR seguita da instillazioni vescicali nelle lesioni ad alto grado o in pazienti definiti a
rischio
Trattamenti Opzionali dopo accorta valutazione clinica
-
-
Cistectomia radicale solamente nelle lesioni non responder , multiple , ad elevato grading e
Tis
TUR + Rx Terapia ( Pz giudicati inoperabili , Paz. Che rifiutano la chirurgia )
Stadio I : T1 N0 M0 :
I trattamenti proposti sono :
-
TUR seguita da instillazioni vescicali di BCG nelle lesioni ad elevato grading , Tis
-
TUR seguita da instillazioni vescicali di chemioterapici
-
Cistectomia parziale seguita da instillazioni vescicali limitata ai pazienti con lesioni cupolari
-
Cistectomia radicale nei soggetti ad elevato rischio per multifocalità ,grading ,sede della
lesione , breve intervallo libero da malattia ed incidenza di recidiva
Stadio II : T2a N0 M0 o T2b N0 M0 :
I trattamenti proposti sono :
-
Cistectomia radicale : che prevede l'asportazione nell' uomo di vescica , prostata , vescicole
seminali e linfonodi pelvici ; nella donna di vescica , utero , tube , ovaie , parete vaginale
anteriore e linfonodi pelvici . l'Uretrectomia è riservata a lesioni site nel collo vescicale ed
interessanti la prima porzione uretrale .
-
TUR seguita da lavaggi vescicali solamente a soggetti selezionati ( rifiuto dell’intervento ,
valutazione prognostica favorevole , Life expectancy ….)
Stadio III : T3a N0 M0 , T3b N0 M0 ( escluso T4a N0 M0 ):
Trattamenti da proporre :
-
Cistectomia radicale di salvataggio
Trattamenti opzionali :
-
Chemioterapia neoadiuvante adiuvante o di necessità
-
Radioterapia esterna in pazienti giudicati inoperabili
T4a N0 M0 e Stadio IV : T4b N0 M0 , any T N1-3 M0 :
- Cistectomia di salvataggio senza linfadenectomia
- ureterocutaneostomia senza cistectomia se presente idronefrosi
-
derivazione nefrostomica in pazienti inoperabili quando presente idronefrosi
-
radioterapia esterna
-
chemioterapia neoadiuvante o di necessità
( sempre stadio IV ) …… per any T any N M1 :
- Chirurgia di palliazione
-
Chemioterapia
-
Radioterapia
NOTE DI STRATEGIA CHIRURGICA:
Il confezionamento di una vescica ortotopica è da anni inteso come tecnica standard di Derivazione
Urinaria anche se non tutti i pazienti oncologici stadiati come M0 sono eleggibili ; infatti la
programmazione di tale strategia operatoria necessita della negatività istopatologica del collo
vescicale , di quella dei margini di sezione uretrali ed ureterali ed in particolare , nell’uomo , dell’
uretra paracollicolare .
Nello screening bioumorale le funzionalità renale ed epatica devono essere conservate perché tali
organi avranno il compito di sostenere il malato sia nell’immediato post operatorio sia a distanza
dall’evento chirurgico allorquando l’eventuale comparsa di reflusso ureterale ed il riassorbimento
di metaboliti potranno concorrere a rendere precaria l’omeostasi dell’Organismo .
I malati con concomitante compromissione intestinale , come nel caso di patologie su base
flogistica o di pregresse manipolazioni enteriche , sono da considerarsi discutibilmente eleggibili
per essere sottoposti al confezionamento di tale derivazione urinaria , così come i Soggetti
sottoposti a pregressi cicli di radioterapia pelvica ; infatti i postumi di tali trattamenti posso essere
responsabili di difficoltà tecniche tali da impedire una agevole e sicura ricostruzione del
neoserbatoio .
Secondo le comuni linee guida accettate in letteratura le condizioni che possono mettere in
discussione l’adozione di tale strategia chirurgica si distinguono in assolute e relative .
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE per il confezionamento di una derivazione urinaria
Ortotopica :
- I.R.C. con creatininemia > 200 millimoli/L
- Concomitanti ostruzioni ureterali irriducibili ( Nefrotomia ….)
