unita` locale socio-sanitaria n. 7 deliberazione del direttore

Delibera n. 168 del 11/02/2015
REGIONE DEL VENETO
UNITA’ LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 7
PIEVE DI SOLIGO
DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE
L`anno duemilaquindici , il giorno undici del mese di Febbraio
Il Direttore Generale dell’U.L.S.S. n. 7, Dott. Gian Antonio Dei Tos, nominato con D.P.G.R.V. n. 227 del
29.12.2012, coadiuvato da:
Il Direttore Amministrativo
Dott. Paolo Pavan
Il Direttore Sanitario f.f.
Dott. Sandro Cinquetti
Il Direttore dei Servizi Sociali
e della funzione territoriale
Dott. Giuseppe Bazzo
ha adottato la seguente deliberazione:
OGGETTO
PRESTAZIONI DI CUI ALL'EX ART. 26- L. 833/87: RECEPIMENTO PERCORSI DIAGNOSTICOTERAPEUTICI: DEFINIZIONE SISTEMA DI INDICATORI DI STRUTTURA E PROCESSO ATTO A
MONITORARE I DATI RELATIVI ALL'ATTIVITÀ DI RIABILITAZIONE.-
Pag. n. 2, segue delib. n. 168 del 11/02/2015
IL DIRETTORE GENERALE
RICHIAMATA la deliberazione di questa Azienda U.L.S.S. 7 n. 1323 del 31 ottobre 2013 con la quale,
per le motivazioni nella stessa contenute, è stato disposto, tra l’altro, di istituire un tavolo tecnico, costituito
da specialisti dell’Azienda U.L.S.S. 7 e da specialisti all’Associazione “La Nostra Famiglia” con il compito di:
• elaborare direttive comuni per quanto riguarda la formulazione del progetto di cura/riabilitazione/sostegno
individuale nei confronti dei soggetti fruitori di prestazioni ex art. 26, L. 833/78;
• compilazione degli indicatori di struttura e processo per la valutazione dell’attività;
• formulazione di percorsi diagnostico terapeutici per singole tipologie di prestazioni;
DATO atto che, con la medesima deliberazione n. 1323/2013, sono stati individuati, quali componenti
del gruppo di lavoro in argomento, le seguenti professionalità appartenenti all’Azienda U.L.S.S. 7:
- Dott. Adriano Compagno: Servizio Età Evolutiva Distretto S.S. Nord;
- Dott.ssa Consuelo Priolo: Servizio Età Evolutiva Distretto S.S. Nord;
- Dott.ssa Francesca Gattinoni: Responsabile Medicina fisica e riabilitazione;
demandando, altresì, all’Associazione “La Nostra Famiglia”, l’individuazione dei propri specialisti;
VISTA la nota prot. n. 40338 del 11 dicembre 2013 con la quale il Direttore Generale Regionale
dell’Associazione “La Nostra Famiglia” comunica a questa Azienda, quali componenti del tavolo tecnico in
questione, i seguenti specialisti appartenenti all’Associazione in argomento:
- Dr. Gianni De Polo – Responsabile Medico del Presidio di Riabilitazione di Conegliano;
- Dr. Amerigo Zanella – Responsabile Medico del Presidio di Riabilitazione di Pieve di Soligo;
VISTA la nota prot. n. 18/IAF NORD del 28 gennaio 2015 con la quale il Direttore UOC Infanzia
Adolescenza Nord ha trasmesso i seguenti percorsi diagnostico-terapeutici, elaborati dal gruppo di lavoro
tecnico, al fine di definire un comune sistema di indicatori di struttura e processo atto a monitorare i dati
relativi all’attività svolta, nel rispetto dei criteri di appropriatezza e di accesso alle diverse tipologie di
prestazioni:
• disturbi dello spettro autistico;
• disturbo da deficit di attenzione/iperattività;
• disturbi specifici del linguaggio;
• disturbi specifici dell’apprendimento;
• disabilità intellettiva in età evolutiva;
• intervento psicomotorio.
RITENUTO di far propri i percorsi diagnostico-terapeutici sopraindicati, così come individuati dal
competente gruppo di lavoro tecnico che, allegati, formano parte integrante del medesimo provvedimento;
VISTA l’attestazione con cui il Responsabile del Servizio Amministrativo dei Distretti assicura
l’avvenuta regolare istruttoria della pratica, anche in ordine alla compatibilità con la vigente Legislazione
Statale e Regionale;
ACQUISITO il parere favorevole del Direttore Amministrativo, del Direttore Sanitario e del Direttore dei
Servizi Sociali e della funzione territoriale, ciascuno per la materia di rispettiva competenza;
Pag. n. 3, segue delib. n. 168 del 11/02/2015
DELIBERA
1. di recepire i percorsi diagnostico-terapeutici, legati alle prestazioni ex art. 26, L. 833/78, elaborati dal
competente gruppo di lavoro tecnico finalizzati a definire un comune sistema di indicatori di struttura e
processo atto a monitorare i dati relativi all’attività svolta, nel rispetto dei criteri di appropriatezza e di
accesso alle diverse tipologie di prestazioni che, allegati, formano parte integrante del medesimo
provvedimento:
• disturbi dello spettro autistico;
• disturbo da deficit di attenzione/iperattività;
• disturbi specifici del linguaggio;
• disturbi specifici dell’apprendimento;
• disabilità intellettiva in età evolutiva;
• intervento psicomotorio.
2. di vincolare, per le parti di rispettiva competenza, ogni singolo professionista/specialista, dipendente o
convenzionato, del S.S.N. operante nell’Azienda U.L.S.S. 7, sia ospedaliero che territoriale, alla corretta
applicazione di quanto disposto con la presente, in materia di prestazioni di cui all’ex art. 26, L. 833/78,
erogate a pazienti afferenti il territorio dell’Azienda U.L.S.S. 7, effettuate dall’Associazione La Nostra
Famiglia;
3. di demandare ai competenti Uffici (individuati nella U.O.C. Affari Generali e nella U.O.C. Attività
amministrative per l’assistenza specialistica e di base) la divulgazione della presente per le parti di
rispettiva competenza.
SAD-FR0211FEBB
Delib. n.
168 del 11/02/2015
IL DIRETTORE GENERALE
f.to Dott. Gian Antonio Dei Tos
Per il parere di competenza:
IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO
IL DIRETTORE SANITARIO
IL DIRETTORE DEI SERV. SOCIALI
E DELLA FUNZIONE TERRITORIALE
f.to Dott. Paolo Pavan
f.to Dott. Sandro Cinquetti f.f.
f.to Dott. Giuseppe Bazzo
PUBBLICAZIONE
La presente deliberazione, esecutiva dalla data di adozione, viene pubblicata all'albo aziendale per 15 giorni consecutivi
dal 19/02/2015 ., e, in pari data, viene trasmessa al Collegio Sindacale.
