Chirurgia Urologica >> Tumore vescicale , Neoplasia vescicale Turv

Chirurgia Urologica >> Tumore vescicale , Neoplasia vescicale Turv resezione endoscopica , cistectomia radicale
con linfoadenectomia , neovescica ortotopica , Studer , ileale (con intestino) , derivazioni cutanee semplici , con ileal
conduit (Bricker). Le neoformazioni vescicali, erroneamente chiamate “polipi”, sono tumori vescicali. I gradi della
neoplasia sono una scala di grigi che vanno dal bianco al nero, dove il bianco è il più benigno e il nero è il più maligno.
Tutte le neoplasie vescicali, di qualsiasi grado, devono essere trattate inizialmente per via endoscopica con la
resezione transuretrale della vescica (TURV). L’esame istologico definisce il grado e lo stadio della malattia che darà
l’indicazione al trattamento. Nei tumori superficiali, il controllo della malattia e la sopravvivenza a lungo termine, si
ottiene con la TURV, associata a instillazioni endovescicali (BCG o Mitomycina C). Nei tumori infiltranti, la cistectomia
radicale con le varie derivazioni urinarie, o con la creazione di una neovescica ortotopica, è il trattamento più efficace.
In caso di linfonodi positivi, o metastasi a distanza è indispensabile associare una chemioterapia sistemica con o
senza radioterapia.
Vescica ortotopica (ricostruzione vescicale)
La neovescica ortotopica (ricostruzione vescicale)
La cistectomia radicale con neovescica ortotopica (ricostruzione della vescica), quando è possibile, rimane il trattamento
d’elezione per il cancro della vescica.
Tecnica iniziata nel 1953 da Couvelaire, è sviluppata da Camey nel 1958 (Hospital Foch , Parigi), da allora numerose modifiche
alla tecnica sono state proposte da vari chirurghi per la ricostruzione vescicale. La neovescica è confezionata prevalentemente
con 40-45 cm di ileo (intestino). A mio parere tutte le tecniche proposte sono valide, ma la scelta viene adottata dal chirurgo
sulla base della propria esperienza. L’evoluzione e la semplificazione di alcune tecniche hanno portato a migliorare i risultati
intraoperatori e le complicanze postoperatorie.
Attualmente noi confezioniamo la neovescica ortotopica sec. Studer
La cistectomia radicale è eseguita nei casi di carcinoma vescicale infiltrante, anche se esistono vari tipi di derivazione urinaria
(per far defluire le urine all’esterno dopo asportazione della vescica), la ricostruzione vescicale rimane lo standard terapeutico
più usato. Purtroppo per quanto bravo sia il chirurgo e la tecnica usata, nessuna neovescica eguaglia la vescica naturale.
Inizialmente abbandonata per l’alta incidenza di mortalità e morbilità, oggi con il miglioramento delle tecniche e dei materiali, la
neovescica è eseguita nei centri urologici di tutta Italia con risultati soddisfacenti.
La tecnica consiste nell’isolare circa 40/50 cm di intestino tenue, preservando l’ultima ansa, detubularizzarlo e riconfigurarlo per
fargli assumere una forma sferica (serbatoi a bassa pressione). Su questa neovescica, si anastomizzano gli ureteri (collegare gli
ureteri alla vescica) e in seguito la si collega all’uretra (che permetterà il deflusso delle urine all’esterno come nella vescica
normale),
Questa tecnica utilizza un compromesso tra semplicità e efficacia, usa un piccolo tratto di tenue e evita complicanze
metaboliche.
Lo svuotamento della neovescica avviene con il ponzamento (aumento della pressione addominale) che spingerà la massa
intestinale sulla vescica, associata a un rilassamento della muscolatura perineale.
Condizioni necessarie per la sostituzione della vescica dopo cistectomia radicale:
L'esigenza fondamentale: paziente motivato, consapevole di una riabilitazione per apprendere il nuovo modo di urinare
(scomparsa dello stimolo), in buone condizioni generali e senza insufficienza renale.
Da un punto di vista oncologico, l'uretra e i tratti ureterali anastomizzati devono essere sani.
La positività dei linfonodi (studiati con esame istologico estemporaneo), non controindica la sostituzione vescicale.
Se il tumore si estende di là dalla parete vescicale (invasione del grasso o di organi vicini), o se si procede a cistectomie di
salvataggio (emorragie gravi, pazienti defedati), non si deve procedere a una ricostruzione vescicale.
In caso di associata neoplasia, o displasia severa dell’uretra, deve essere eseguita l’uretrectomia (asportazione dell’uretra) che
impedisce il confezionamento di una vescica ortotopica.
Requisiti tecnici:
La cistectomia deve essere ontologicamente “pulita”.
Emostasi perfetta
La dissezione deve mantenere lo sfintere uretrale intatto, altrimenti la continenza è impossibile.
La mortalità e la morbilità di cistectomia
Mortalità peri-operatoria: 1,2%
Complicanze precoci = 24%
Re-intervento chirurgico o endoscopico = 8%
Complicanze intestinali (deiscenza dell’anastomosi intestinale)
Laparocele (ernia) preoccupante perché vanifica la possibilità di svuotare la vescica.
Embolia polmonare frequente, nonostante la prevenzione con eparina a basso peso molecolare.
Requisiti funzionali:
Conservazione e integrità delle alte vie urinarie.
Creazione di un serbatoio a bassa pressione in modo da protegge i reni e evitare perdite di urine (fughe urinose) notturne.
Neoescica con capacità "fisiologica", circa 500 cc che consente lo svuotamento completo. Una vescica troppo grande non si
svuota mai completamente, è un modo anomalo di continenza e spesso richiede cateterismi intermittenti.
La continenza ottenuta deve essere compatibili con una qualità della vita soddisfacente.
Il tratto intestinale, utilizzato per la creazione della neovescica, non deve oltrepassare i 45 cm, per creare turbe metaboliche.
Fattori che garantiscono la continenza:
La continenza postoperatoria è dovuto a persi meccanismi:
La detubularizzazione che permette di avere un serbatoio a bassa pressione;
Una capacità funzionale, di circa 500 ml che permette alla contrazione addominale di svuotare completamente la vescica.
Un sfintere uretrale intatto;
La riabilitazione post-operatoria è indispensabile per acquisire i meccanismi di continenza e svuotamento. Questi meccanismi
non sono naturali e richiedono il coinvolgimento e la motivazione del paziente.
Complicanze della neovescica:
Stenosi uretero-neo-vescica: reni esclusi
Stenosi uretrale-neo-vescica sono abbastanza rare,meno dell'1%.
Recipa del tumore nel tratto urinario superiore
Reinterventi
Pielonefrite
Novità:
Novità introdotta di recente nella tecnica di sostituzione vescicale:
Nell’uomo, per migliorare la continenza, facilitare l’anastomosi vescicouretrale e soprattutto mantenere l’erezione invece di
procedere a una prostatectomia radicale si lascia la capsula prostatica con i suo peduncoli e i fasci vasculo-nervosi (nel 75% dei
casi).
I presupposti, sono una non invasività dell’uretra prostatica, l’assenza di neoplasia prostatica associata.
I risultati su grandi numeri hanno mostrato un aumentato rischio di metastasi locali nel piccolo bacino di difficile comprensione.