- Concomitante patologia enterica
- Margini uretrali positivi
- Multifocalità con interessamento uretra membranosa ,bulbare e peniena
- Concomitante interessamento pelvico
CONTROINDICAZIONI RELATIVE per il confezionamento di una derivazione urinaria
Ortotopica
-
Lesione multiocale , CIS ed invasione stroma prostatico
-
N1 / N2 , più di 5 N+
-
Aspettativa di vita inferiore a 10 anni
-
Pregressa radioterapia
-
Obesità , meso corto , presenza di colostomia
-
Ritardo mentale
-
Pregressa disfunzione sfinterica anale
-
Storia anamnesica di stenosi uretrali
-
Invasione del collo vescicale nella donna e dell’area paracollicolare nell’uomo
-
TIS o PIN severo a carico del parenchima prostatico
RISULTATI FUNZIONALI DEI SERBATOI ORTOTOPICI
La compliance del paziente relativamente a tale tecnica chirurgica si esprime essenzialmente
attraverso l’oggettivazione di due dati funzionali : la capacità vescicale e la continenza . Entrambi i
parametri sono riassunti dalle due Tabelle di seguito riportate ed estrapolate da quanto già
pubblicato in Letteratura
CAPACITA’ MEDIA ESPRESSA IN CC : da ESU – Course “ Technical aspects of radical and
orthotopic substitution “
Nella Tabella si dimostra come nel primo anno si ottiene uno stoccaggio urinoso pari a 500 cc che si
mantiene pressoché costante nel tempo
600
500
400
300
Riempimento
200
100
0
3
12
24
36
48
72
96
120 144
mesi mesi mesi mesi mesi mesi mesi mesi mesi
PERCENTUALI DI CONTINENZA : da Course “ Technical aspects of radical and orthotopic
substitution “
Di seguito si evidenzia come la continenza urinaria aumenta con l’incremento del volume
stabilizzandosi entro i primi tre anni . Successivamente tende a diminuire per “ un supposto “ effetto
secondario all’età cronologica intesa come invecchiamento dei pazienti .
100
80
60
Day
40
Night
20
0
3
12
24
36
48
72
96 120 144
mesi mesi mesi mesi mesi mesi mesi mesi mesi
RISTAGNO : ( da ESU – Course “ Technical aspects of radical and orthotipic substitution )
77 – 86 %
14 %
9%
Ristagno Assente
Ristagno Patologico
Autocateterismo
Di seguito sono riassunte le percentuali di continenza riferite in letteratura relativamente alle
principali tecniche di sostituzione : da AUA-98 Office Education
REFERENCE TYPE
PLACEMENT
PTS
CONTINENCE % EARLY
LATE%
%
W.J.Urol
14:85
J.Urol.161:422
J.Urol 156:920
J. Urol 154:49
Mainz
othotopic
61
95
Ileal
Kock
Ileal
othotopic
othotopic
othotopic
363
295
100
95
87
92
15.4
7.2
11
23.4
11.6
14
CONTINENZA NOTTURNA E DIURNA : da AUA-98 Office Education – Continent urinary
diversions and neobladers in urologic surgery - Libertino
Continenza Notturna
Continenza
Incontinenza Media
Incontinenza Grave
Ileale ( W )
Ileocecale
Sigmoidea
Kock
50 %
50%
44%
50%
38%
33%
22%
25%
14%
17%
37%
25%
TOTALE
Continenza Diurna
47%
Continenza
31%
Incontinenza Media
22%
Incontinenza Grave
Ileale ( W )
Ileale
Sigmoidea
Kock
TOTALE
100%
92%
88%
100%
93%
8%
12%
LUNGHEZZA DELL’ANSA ENTERICA E CAPACITA’ DEL NEOSERBATOIO
Le caratteristiche funzionali della vescica ortotopica dipendono da vari fattori quali le proprietà
viscoelastiche della parete intestinale e la neuromodulazione della sua muscolatura liscia .