PIEVE DI SOLIGO, lì
19/02/2015
Il Direttore dell’U.O.C. Affari Generali
f.to Dott. Filippo Spampinato
Allegato alla Deliberazione n. 168 del 11/02/2015
TAVOLO TECNICO DI LAVORO
ULSS-7 provincia TV e ASSOCIAZIONE “LA NOSTRA FAMIGLIA”
2014
Partecipanti
dr. Adriano Compagno, dr. Gianni De Polo, dr.ssa Consuelo Priolo, dr. Umberto Simonetti,
dr. Amerigo Zanella
PROPOSTA DI PERCORSO DI VALUTAZIONE E
TRATTAMENTO DEL DISTURBO DELLO SPETTRO
AUTISTICO
Introduzione
Il Disturbo dello Spettro dell’Autismo (Autism Spectrum Disorder – ASD) è uno dei più
frequenti e spesso invalidanti disturbi neurocomportamentali presenti in età evolutiva.
Secondo alcune stime, la prevalenza del disturbo va da 1 caso per 1.000 (SINPIA, 2005)
ad addirittura 1 caso per 100 (APA, 2014). Secondo la maggioranza degli Autori, tale
discordanza nelle stime di prevalenza può essere dovuta, più che a un reale incremento
dei casi di autismo, ad altri fattori, quali: ampliamento dei criteri diagnostici del DSM-IV con
inclusione anche dei casi sottosoglia, maggiore attenzione verso la patologia, differenze
nelle metodologie di studio, diffusione di procedure diagnostiche standardizzate e/o,
ovviamente, un vero e proprio aumento della frequenza dello ASD (SINPIA, 2005; DSM-5,
2014).
Sul piano prognostico, occorre inoltre considerare che la particolare pervasività del quadro
clinico-sintomatologico e il suo andamento cronico determinano abitualmente nell’età
adulta condizioni di disabilità, con gravi limitazioni nelle autonomie e nella vita sociale. Ad
oggi, un’altissima percentuale (dal 60% al 90%) di bambini autistici divengono adulti non
autosufficienti, e continuano ad aver bisogno di cure per tutta la vita (SINPIA, 2005). È pur
vero, d’altronde, che, analogamente a quanto già dimostrato nella riabilitazione di disabilità
acquisite nell’adulto, dove la specificità e la tempestività dell’intervento sono elementi
determinanti, e in sintonia con la prassi della riabilitazione di disabilità neuromotorie del
bambino, dove la precocità dell’intervento riabilitativo è diventata una buona pratica
consolidata, anche gli interventi sugli aspetti funzionali e mentali potrebbero giovarsi di
metodologie specifiche, applicate precocemente. E, secondo la maggior parte degli Autori,
la capacità di giungere alla diagnosi più precocemente rispetto al passato e di iniziare
quindi più precocemente un intervento abilitativo potrebbe modificare in maniera
significativa ed oggettivamente dimostrabile il grave outcome invalidante (ISS, 2011).
Di recente, l’American Psychiatric Association (APA), ha modificato i criteri che
consentono la diagnosi di ASD (APA, 2014)
Le differenze principali fra il DSM-IV-TR e il DSM-5 sono le seguenti (APA, 2014; SINPIA,
2014):
- Il DSM-IV-TR individuava una macrocategoria indicata con la denominazione di
“Disturbi pervasivi dello sviluppo” (DPS), all’interno della quale si distinguevano: il
Disturbo Autistico, il Disturbo di Rett, il Disturbo Disintegrativo dell’Infanzia, il
Disturbo di Asperger ed il Disturbo Pervasivo dello Sviluppo N.A.S. Tuttavia, le
numerose pubblicazioni scientifiche comparse a partire dal 2000, anno di
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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-
pubblicazione del DSM-IV-TR, non sono riuscite a dimostrare una sufficiente
stabilità nel tempo di queste sottocategorie diagnostiche (a differenza di quanto non
sia risultato per la macrocategoria diagnostica DPS che, considerata nel suo
complesso, si differenziava in maniera netta da altre categorie nosografiche,
mostrando una sufficiente stabilità nel tempo). La scelta del DSM-5, pertanto, è
ricaduta sull’individuazione di un’unica categoria, l’ASD, abbandonando le
sottocategorie precedentemente individuate
Con il DSM-5 i criteri diagnostici sono passati da 3 a 5:
 Criterio A: rispetto alla precedente edizione, il DSM-5 ha rinunciato alla
distinzione fra una compromissione qualitativa dell’interazione sociale e
una compromissione qualitativa della comunicazione verbale e non
verbale, considerate come due funzioni distinte. La comunicazione
verbale e non verbale e l’interazione sociale vengono dunque considerati
come due aspetti di un’unica funzione, quella “comunicativo-sociale”.
Essa, inoltre, assume il carattere di una dimensione, in quanto si transita
dal concetto di “compromissione qualitativa” a quello di “variazione
quantitativa”, che si dispone su diversi livelli di gravità, senza soluzione di
continuità con il funzionamento neurotipico. Per questo motivo, il DSM-5
introduce, in riferimento al Criterio A, uno specificatore di gravità che
prevede tre livelli che definiscono il grado di supporto di cui il soggetto
necessita
 Criterio B: esso, come nel DSM-IV-TR, si riferisce alla presenza di pattern
di comportamento, interessi o attività ristretti e ripetitivi, quali elementi
determinanti per la caratterizzazione del disturbo. In particolare, devono
essere presenti almeno due diverse tipologie di comportamenti (ciò, al
fine di limitare il peso diagnostico di pattern di comportamenti poco
specifici dell’ASD come le stereotipie motorie). Un aspetto di novità
importante è l’inserimento all’interno di questo Criterio dei sintomi che
esprimono una iper- o iporeattività sensoriale, in quanto l’assenza nel
DSM-IV-TR e nell’ICD-10 di tali sintomi ha fatto sì che molti strumenti di
valutazione abbiano escluso tali correlati dall’algoritmo diagnostico.
Anche per il Criterio B, come per il Criterio A, è previsto uno specificatore
di gravità secondo un costrutto dimensionale
 Criterio C: esso stabilisce che “i sintomi devono essere presenti nel
periodo precoce dello sviluppo (ma possono non manifestarsi pienamente
prima che le esigenze sociali eccedano le capacità limitate o possono
essere mascherati da strategie apprese in età successive)”. Le
implicazioni di tale modifica sono sostanziali. Innanzitutto, perché non si
definisce un’età prima della quale devono essere riconosciuti i sintomi
caratteristici del disturbo (a differenza del DSM-IV-TR, che stabiliva che
un ritardo o un funzionamento anomalo di almeno una delle aree della
triade sintomatologica doveva essere presente prima dei tre anni di età).