Comunemente un segmento di intestino tenue , di lunghezza segmentaria variabile a seconda degli
Autori ( da 40 a 60 cm ) , è utilizzato come elemento plastico preferenziale per il confezionamento
del neosebatoio nel rispetto di tre postulati :
-
conservazione degli ultimi 25 cm di ileo in prossimità della valvola ileo cecale onde
garantire l’assorbimento della Vit. B12 e della bile
-
detubolarizzazione e riconfigurazione dell’ansa in 4 segmenti di opposte direzioni
-
scelta di una lunghezza “ critica” del segmento da utilizzare
I volume del reservoir ha un ruolo tanto importante nel risultato terapeutico da condizionare la
strategia chirurgica adottta dall’Operatore . La successiva tabella evidenzia come a parità di
lunghezza del segmento enterico utilizzato il tipo di riconfigurazione crea serbatoi a differenti
volumi di stoccaggio tutti governati dalla Legge di La Place ( P = T/r) che relaziona : la Tensione
parietale del serbatoio , il Raggio e la Pressione interna del sistema .
Tipo
configurazione
Cilindrico
Singolo folding
Doppio folding
di Raggio ( cm )
1
2
4
Volume ( ml )
Legge di La Place
125
250
500
( P = T/r )
P = T/r
P = T/r
P = T/r
Nella successiva tabella si evidenzia come il volume del reservoir è dipendente , nel medesimo di
tipo di riconfigurazione in questo caso a canne di fucile , dalla lunghezza dell’ansa isolata .
LUNGHEZZA
AREA ENTERICA
VOLUME
RAGGIO
30 CM
225 cm2
300 cc
4.2 cm
40 CM
300 cm2
500 cc
4.9 cm
60 CM
450 cm2
900 cc
6 cm
Evidentemente la possibilità di ottenere come risultato funzionale uno stoccaggio urinario ottimale
dipenderà dall’equilibrio raggiunto tra la lunghezza dell’ansa ed il tipo di riconfigurazione .
Dai dati sopra riportati è possibile estrapolare che se il reservoir è confezionato con un segmento
ileale eccessivamente lungo si realizza un serbatoio a bassa pressione destinato nel tempo a favorire
patologici residui post minzionali ; infatti più è ampia la capacità del reservoir maggiore è il
leaking point urinoso che fisiologicamente corrisponde alla resistenza dell’uretra membranosa pari
a 40 cmH20 .
I reservoir confezionati con segmenti ileali eccessivamente brevi hanno , invece , le caratteristiche
di un serbatoio ad alta pressione con conseguente elevato rischio di reflusso e di incontinenza . Nel
tempo tale condizione funzionale subisce un ridimensionamente in parte a seguito di fenomeni di
adattamento spontanei del serbatoio in parte favoriti da un adeguato nursing ; infatti dopo iniziali e
frequenti leakage urinosi si ottengono intervalli menzionali che possono arrivare fino a 3 ore .
E’ dimostrato in letteratura che nel caso di reservoir realizzati mediante 60 cm di ileo si ottiene un
incremento di superficie pari al 50% ed una capacità di stoccaggio urinaria quasi doppia rispetto a
quanto ottenuto utilizzando segmenti di 30 cm ; questa condizione di fatto consente intervalli
minzionali prolungati , condizione particolarmente vantaggiosa la notte , incrementando così la
capacità di continenza diurna e notturna . E’ necessario precisare che i vantaggi di un reservoir
vescicale ad elevata capacità sono temporanei perché l’inerzia funzionale del serbatoio
detubolarizzato favorisce il progressivo incremento del ristagno post mizionale e pertanto lo
stabilirsi di una condizione di ritenzionismo che espone il paziente alle ovvie complicanze settiche e
di reflusso ureterale .
Razionale per il confezionamento di una piccola neovescica
Il confezionamento di un neoserbatoio urinario implica come Target un reservoir a grande capacità
ed a bassa pressione utilizzando la minor lunghezza possibile di intestino mediante una idonea
riconfigurazione
e
detubolarizzazione
enterica.
Ricordando il postulato geometrico secondo il quale il volume di una sfera è proporzionale al cubo
del raggio, mentre quello di un cilindro al quadrato del raggio l’urologo cercherà di riconfigurare un
reservoir quanto più simile a quella forma che garantisce una maggiore capacità volumetrica cioè
quella
sferica.
A parità di lunghezza del segmento intestinale, la capacità e la pressione del serbatoio variano in
rapporto alla configurazione geometrica e certamente quella sferica risulta la riconfigurazione
migliore per ottenere volumi maggiori a dispetto di segmenti utilizzati relativamente brevi.
L’aumento dei volumi urinari non comporta proporzionali incrementi pressori sulla parete del
neoserbatoio perché, per la legge di La Place ( T= P* r), la pressione (P) endoluminare è
inversamente proporzionale al raggio ( r ); infatti il reservoir è sempre un sistema ad una elevata
capacità
urinaria
e
bassa
pressione
pur
incrementandone
i
diametri.
Dal punto di vista geometrico, quindi, il raggio della neovescica è fondamentale nel consentire
adeguati stoccaggi urinari a condizioni fisiologiche e la Legge di La Place è pertanto espressione
matematica dell’adattamento del neoserbatoio alle varie condizioni di riempimento.
La compliance oggettiva di una neovescica è invece espressa dal rapporto d ( V2-V1) / d (P2-P1);
tale relazione matematica rappresenta quanto sia più o meno esasperato il fenomeno fisico della
stress-relaxation e quindi descrive indirettamente la capacità di stoccaggio urinario.
Quale che siano le convinzioni teoriche dei singoli operatori circa la capacità di deposito delle urine
del neoserbatoio non si può prescindere dal postulato che, ogni segmento enterico obbedisce alle
leggi fisiche di un corpo a proprietà viscoelastica e non a quelle di un sistema elastico; in fisica tale
concetto si traduce nel NON rispetto della legge di Hooke che pone un limite di snervamento o di
elasticità oltre il quale gli allungamenti non risultano più proporzionali ai relativi sforzi; infatti se la
sollecitazione continua a crescere si giunge ad un limite di rottura del sistema , mentre
nell’intervallo compreso tra il limite di elasticità ed il limite di rottura si pone la condizione di
deformabilità permanente ( nel nostro caso il supposto sfiancamento del serbatoio ).
La proprietà viscoelastica consente invece che, dopo un allungamento sensibilmente istantaneo,
mantenendo fissa la lunghezza di una "fibra" distesa , l’intensità della forza con cui essa tende a
contrarsi NON rimane costante, ma diminuisce nel tempo tenendo ad un valore limite.
Questa diminuzione della forza di trazione è indicata con il termine "stress relaxation"; tutto questo
ci dice come sia poco probabile che un sistema con tali caratteristiche si possa "sfiancare" anche a
volumi
urinari
elevati.
Solo nel caso in cui la "fibra" diventa anelastica e pertanto inestensibile anche con modeste trazioni
si sviluppano spiccati incrementi di pressione endoluminare senza una concomitante distensione
della neovescica per cui si assiste ad una riduzione della capacità di serbatoio.
Esempi di questa situazione sono le fibrosi della parete della neovescica secondarie a sepsi urinarie
croniche, Rxterapia, aberranti reazioni sclerotiche sulle suture endoluminari ecc.
Nell’immediato decorso post operatorio il tessuto trattato è edematoso a seguito delle manipolazioni
chirurgiche, pertanto le pareti della neovescica risultano ispessite e quindi scarsamente distensibili
con relatva riduzione della capacità viscoelastica , mentre a distanza dall’intervento riducendosi
l’edema si ristabilisce la compliance viscoelastica delle pareti ; in letteratura infatti si documentano
aumenti della capacità urinaria calcolati per kock’s reservoir confezionati con 45 cm di ileo da 100
cc a 700 cc dopo un anno. Le spiccate dilatazioni del neoserbatoio che si osservano comunemente
nei portatori di neovesciche ortopediche e gli abbondanti ristagni urinari secondari, probabilmente,
non possono essere attribuite ad una alterata stress relaxation, ma alla stessa tecnica chirurgica di
confezionamento; infatti è evidente che di per se l’utilizzo di una lunga ansa enterica implica la
costruzione di un ampio reservoir, la successiva riconfigurazione non potrà che aumentare il raggio
con amplificazione della capacità del serbatoio e la detubularizzazione , soprattutto se condotta per
numerose
linee
di
sutura,
favorirà
l’inerzia
peristaltica
.