In secondo luogo, perché si assume che, nelle forme lievi, che possono
essere mascherate da strategie di compenso apprese, la prima diagnosi
può rendersi possibile in età scolare o addirittura in età adulta
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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 Criterio D: novità del DSM-5, richiede che i sintomi causino
compromissione clinicamente significativa del funzionamento in ambito
sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Ciò risponde all’esigenza di
integrare l’approccio categoriale con un approccio dimensionale (nella
misura in cui i deficit definiti nei Criteri A e B si dispongono lungo un
continuum senza soluzione di continuità con il funzionamento neurotipico)
 Criterio E: anch’esso novità del DSM-5, definisce i rapporti fra ASD e
disabilità intellettiva, precisando che, per poter fare diagnosi di
comorbidità, i deficit della comunicazione e dell’interazione sociale
devono presentare un grado di severità superiore a quello atteso rispetto
al livello di compromissione funzionale determinato dalla disabilità
intellettiva
- Infine, una delle più importanti novità del DSM-5 è sicuramente la collocazione
dell’ASD in una sezione più generale, indicata con la denominazione di Disturbi del
Neurosviluppo, cioè condizioni cliniche che esordiscono in età evolutiva,
caratterizzate da una disorganizzazione di funzioni in via di sviluppo (con
conseguente compromissione del funzionamento relativo alla dimensione
personale, alla vita di relazione, agli apprendimenti scolastici e all’integrazione
sociale), in cui la disfunzione può riguardare specifiche aree funzionali in via di
sviluppo (semplici, come il linguaggio o la coordinazione; o complesse, come
l’intelligenza o le competenze sociali), e che spesso si presentano in comorbidità.
Questi nuovi criteri hanno già suscitato un ampio dibattito fra gli addetti al lavoro. Si teme,
infatti, che la loro adozione comporti una maggiore specificità della diagnosi a discapito
della sensibilità. Ciò può essere vero – e, dunque, non riuscire a diagnosticare “perdendo”
alcuni soggetti autistici che non soddisfano appieno i nuovi criteri – come può esserlo il
contrario: che, cioè, con i precedenti criteri, venivano inclusi nel vasto spettro dell’autismo
anche soggetti che apparterrebbero piuttosto ad altre connotazioni diagnostiche.
Potrebbero essere di relativa importanza anche i timori che, alla luce di questi nuovi criteri,
sostanzialmente più restrittivi, gli “investimenti” in termini di risorse da parte dei Servizi
Specialistici subiranno un ridimensionamento, almeno nella misura in cui, pur non
ricevendo un’etichetta diagnostica di ASD, gli utenti interessati presentano comunque un
disturbo comportamentale, meritevole di una serie di interventi sul piano diagnostico e
terapeutico-abilitativo.
In attesa della pubblicazione dell’ICD-11, prevista per il 2017, la versione attuale della
Classificazione Internazionale delle Malattie secondo l’Organizzazione Mondiale della
Sanità, altrimenti nota come ICD-10-CM, all’interno della categoria diagnostica “Disturbi
pervasivi dello Sviluppo” distingue le seguenti sottocategorie:
-
Disturbo autistico (Cod. ICD-10: F84.0)
Sindrome di Rett (Cod. ICD-10: F84.2)
Altri disturbi disintegrativi dell’infanzia (Cod. ICD-10: F84.3)
Sindrome di Asperger (Cod. ICD-10: F84.5)
Altri disturbi pervasivi dello sviluppo (Cod. ICD-10: F84.8)
Disturbo pervasivo dello sviluppo N.S. (Cod. ICD-10: F84.9).
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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Diagnosi
Le indicazioni sulla diagnosi dell’ASD sono tratte essenzialmente dalle Linee guida per
l’autismo. Raccomandazioni tecniche-operative per i Servizi di Neuropsichiatria dell’Età
Evolutiva della SINPIA (SINPIA, 2005) e dalle linee guida Autism diagnosis in children and
young people (NICE – National Institute for Health and care Excellence; 2011). Pertanto,
si rimanda a questi documenti e ad altri affini – come le linee guida Practice Parameter:
Screening and diagnosis of Autism. Report of the Quality Standard Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the Child Neurology Society (AANCNS, 2000) e le
altre review disponibili in letteratura – una trattazione più articolata di un argomento assai
vasto ed in continuo divenire 1.
A nostro giudizio, come per la Disabilità Intellettiva, il Disturbo da deficit di
attenzione/iperattività e, più in generale, tutti i cosiddetti Disturbi del Neurosviluppo, le fasi
diagnostiche cui si dovrebbe fare riferimento sono le seguenti:
- Diagnosi clinica e di comorbidità
- Diagnosi funzionale
- Diagnosi di gravità
Diagnosi clinica e di comorbidità
Operatori: neuropsichiatra infantile, mediante l’anamnesi, l’osservazione e la visita;
psicologo, mediante l’osservazione, il colloquio e la somministrazione di test, di interviste
diagnostiche, di questionari e rating scales; talvolta può essere utile anche il contributo di
altre figure professionali, fra le quali soprattutto il terapista della neuropsicomotricità
dell’età evolutiva ed il logopedista. Può rendersi necessario anche l’impiego di indagini
strumentali e i laboratorio.
Il clinico deve valutare la presenza/assenza dei sintomi di ASD secondo il DSM-5/ICD-10CM (in attesa dell’ICD-11). Per ognuno di essi, occorre valutare anche la gravità, la durata,
la frequenza, l’età di esordio, in quali contesti di vita del bambino tali sintomi siano
presenti. Inoltre, poiché è presente un certo grado di ereditarietà, si dovrà esplorare anche
il gentilizio, valutando la familiarità per ASD o altri disturbi psicopatologici.
Ovviamente, la diagnosi clinica per un possibile ASD non potrà prescindere dall’indagine
di tutti quegli elementi che riguardino un qualunque altro disturbo psicopatologico sia in
1
Per completezza, citiamo anche i “Disturbi della Relazione e della Comunicazione”, descritti nella Classificazione Diagnostica della
salute mentale e dei disturbi di sviluppo nell’infanzia – 1a Revisione (CD:0-3R). Essi si caratterizzano per la presenza di gravi difficoltà
nella relazione e nella comunicazione, associati alla regolazione dei processi fisiologici, sensoriali, attentivi, motori, cognitivi, somatici ed
affettivi. All’interno di tale categoria diagnostica ritroviamo il cosiddetto “Disturbo Multisistemico dello Sviluppo” (DMSS). La sua
individuazione si basa sul concetto che per porre tale diagnosi non è necessario il range di difficoltà nella relazione e nella
comunicazione osservate nei bambini con ASD. La diagnosi di DMSS può essere applicata anche a bambini di età inferiore ai due anni.