Di per se tali condizioni sono responsabili dell’inerzia funzionale della vescica ortotopica e del suo
un difficile svuotamento .
Purtroppo concomitanti situazioni come: l’ipotonia della parete muscolare addominale ed il
cedimento della riperitonenizzazione al di sopra della cupola neovescicale riducono la "spinta" del
torchio addominale contribuendo ulteriormente al ristagno post minzionale che , favorito dalle
suddette situazioni , consentirà la comparsa di laparoceli essi stessi , a loro volta , possibile
concausa di riduzione di forza della spinta addominale .
MATERIALI E METODI
La tecnica operatoria adottata dal nostro Team urologico prevede l’utilizzo di un breve segmento
ileale lungo 20 cm e riconfigurato a canne di fucile con una unica linea di detubularizzazione lungo
il setto delle due pareti antimesenteriche affiancate.
Oltre alla ovvia semplicità di esecuzione ed alla facile applicazione delle suturatrici meccaniche, di
cui la nostra Équipe è sostenitrice, tale tecnica consente:

una riconfigurazione sferoidale simile a quella sferica ideale

un raggio medio di 4 cm che consente sufficienti volumi di stoccaggio urinario

un’unica linea di detubularizzazione

una migliore efficacia “ compressiva “ di svuotamento da parte del torchio addominale per
le limitate dimensioni del neoserbatoio
Scopo della presente nota è stato quello di valutare le caratteristiche funzionali del Neoserbatoio
confezionato e quale sia l’impatto sulla percezione della Qualità di vita da parte del Malato .
Nell’U.O. di Urologia del Presidio – Misericordia di Grosseto , dal maggio 1993 al maggio 2001 ,
139 pazienti portatori di eteroplasia vescicale sono stati sottoposti a cistoprostatovesciculectomia
radicale con successivo confezionamento di un reservoir ileale detubularizzato mediante l’utilizzo
di un breve segmento enterico . I soggetti in esame erano 5 di sesso femminile e 134 maschile con
età media di 64 anni con minimo di 40 ed un massimo di 75 anni .
Tutti i pazienti sono stati inseriti in un programma di follow up che prevedeva una osservazione
clinica a 3 , 6 e 12 mesi quindi semestrale ed una valutazione funzionale urodinamica a 6 e 12 mesi
quindi
annuale
.
Al 12° mese post operatorio ciascun paziente è stato intervistato circa : la presenza di incontinenza
notturna e diurna, il tipo di dispositivo di protezione eventualmente utilizzato ed il suo consumo , la
presenza dello stimolo urinario , gli intervalli temporali minzionali diurni e la sua condizione
andrologica .
NOME:
COGNOME:
PATOLOGIA:
DATA
STADIO:
INDIRIZZO:
INTERVENTO:
TIPO
TEL.:
DI
INTERVENTO:
NOTE:
INCONTINENZA
NOTTURNA:
INCONTINENZA
DA
SFORZO:
INCONTINENZA
SENZA
PROTEZIONI DIURNE:
CONSUMO NUMERICO:
STIMOLO MINZIONALE:
INCONTINENZA
DIURNA:
INCONTINENZA
DA
URGENZA:
PERCEZIONE
SENSORIALE:
TIPO
DI PROTEZIONI:
PROTEZIONI NOTTURNE:
INTERVALLO MINZIONALE DIURNO:
NOTE:
Impotenza
saltuaria:
Impotenza
costante:
Perdita
di
Lbido:
Successivamente alla suddetta intervista è stato distribuito un questionario autovalutativo al fine di
oggettivare la percezione della qualità di vita del malato . Le domande sono state suggerite dalla
nostra esperienza clinica ruoutinaria dando la preferenza ad una impostazione con attributo di
semplicità di rilevamento .
SEI CONSAPEVOLE DEL TIPO
D'INTERVENTO SUBITO?
SONO SODDISFATTE LE TUE
ASPETTATIVE?
TI
SENTI
DELUSO?
No
HAI PAURA?
No
PENSI
DI
ESSERE
COMPLETAMENTE GUARITO?
TI SENTI REINTEGRATO NELLA
FAMIGLIA?
TI SENTI REINTEGRATO CON GLI
AMICI?
Si
1
Si
1
1
1
Si
1
Si
1
Si
1
PUNTEGGIO
OTTENUTO=
GIUDIZIO
DELLE
DALL'INTERVENTO:
Da 0 a
7
ASPETTATIVE
da 1 a 5
SCALA
DI
VALUTAZIONE
SODDISFAZIONE:
Compliance minzionale:
da 1 a 5
Compliance sessuale:
da 1 a 5
DEL
GRADO
DI
da 3 a 15
Compliance di reinserimento
sociale:
da 1 a 5
Abbiamo inoltre associato al questionario il seguente schema di autovalutazione dello stato ansioso
estrapolato dalla Scala di Zung già pubblicato in Letteratura .
SCHEDA
PER
L'AUTOVALUTAZIONE
DELL'ANSIA (di Zung)
1. Mi sento a pezzi
2. Ho paura senza motivo
3. Mi sento turbato facimente ed ho paura
4. Sento che va tutto bene e che non succederà niente di
male
5. Sono più ansioso del solito
6. Mi tremano le gambe e le braccia
7. Soffro d'emicranie, mal di collo e di schiena
8. Mi sento debole e mi stanco con facilità
9. Mi sento calmo e riesco a stare seduto facilmente
10. Sento il cuore battere forte
11. Soffro di capogiri
12. Mi sento svenire
13. Respiro con facilità
14. Sento intorpidimento e formicolio nelle dita
15. Ho degli incubi
16. Ho le mani calde e asciutte
17. Arrossisco facilmente
18. Mi addormento facilmente e riposo bene
19. Soffro di mal di stomaco e di cattiva
digestione
Mai
1
1
1
A
volte
2
2
2
Spesso
3
3
3
Periodicamente
4
4
4
4
1
1
1
1
4
1
1
1
4
1
1
1
4
4
3
2
2
2
2
3
2
2
2
3
2
2
2
3
3
2
3
3
3
3
2
3
3
3
2
3
3
3
2
2
1
4
4
4
4
1
4
4
4
1
4
4
4
1
1
1
2
3
4
Legenda : Tabella – autovalutazione dello stato ansioso ( da Zung )
Punteggio compreso tra 20-31 basso
tra 32-43 medio basso
tra 44-67 medio
tra 56-67 medio alto
tra 68 – 80 alto
La valutazione funzionale è stata oggettivata attraverso il rilievo dei comuni parametri urodinamici
di riferimento consigliati dalla letteratura : la Capacità vescicale massima del neoserbatoio, la sua
Compliance, il Flusso massimo e la presenza di instabilità vescicale .
L’esame è stato completato con la quantizzazione ecografia del ristagno post minzionale .
Riassumendo sinteticamente il nostro Target è stato quello di valutare l’impatto della “ Piccola
Vescica “ sulla da qualità di vita del paziente complementarizzando l’oggettivo rilievo
urodinamico con il giudizio soggettivo del singolo malato .
RISULTATI
Dei 139 pazienti trattati 11 sono deceduti ( 8 per recidiva neoplastica ed 2 per shock settico) , i
rimanenti 129 sono a tutt’oggi inseriti nel follow up con le modalità sopra descritte.