Allo stato attuale delle conoscenze, i DMSS vengono definiti sulla base di caratteristiche descrittive piuttosto che di criteri (ad esempio,
significativo indebolimento della capacità di entrare in relazione emotiva e sociale con il caregiver primario; significativo indebolimento
nella capacità di formare, mantenere, e/o sviluppare una comunicazione preverbale gestuale o una comunicazione simbolica verbale e
non, significativa disfunzione nella capacità di processazione degli stimoli visivi, uditivi, tattili, propriocettivi e vestibolari, significativa
disfunzione della pianificazione motoria e della sequenzialità dei movimenti). Per la definizione delle caratteristiche delle quattro aree di
difficoltà dei bambini con DMSS, si rimanda alla descrizione della CD:0-3R. Bambini con tale pattern di funzionamento dovrebbero
essere sottoposti a specifici interventi diagnostici e terapeutico-abilitativi. In particolare, gli operatori coinvolti nella diagnosi sono
principalmente: neuropsichiatra infantile e/o psicologo con la collaborazione di terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva e/o
educatore professionale e/o logopedista. Gli operatori coinvolti nel trattamento sono: psicologo con la collaborazione di neuropsichiatra
infantile e/o terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva e/o educatore professionale e/o logopedista.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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termini di diagnosi differenziale che di possibile comorbidità. In particolare, fra i quadri che
più frequentemente entrano in diagnosi differenziale con l’ASD ricordiamo:
-
-
Disturbi psicopatologici/neuropsicologici (ad esempio, mutismo elettivo, ansia
sociale, disturbo reattivo dell’attaccamento, disturbi del linguaggio, disturbo della
comunicazione sociale/pragmatica, disabilità intellettiva/disturbo dello sviluppo
intellettivo senza ASD, disturbo da movimento stereotipato, disturbo ossessivocompulsivo disturbo da deficit di attenzione/iperattività, schizofrenia, disturbo
schizoide di personalità, disturbo evitante di personalità etc.)
Disturbi neurologici e patologie mediche (ipoacusie, sindrome di Landau-Kleffner,
sindrome di Rett, sclerosi tuberosa, sindrome dell’X fragile, ipomelanosi di Ito etc.)
Miscellanea (quadri di grave deprivazione socio-culturale, abuso etc.).
Alcune delle condizioni sopra descritte, oltre che in diagnosi differenziale, possono essere
presenti in comorbidità con ASD. Ad esempio, occorre considerare che l’ASD è
frequentemente associato a compromissione intellettiva e disturbo della struttura del
linguaggio, che dovrebbero essere indicati, quando possibile, con specificatori pertinenti.
Fino al 70% degli individui con ASD presentano un altro disturbo psicopatologico
concomitante, e fino al 40% possono anche avere due o più disturbi concomitanti.
Secondo il DSM-5, quando sono soddisfatti entrambi i criteri per la diagnosi di ASD e
disturbo da deficit di attenzione/iperattività dovrebbero essere poste entrambe le diagnosi.
Lo stesso dicasi per altre condizioni cliniche, quali il disturbo della coordinazione, il
disturbo d’ansia, i disturbi depressivi etc. Condizioni più strettamente mediche
comunemente associate ad autismo sono l’epilessia, problemi del sonno o la stipsi, così
come disturbi del comportamento alimentare (ad esempio, disturbo evitante/restrittivo
dell’assunzione del cibo, selettività alimentari etc.).
La diagnosi clinica e di comorbidità può avvalersi anche dell’utilizzo di alcuni questionari o
di interviste diagnostiche strutturate o semistrutturate e rating scales, che possono fornire
informazioni utili anche per le altre fasi dell’iter diagnostico (diagnosi funzionale, diagnosi
di gravità).
Più in dettaglio, fra i questionari che si consiglia di utilizzare i principali sono i seguenti:
-
-
-
Questionari di Achenbach: Child Behavior Checklist for Ages 1 ½ - 5 (CBCL 1 ½ 5); Child Behavior Checklist for Ages 6-18 (CBCL 6-18); Youth Self-Report for Ages
11-18 (YSR); Teacher’s Report Form for Ages 6-18 (TRF)
Questionario dei punti di forza e di debolezza: Strenghts and Difficulties
Questionnaire (SDQ), Double-sided version with impact supplement: a) for parents
of 4-17 year olds, for teachers of 4-17 year olds, for self-completion by 11-17 year
olds
Scale di Conners: Conners’ Parent Rating Scale – Revised, L- or S-form (CPRS-R
L or S), Conners’ Teacher Rating Scale – Revised, L- or S-form (CTRS-R L or S),
Conners’ Adolescent Self-report Scale for Ages 12-18 – Revised, L- or S-form
(CASS-R L or S)
Questionari per la valutazione di problematiche compresenti nei disturbi di
disattenzione ed iperattività: per genitori (COM-G), per insegnanti (COM-I)
Altro…
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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Fra le interviste diagnostiche che si consiglia di utilizzare, vi sono:
-
Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – Present and Lifetime
Version (K-SADS-PL)
Parent Interview for Children Symptoms, revised for DSM-IV (PICS-IV)
Altro…
Se si ritiene utile ottenere una stima del funzionamento cognitivo, i test maggiormente
utilizzati sono i seguenti:
A) Per i soggetti per i quali non è possibile utilizzare un test verbale:
- Leiter International Performance Scale – Revised, Visualization and Reasoning
Battery, Attention and Memory Battery (Leiter-R, Batteria VR, Batteria AM), dai 2 ai
20 anni di età
- Raven’s Progressive Matrices: Coloured Progressive Matrices (CPM) dai 5 agli 11
anni, Standard Progressive Matrices (SPM) dagli 11 anni, Advanced Progressive
Matrices (APM) per adulti e adolescenti con intelligenza superiore alla media
B) Per i soggetti per i quali è possibile utilizzare un test verbale:
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – III Ed. (WPPSI-III) dai 2
anni e 6 mesi ai 7 anni e 3 mesi
- Wechsler Intelligence Scale for Children – IV Ed. (WISC-IV), dai 6 anni ai 16 anni
ed 11 mesi
- Wechsler Intelligence Adult Scale – IV Ed. (WAIS-IV), dai 16 anni
Se si ritiene utile esplorare alcuni aspetti del funzionamento neuropsicologico (ad
esempio, memoria, attenzione, funzioni esecutive etc.), possono essere utilizzati test
specifici o batterie come:
- A developmental NEuroPSYcological assessment – II Ed. (Nepsy-II)
Infine, nonostante alcuni test consentano di valutare il funzionamento cognitivo già in
questa fascia di età, è evidente che per bambini al di sotto dei 6-7 anni è spesso utile
ottenere una stima del profilo di sviluppo psicomotorio. In questi casi, gli strumenti che si
preferisce utilizzare sono:
- Bayley Scales of Infant and Toddler Development – 3rd Ed. (Bayley-III)
- Griffiths Mental Development Scales.
Talvolta può essere necessaria anche la realizzazione di indagini strumentali e di
laboratorio, quali:
- Indagini audiometriche (ad esempio, audiometria comportamentale, potenziali
evocati uditivi etc.)
- Indagini neurofisiologiche (ad esempio, elettroencefalogramma etc.)
- Indagini neuroradiologiche (ad esempio, RM Encefalo etc.)
- Indagini genetiche (ad esempio, cariotipo, analisi del DNA etc.)
- Indagini metaboliche
- Altro…
Tali approfondimenti valutativi saranno decisi in base ai riscontri derivanti dall’anamnesi e
dall’esame obiettivo.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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Diagnosi funzionale
Operatori: neuropsichiatra infantile e psicologo, attraverso l’osservazione e la
somministrazione di test psicologici e neuropsicologici con il contributo possibile di
terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva e/o di logopedista e/o di educatore
professionale, psicopedagogista, eventuali altre figure professionali (es. assistente
sociale) secondo necessità specifiche.
I seguenti strumenti rappresentano il gold standard per la diagnosi di ASD:
-
Autism Diagnostic Interview – Revised (ADI-R)
Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS)
Altri strumenti che possono essere utilizzati, specifici per la diagnosi di ASD sono:
- Krug Asperger’s Disorder Index (KADI)
- Childhood Autism Rating Scale (CARS), di recente pubblicata anche nella sua
seconda edizione (CARS-2)
Una più precisa caratterizzazione funzionale del disturbo potrà essere ottenuta anche
mediante l’osservazione e la somministrazione di test per la valutazione del linguaggio e
delle capacità apprenditive, da parte del logopedista e/o dello psicopedagogista.
Il terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva potrà contribuire a definire in modo
più preciso il profilo clinico e funzionale mediante l’osservazione e la somministrazione di
alcuni test.
Spesso è utile fornire anche una caratterizzazione del profilo psicoeducativo. In questo
caso, il test che si raccomanda di utilizzare è lo Psychoeducational Profile – 3rd Ed.
(PEP3). In genere, esso viene somministrato dall’educatore professionale o dal terapista
della neuropsicomotricità dell’età evolutiva.
Diagnosi di gravità
Operatori: neuropsichiatra infantile e psicologo.
Per misurare il livello di compromissione funzionale determinato dal disturbo è possibile
utilizzare alcune scale, fra cui ad esempio:
-
Children’s Global Assessment Scale (C-GAS)
Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS)
Trattamento
Il presente documento ha preso in esame le Linee Guida prodotte dalla SINPIA (2005) e
dall’ISS (2011) - Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli
adolescenti.
Raccomandazione delle Linee Guida ISS (2011)
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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I programmi di intervento mediati dai genitori (ad esempio intervento specifico di PARENT
TRAINING) sono raccomandati nei bambini e negli adolescenti con disturbi dello spettro
autistico, poiché sono interventi che possono migliorare la comunicazione sociale e i
comportamenti problema, aiutare le famiglie a interagire con i loro figli, promuovere lo
sviluppo e l’incremento della soddisfazione dei genitori, del loro empowerment e
benessere emotivo.
L’utilizzo di interventi a supporto della comunicazione nei soggetti con disturbi dello spettro
autistico, come quelli che utilizzano un supporto visivo alla comunicazione, è indicato,
sebbene le prove di efficacia di questi interventi siano ancora parziali. Il loro utilizzo
dovrebbe essere circostanziato e accompagnato da una specifica valutazione di efficacia.
Gli interventi a supporto della comunicazione sociale vanno presi in considerazione per i
bambini e gli adolescenti con disturbi dello spettro autistico; la scelta di quale sia
l’intervento più appropriato da erogare deve essere formulata sulla base di una
valutazione delle caratteristiche individuali del soggetto.
Secondo il parere degli esperti, è consigliabile adattare l’ambiente comunicativo, sociale e
fisico di bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico: le possibilità
comprendono fornire suggerimenti visivi, ridurre le richieste di interazioni sociali
complesse, seguire una routine, un programma prevedibile e utilizzare dei suggerimenti,
minimizzare le stimolazioni sensoriali disturbanti.
Il programma TEACCH ha mostrato, in alcuni studi di coorte, di produrre miglioramenti
sulle abilità motorie, le performance cognitive, il funzionamento sociale e la comunicazione
in bambini con disturbi dello spettro autistico, per cui è possibile ipotizzare un profilo di
efficacia a favore di tale intervento.
Tra i programmi intensivi comportamentali il modello più studiato è l’analisi
comportamentale applicata (APPLIED BEHAVIOUR ANALYSIS, ABA): gli studi
sostengono una sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive, il linguaggio e i
comportamenti adattativi nei bambini con disturbi dello spettro autistico. Le prove a
disposizione consentono di consigliare l’utilizzo del modello ABA nel trattamento dei
bambini con disturbi dello spettro autistico. Gli interventi comportamentali dovrebbero
essere presi in considerazione in presenza di un ampio numero di comportamenti specifici
di bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico, con la finalità sia di ridurre la
frequenza e la gravità del comportamento specifico sia di incrementare lo sviluppo di
capacità adattative.
È consigliato l’uso della terapia cognitivo comportamentale (Cognitive Behavior Therapy,
CBT) per il trattamento della comorbidità con i disturbi d’ansia nei bambini con sindrome di
Asperger o autismo ad alto funzionamento.
FARMACOTERAPIA
La melatonina può costituire un trattamento efficace nel caso di disturbi del sonno che
persistono anche dopo interventi comportamentali.
Prove scientifiche ottenute da vari studi di elevata qualità supportano l’utilizzo del
risperidone nel trattamento a breve termine di problemi comportamentali quali irritabilità,
ritiro sociale, iperattività e comportamenti stereotipati in bambini con disturbi dello spettro
autistico.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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Alcuni studi supportano l’efficacia a breve termine dell’aripiprazolo nel migliorare i sintomi
di grave irritabilità in bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico e
concomitante quadro caratterizzato dalla presenza di irritabilità, agitazione o
comportamenti autolesionistici.
Il metilfenidato può essere preso in considerazione per il trattamento dell’iperattività in
bambini o adolescenti fino ai 14 anni con disturbi dello spettro autistico; il trattamento deve
essere prescritto da un centro specialistico e deve essere dedicata una particolare
attenzione all’accertamento diagnostico.
L’utilizzo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) non è
raccomandato per il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini. La
decisione sull’utilizzo degli SSRI per indicazioni cliniche prestabilite che possono
presentarsi in concomitanza con l’autismo, come per esempio il disturbo ossessivo
compulsivo e la depressione, dovrebbe essere presa caso per caso.
Indicazioni integrative, in aggiunta alle Linee Guida ISS
1. Si propone eventuale TRATTAMENTO RIABILITATIVO DI TIPO PSICOMOTORIO
per soggetti nella fascia d’età 2-7 anni: l’indicazione va considerata in base alla
gravità del quadro clinico e del relativo profilo funzionale, vanno specificati gli
obiettivi del trattamento e lo stesso deve integrarsi con gli altri interventi in atto,
secondo un approccio di tipo biopsicosociale.