Tutti i malati hanno riferito una continenza diurna limitata da bruschi ed eccessivi aumenti di
pressione del torchio addominale , quali il colpo di tosse e lo sforzo defecatorio , tanto che non di
rado il malato ha ritenuto necessario l’impiego “ preventivo “ di una protezione , tipo salvagocce ,
al momento che si allontanava dalla propria abitazione . Solamente in 8 soggetti tale sintomatologia
è stata di entità tale da definirsi incontinenza da stress in quanto secondaria a sforzi di ridotta entità
quali flessioni addominali o sollevamento di modesti pesi .
La "piccola neovescica" , nella nostra casistica, ha una iniziale capacità media di 100 cc in sede
intraoperatoria, quindi di 199 cc a tre mesi e 358 cc a 12 mesi dall’intervento. Ciascun paziente
riferisce una sensibilità minzionale diurna soggettiva simile ad un quadro clinico di "urgens" nei
primi mesi post operatori modificantesi , successivamente, in una vaga sensazione di "imbarazzo"
intestinale che , solo in alcuni casi , permane anche la notte pur senza un adeguato controllo
sfinterico.
In 3 casi l’intensità dell’ "urgens" ha condizionato l’uso di pannolini con un consumo medio di 2 al
dì.
Solamente in due casi è presente una incontineza totale senza stimolo minzionale .
Abbiamo osservato che a 12 mesi l’intervallo minzionale medio diurno è di 2.5 ore con un minimo
di 40 minuti circa ed un massimo di 4 ore , mentre il flusso massimo tende progressivamente a
diminuire con un concomitante aumento del ristagno post minzionale che si mantiene nei limiti
fisiologici cioè inferiore ai 150 cc con esclusione di 5 casi
La compliance vescicale tende ad aumentare nel tempo fino a valori medi di 23.3 ml/cm H20 nel
primo anno.
Dall’esame dei questionari distribuiti circa la percezione qualitativa relativa alla fisiologia
minzionale il disconfort lamentato riguardava :
-
la presenza di enuresi ed il conseguente utilizzo del profilattico in 128 casi
-
l’utilizzo permenente diurno del salvagocce per 8 malati
-
l’incontinenza totale in 2 casi
-
la necessità di autocateterismo in 3 soggetti ( 2 a giorni alterni ed 1 con ritmo quotidiano )
-
un breve intervallo menzionale ( inferiore ai 60 minuti ) in 11 pazienti
-
la presenza di muco abbondante con conseguente eccessiva viscosità urinaria e difficoltà
minzionale in 3 casi
L’elaborazione dei questionari relativi alla stima della Compliance minzionale , sessuale e di
reinserimento socio-familiare e relativamente al rispetto delle aspettative post operatorie correlate
all’intervento ha permesso di elaborare la seguente Tabella
6
5
4
3
Neo
2
1
0
Aspettative
intervento
Compliance
minzionale:
Compliance
sessuale:
Compliance
reinserimento:
da cui è possibile estrapolare come :
-
tale intervento consente un ottimale reinserimento nel connettivo sociale e familiare in gran
parte favorito dal rispetto chirurgico della simmetria corporea in generale e dalla conservata
minzione per uretra in particolare .
-
la soddisfazione circa la funzionalità minzionale è buona anche se è costante la delusione
dell’enuresi ed il disconfort causato dal necessario utilizzo del profilattico . Nel tempo tale
condizione si associa ad uno stato ansioso stimato con la Scala di Zung : 15 volte basso , 98
medio basso e nei restanti medio . Ci sembra significativo sottolineare come non abbiamo
osservato un giudizio di qualità di vita particolarmente negativo nei 3 pazienti sottoposti a
programma di autocateterismo , al contrario di quello espresso dagli 11 malati in cui l’intervallo
minzionale era ridotto al di sotto dei 60 minuti .