2. Si propone eventuale TRATTAMENTO RIABILITATIVO DI LOGOPEDIA per
soggetti nella fascia d’età 4-12 anni: l’indicazione va considerata in base alla gravità
del quadro clinico e del relativo profilo funzionale, vanno specificati gli obiettivi del
trattamento e lo stesso deve integrarsi con gli altri interventi in atto, secondo un
approccio di tipo biopsicosociale
3. Si propone
eventuale TRATTAMENTO RIABILITATIVO DI TERAPIA
OCCUPAZIONALE per soggetti nella fascia d’età 4-14 anni (conclusione della
scuola secondaria di 1° grado): l’indicazione va considerata in base alla gravità del
quadro clinico e del relativo profilo funzionale, vanno specificati gli obiettivi del
trattamento e lo stesso deve integrarsi con gli altri interventi in atto, secondo un
approccio di tipo biopsicosociale. Al di sopra dei 14 anni (dopo inizio scuola
secondaria di 2° grado), è possibile eventuale consulenza nell’ambito del settore.
4. Si propone eventuale INTERVENTO PSICOEDUCATIVO per soggetti in età
scolare: l’indicazione va considerata in base alla gravità del quadro clinico e del
relativo profilo funzionale, vanno specificati gli obiettivi del trattamento e lo stesso
deve integrarsi con gli altri interventi in atto, secondo un approccio di tipo
biopsicosociale.
Si sottolinea l’importanza di un APPROCCIO INTEGRATO tra le varie proposte di
trattamento ad esempio logopedia + trattamento psicoeducativo/comportamentale, terapia
occupazionale + trattamento psicoeducativo/comportamentale, logopedia + trattamento
psicomotorio.
Nella PROSPETTIVA DI TIPO BIOPSICOSOCIALE, IN LINEA CON ICF-CY, obiettivo
finale del trattamento è sempre il miglioramento della performance del soggetto ossia del
suo funzionamento nel contesto di vita, primariamente il contesto familiare, ma anche
quello scolastico e degli ambienti sociali allargati.
ICF-CY permette di definire il profilo funzionale del soggetto, la gravità della
compromissione del funzionamento, l’impatto dei fattori contestuali sulla partecipazione
nel contesto di vita, il progetto riabilitativo globale: costituisce quindi strumento prioritario
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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per le definizione di un percorso di trattamento integrato che coinvolga il soggetto, la sua
famiglia, gli operatori socio sanitari, gli operatori scolastici e tutti gli altri soggetti
significativi (ad esempio amici, compagni di scuola, famiglia allargata, operatori educativi e
sportivi, ecc.).
Percorsi Riabilitativi
O-6 anni:
- trattamento psicoeducativo/comportamentale
- trattamento psicomotorio
- eventuale trattamento logopedico
- eventuale terapia occupazionale (dai 4 anni)
- parent training
- eventuale trattamento farmacologico
- eventuale intervento sociale
7-12 anni :
- trattamento psicoeducativo/comportamentale
- eventuale trattamento logopedico
- trattamento psicomotorio (fino a 7 anni)
- eventuale terapia occupazionale (dai 4 anni)
- parent training
- eventuale trattamento farmacologico
- eventuale intervento sociale
13-18 anni : - trattamento psicoeducativo/comportamentale
- CBT nel trattamento dei disturbi d’ansia
- parent training
- eventuale trattamento farmacologico
- eventuale intervento sociale
Per tutti i trattamenti riabilitativi vale il criterio di applicazione di CICLI DI TRATTAMENTO,
ripetibili qualora l’evoluzione spontanea valutata in base al giudizio clinico ed
eventualmente documentata con prove standardizzate dopo interruzione del ciclo sia
inferiore a quella ottenuta con il ciclo (confrontare sempre le prestazioni post-trattamento
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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con le prestazioni pre-trattamento successivo: se l’evoluzione spontanea dopo 3-6-9-12
mesi dalla conclusione del ciclo è simile a quella ottenuta con il trattamento, il ciclo non va
ripetuto; se l’evoluzione spontanea è nulla o in ogni caso inferiore a quella ottenuta con il
trattamento, il ciclo può essere ripetuto).
Per ciclo di trattamento si intende un intervento con frequenza mono o bi settimanale della
durata di tre, quattro o sei mesi, seguito da interruzione di trattamento della durata minima
pari a quella del ciclo effettuato, prima di riprendere l’eventuale ciclo di trattamento
successivo.
Vanno inoltre considerate eventuali incombenze ex. L.104/92 ed eventuale trattamento a
diurnato per tempi definiti e con obiettivi mirati per pazienti che richiedano percorsi
riabilitativi intensi associati ad interventi di tipo psicoeducativo e pedagogici speciali.
I percorsi riabilitativi individuati presuppongono un costante rapporto tra il servizio
riabilitativo ed eventuali altri servizi territoriali competenti, il pediatra di libera scelta oppure
il medico di medicina generale dopo il 14°anno di età o alla conclusione del percorso
scolastico allorché questo si protragga oltre il 18° anno. Al raggiungimento del 18° anno di
età o dopo la conclusione del percorso scolastico allorché questo si protragga oltre il 18°
anno, risulta indicato il passaggio della presa in carico ai servizi territoriali competenti per
l’età adulta.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
TAVOLO TECNICO DI LAVORO
ULSS-7 provincia TV e ASSOCIAZIONE “LA NOSTRA FAMIGLIA”
2014
Partecipanti
dr. Adriano Compagno, dr. Gianni De Polo, dr.ssa Consuelo Priolo, dr. Umberto Simonetti,
dr. Amerigo Zanella
PROPOSTA DI PERCORSO DI VALUTAZIONE E
TRATTAMENTO DEL DISTURBO DA DEFICIT DI
ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ
Introduzione
Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (DDAI) è il più comune disturbo
neurocomportamentale presente in età evolutiva. Secondo alcune stime, la prevalenza
nella popolazione scolastica può arrivare al 4%: questo significa che, in una classe di 25
bambini, in media si trova un bambino affetto da DDAI di gravità variabile. L’American
Academy of Pediatrics mette in guardia sulle conseguenze anche gravi che tale disturbo
può avere sul piano clinico, del funzionamento adattivo e scolastico (AAP, 2011).
In termini di inquadramento classificativo, secondo l’American Psychiatric Association
(APA), si distinguono tre principali forme di DDAI:
1) DDAI, Tipo Combinato
2) DDAI, Tipo con Disattenzione Prevalente
3) DDAI, Tipo con Iperattività-Impulsività Prevalenti
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – IV Ed. – Text Revision (DSM-IVTR) declina i criteri diagnostici di ognuno dei sottotipi indicati. Nel Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders – 5 Ed. (DSM-5) la definizione di DDAI è stata
aggiornata al fine di meglio caratterizzare il profilo clinico di tale disturbo anche in età
adulta, precisando che, nonostante esso esordisca durante l’infanzia, per alcuni individui
segni e sintomi caratteristici possono essere presenti anche negli adolescenti e negli adulti
(www.dsm5.org).
Il DDAI si caratterizza per la presenza di un pattern di comportamenti presenti in molteplici
contesti di vita (es. scuola, casa, attività ludica etc.). Anche nel DSM-5, come nel DSM-IVTR, i segni e sintomi clinici possono essere suddivisi nei due grandi raggruppamenti dei
“Sintomi da disattenzione” e “Sintomi da iperattività/impulsività”.
Le differenze principali fra il DSM-IV-TR e il DSM-5 sono le seguenti (www.dsm5.org):
- Nel DSM-IV-TR si specifica che 6 (o più) dei sintomi di disattenzione e/o di
iperattività-impulsività devono essere persistiti per almeno sei mesi con un’intensità
che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo. Al contrario,
nel DSM-5 tale criterio (Criterio A) rimane valido fino all’età di 16 anni. Dai 17 anni e
per l’età adulta, perché sia soddisfatto il Criterio A, sono sufficienti 5 sintomi di
disattenzione e/o di iperattività/impulsività. I sintomi di disattenzione e di
iperattività/impulsività
elencati
nel
DSM-5
(http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/diagnosis.html) sono sovrapponibili a quelli già
presenti nel DSM-IV-TR
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-
-
Nel DSM-IV-TR si specifica (Criterio B) che, al fine di porre diagnosi di DDAI, alcuni
dei sintomi di disattenzione e/o di iperattività-impulsività che causano
compromissione debbano essere prima dei 7 anni di età. Nel DSM-5, invece, tale
limite è spostato in avanti fino ai 12 anni, poiché dati di ricerca hanno attestato che
non esistono differenze significative in termini di decorso clinico, gravità, outcome e
risposta al trattamento, fra i sintomi rinvenibili nella fascia < 7 e in quella 7-12
Il DSM-5, a differenza del DSM-IV-TR, non include criteri di esclusione per i disturbi
dello spettro autistico, dal momento che entrambe tali condizioni possono
coesistere. Per il resto, anche secondo il DSM-5 come per il DSM-IV-TR, i sintomi
non devono manifestarsi esclusivamente durante il decorso di schizofrenia o di altro
disturbo psicotico, e non devono essere meglio attribuibili ad un altro disturbo
mentale (ad esempio, disturbo dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo dissociativo o
di personalità).
Secondo l’International Classification of Diseases – 10th Revision – Clinical Modification, si
distinguono:
-
DDAI, Tipo con Disattenzione Prevalente (Cod. ICD-10: F90.0)
DDAI, Tipo con Iperattività-Impulsività Prevalenti (Cod. ICD-10: F90.1)
DDAI, Tipo Combinato (Cod. ICD-10: F90.2)
DDAI, Altro Tipo (Cod. ICD-10: F90.8)
DDAI, Non Specificato (Cod. ICD-10: F90.9)
Diagnosi
Secondo le linee guida SINPIA (SINPIA, 2002): <<La diagnosi di ADHD è essenzialmente
clinica e si basa sulla raccolta di informazioni fornite da fonti multiple e diversificate, quali
genitori, insegnanti, educatori>>. Tali linee guida rilevano che, quando si sospetta che un
bambino possa essere affetto da DDAI, occorre:
1) Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti, educatori), anche
utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari standardizzati sui diversi aspetti
del comportamento e del funzionamento sociale del bambino.
2) Un colloquio (esame psichico) col bambino per verificare la presenza di altri disturbi
associati; anche in questo caso, le scale standardizzate di autovalutazione del
bambino (ansia, depressione etc.) possono essere utili.
3) Valutare le capacità cognitive e l'apprendimento scolastico; valutare in maniera
oggettiva le capacità attentive, di pianificazione delle attività e di autocontrollo.
Talvolta può essere utile valutare la possibile presenza di disturbi del linguaggio.
4) Effettuare l'esame medico e neurologico, valutando la presenza di eventuali
patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie in atto
Le fasi diagnostiche cui si dovrebbe fare riferimento, dunque, sono le seguenti:
-
Diagnosi clinica
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-
Diagnosi funzionale
Diagnosi di gravità
Diagnosi di comorbidità
Diagnosi clinica
Operatori: neuropsichiatra infantile e psicologo, mediante l’anamnesi, l’osservazione, la
visita e il colloquio.
Il clinico deve valutare la presenza/assenza dei sintomi di DDAI secondo il DSM-IVTR/DSM-5. Per ognuno di essi, occorre valutare anche la gravità, la durata, la frequenza,
l’età di esordio, in quali contesti di vita del bambino tali sintomi siano presenti. Inoltre,
poiché è presente un certo grado di ereditarietà, si dovrà esplorare anche il gentilizio,
valutando la familiarità per DDAI o altri disturbi psicopatologici. Non si deve trascurare di
analizzare anche il contesto sociale per valutare la presenza di fattori ambientali o altri
stressors psicosociali (ad esempio, eventi traumatici fisici e/o psicologici) che possano
incidere sul funzionamento del paziente (AACAP, 2007).
Ovviamente, la diagnosi clinica per un possibile DDAI non potrà prescindere dall’indagine
di tutti quegli elementi che riguardino un qualunque altro disturbo psicopatologico (ad
esempio, anamnesi fisiologica, analisi delle tappe dello sviluppo psicomotorio etc.)
(AACAP, 2007).
La diagnosi clinica può avvalersi anche dell’utilizzo di alcuni questionari o di interviste
diagnostiche strutturate o semistrutturate, che possono fornire informazioni utili anche per
le altre fasi dell’iter diagnostico (diagnosi funzionale, diagnosi di gravità, diagnosi di
comorbidità).
Più in dettaglio, fra i questionari che si consiglia di utilizzare i principali sono i seguenti:
-
-
-
Questionari di Achenbach: Child Behavior Checklist for Ages 1 ½ - 5 (CBCL 1 ½ 5); Child Behavior Checklist for Ages 6-18 (CBCL 6-18); Youth Self-Report for Ages
11-18 (YSR); Teacher’s Report Form for Ages 6-18 (TRF)
Questionario dei punti di forza e di debolezza: Strenghts and Difficulties
Questionnaire (SDQ), Double-sided version with impact supplement: a) for parents
of 4-17 year olds, for teachers of 4-17 year olds, for self-completion by 11-17 year
olds
Scale di Conners: Conners’ Parent Rating Scale – Revised, L- or S-form (CPRS-R
L or S), Conners’ Teacher Rating Scale – Revised, L- or S-form (CTRS-R L or S),
Conners’ Adolescent Self-report Scale for Ages 12-18 – Revised, L- or S-form
(CASS-R L or S)
Scale per la valutazione dei comportamenti di disattenzione ed iperattività: per
genitori (SDAG), per insegnanti (SDAI), per soggetti che frequentano la scuola
secondaria di primo grado (SDAB)
Questionari per la valutazione di problematiche compresenti nei disturbi di
disattenzione ed iperattività: per genitori (COM-G), per insegnanti (COM-I)
Questionari per la valutazione dei comportamenti dirompenti in età evolutiva: per
genitori (SCOD-G), per insegnanti (SCOD-I)
Test di valutazione dei problemi comportamentali ed emozionali (SEDS)
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-
Swanson, Noland, and Pelham Parent Rating Scale – IV (SNAP-IV P), Swanson,
Noland, and Pelham Teacher Rating Scale – IV (SNAP-IV T)
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Rating Scale – IV (ADHD-IV)
Children’s Depression Inventory (CDI)
Multidimensional Anxiety Test for Children (MASC)
Test dell’ansia e della depressione nell’infanzia e nell’adolescenza (TAD)
Altro…
Fra le interviste diagnostiche che si consiglia di utilizzare, vi sono:
-
Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – Present and Lifetime
Version (K-SADS-PL)
Parent Interview for Children Symptoms, revised for DSM-IV (PICS-IV)
Diagnosi funzionale
Operatori: neuropsichiatra infantile e psicologo, attraverso l’osservazione e la
somministrazione di test psicologici e neuropsicologici con il contributo possibile di
terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva e/o di psicopedagogista e/o di
educatore professionale.