-
il deficit sessuale è quello che a distanza penalizza maggiormente i pazienti . Nella loro scala
di valori tale alterazione sopravanza nettamente i disturbi minzionali come rilevabile anche dal
grafico . La condizione ansiosa associata è stata nel 48 % medio-bassa e contenuta da un latente
stato di rassegnazione ; in particolare il deficit andrologico si è dimostrato occasionale in 33
soggetti , in 48 malati la perdità della funzionalità sessuale e la conservazione del desiderio
erano concomitanti , in 13 risultava assente il desiderio e l’erezione , mentre nei restanti casi
l’attività sessuale era riferita come fisiologica . E’ inevitabile sottolineare come una libido
conservata a dispetto di una condizione di costante impotenza sia un elemento che abbassa
drammaticamente i livelli di qualità di vita percepiti tanto quanto l’incapacità di trattenere le
urine durante i rapporti penalizza i soggetti che conservano occasionalmente o costantemente
l’attività sessuale .
DISCUSSIONE
Non esiste al giorno d’oggi una neovescica ideale e delle tante proposte ognuna presenta vantaggi e
svantaggi che solo attraverso uno studio statisticamente significativo potranno essere valutati in
modo definitivo .
La nostra esperienza ha voluto offrire un’analisi degli aspetti clinici ed urodinamici di una tecnica
personale che prevede l’utilizzo di segmenti intestinali ileali brevi (circa 20 cm). E’ una nostra
opinione che, essendo il cilindro enterico un sistema viscoelastico, il neoserbatoio confezionato
possa difficilmente “ sfiancarsi “ ; infatti è ipotizzabile che i ristagni patologici , segnalati a distanza
dall’intervento , siano la diretta conseguenza di elevati stoccaggi urinari consentiti dall’utilizzo di
lunghe anse enteriche ed esasperati dalla detubolarizzazione che di fatto contribuisce all’atonia del
neoserbatoio . Tale condizione favorisce ristagni urinosi di entità tale da rendere necessarie
procedure di riabilitazione minzionale quali una ginnastica pelvica dedicata e nei casi estremi
l’impostazione di un programma di autocateterismo intermittente.
Il confezionamento di un reservoir con un piccolo segmento intestinale consente di necessità
limitati volumi di deposito, ma idonei purchè il raggio del serbatoio sia di almeno 4 cm ; inoltre tali
limitati stoccaggi facilitano il torchio addominale durante lo svuotamento della neovescica.
L’urina depositata distende facilmente le pareti enteriche , essendo il lume del neoserbatoio di
ridotte dimensioni , stimolando i tensocettori siti nella parete intestinale ed evocando la sensazione
di necessità di svuotamento ; infatti tutti i nostri pazienti avvertono un bisogno minzionale diurno
stimato con un intervallo minzionale di 2 ore circa. Tale stimolo evidentemente è destinato ad
attenuarsi fino a scomparire quando le dimensioni della vescica ortotopica sono tali da rendere
difficile la completa distensione delle pareti da parte del contenuto urinoso ed il conseguente
stimolo dei tensocettori.
La valutazione complessiva circa il giudizio relativo alla qualità di vita si è mantenuto buono non
dimostrando particolari limitazioni circa il reinserimento sociale e familiare dei malati .
Funzionalmente i casi in cui si è manifestato maggiore disconfort sono stati quelli in cui l’intervallo
minzionale si è mantenuto a 12 mesi inferiore ai 60 minuti ; infatti tale disappunto ha sopravanzato
di gran lunga , nel giudizio dei malati , quello relativo all’enuresi ed al conseguente utilizzo del
profilattico .
E’ nostra opinione che la compliance andrologia giochi un ruolo fondamentale circa la percezione
della qualità di vita da parte dei pazienti esaminati perché si riflette direttamente nell’immaginario
del soggetto ; infatti gran parte delle aspettative disattese sono riconducibili più o meno
direttamente al deficit sessuale .
Evidentemente tale limitazione non riguarda il confezionamento della Piccola Neovescica , ma la
fase demolitiva dell’intervento cioè della cistoprostatovesciculectomia radicale .
Concludendo possiamo sostenere come tale tecnica chirurgica sia in grado di garantire una buona
qualità di vita a quei malati ad essa candidati in quanto in grado di soddisfare la fisiologica attività
minzionale ; contemporaneamente auspichiamo ulteriori studi che consentano di definire
ulteriormente la più opportuna lunghezza del segmento enterico onde confezionare un reservoir
ortotopico quanto più simile a quello ideale .