Occorre precisare che test psicologici e neuropsicologici non sono fondamentali per la
diagnosi di DDAI, ma dovrebbero essere somministrati, soprattutto se dall’anamnesi
risultano problematiche riconducibili a problemi di carattere cognitivo/neuropsicologico o
affettivo (AACAP, 2007; NICE, 2008).
Fra i principali test utilizzati per la diagnosi di DDAI, si individuano:
A)
-
-
Test per la valutazione di funzioni neuropsicologiche specifiche:
Test delle Campanelle Modificato (TCM)
Batteria Italiana per la valutazione dell’ADHD (BIA)
Batteria di Valutazione Neuropsicologica 5-11 (BVN 5-11), Batteria di Valutazione
Neuropsicologica 11-18 (BVN 11-18) (in particolare: test per la valutazione
dell’attenzione – Attenzione Visiva Selettiva, Attenzione Uditiva Selettiva; test per la
valutazione del ragionamento e delle funzioni esecutive – Matrici Progressive di
Raven, Giudizi Verbali, Giudizi Aritmetici, Fluenza Fonemica, Fluenza Categoriale,
Elithorn Perceptual Maze Test; test per la valutazione della memoria: digit span
diretto e inverso, Test di Corsi, Ricordo Selettivo di Parole Immediato e Differito,
Corsi supra-span immediato e differito)
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Torre di Londra (ToL)
B) Test per la valutazione del livello cognitivo:
- Wechsler Intelligence Scale for Children – IV Ed. (WISC-IV) (con particolare
riferimento alle prove per il calcolo dell’Indice di Memoria di Lavoro e dell’Indice per
la Velocità di Elaborazione)
- Leiter International Performance Scale – Revised, Attention and Memory Battery
(Leiter-R, Batteria AM)
- A developmental NEuroPSYcological assessment – II Ed. (Nepsy-II)
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Diagnosi di gravità
Operatori: neuropsichiatra infantile e psicologo.
Per misurare il livello di impairment determinato dal disturbo è possibile utilizzare alcune
scale, fra cui ad esempio:
-
Children’s Global Assessment Scale (C-GAS)
Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS)
Diagnosi differenziale/di comorbidità
Operatori: neuropsichiatra infantile e psicologo mediante l’anamnesi, l’osservazione, la
visita, il colloquio, la somministrazione di questionari o di interviste diagnostiche, la
somministrazione di test psicometrici, con il contributo possibile di logopedista, assistente
sociale, terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva, educatore professionale,
psicopedagogista, eventuali altri figure professionali secondo necessità specifiche.
Occorre innanzitutto considerare se siano presenti altri disturbi da comportamento
dirompente (disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo della condotta, disturbo da
comportamento dirompente NAS). In seconda istanza, il clinico dovrà valutare se siano
presenti sintomi riconducibili a un disturbo dell’umore, a un disturbo d’ansia, a un disturbo
da tics, a un disturbo da abuso di sostanze, a un disturbo psicotico. Talvolta più quadri
clinici possono essere presenti in comorbidità (ad esempio, DDAI e disturbo oppositivoprovocatorio); altre volte sintomi appartenenti a un singolo quadro clinico sono
erroneamente attribuiti ad un altro (ad esempio, sintomi di DDAI erroneamente interpretati
come sintomi di un disturbo oppositivo-provocatorio, o viceversa); altre volte, sintomi di
altri disturbi psicopatologici sono secondari al quadro di DDAI (ad esempio, alcuni pazienti
con DDAI possono sviluppare disforia o altri disturbi del tono dell’umore secondari alle
difficoltà adattive provocate dal quadro di DDAI) (AACAP, 2007).
Poiché molti soggetti con DDAI presentano anche difficoltà scolastiche, è molto importante
esplorare questo ambito per escludere che siano presenti disturbi dell’apprendimento,
secondari o in comorbidità al DDAI (SINPIA, 2002; AACAP, 2007).
Se la storia medica del paziente è irrilevante, non sono indicati specifici test di laboratorio
o accertamenti strumentali (AACAP, 2007).
Le condizioni che possono entrare più frequentemente in diagnosi differenziale o in
comorbidità con il DDAI sono:
- Disturbi psicopatologici/neuropsicologici (disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo
della condotta, disturbi dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo ossessivo-compulsivo,
disturbi reattivi dell’adattamento, sindrome di Tourette, disturbi di personalità,
disturbi specifici di apprendimento, disabilità intellettiva etc.)
- Disturbi neurologici e patologie mediche (encefalopatie, ipertiroidismo, disturbi
sensoriali, epilessia, ascessi o tumori del lobo frontale, traumi cranici, abuso di
sostanze, intossicazioni da piombo etc.)
- Miscellanea (vivacità non patologica, problemi psicoeducativi e psicosociali,
inadeguato supporto scolastico etc.).
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Terapia
La terapia del DDAI si basa su un approccio multimodale che combina interventi
psicosociali/psicoeducativi, comportamentali e terapie farmacologiche (SINPIA, 2002;
AACAP, 2007; NICE, 2008). Fra gli interventi psicoeducativi si considerano: interventi
rivolti al bambino/adolescente (ad esempio, tecniche per implementare il problem solving,
tecnica delle autoistruzioni verbali, Stress Inoculation Training etc.), interventi rivolti ai
genitori (Parent Training), interventi rivolti agli insegnanti (Counseling).
Secondo le linee guida SINPIA (2002), scopo principale degli interventi terapeutici deve
essere quello di migliorare il funzionamento globale del bambino/adolescente. In
particolare gli interventi terapeutici devono tendere a:
1) Migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei
2) Diminuire i comportamenti dirompenti ed inadeguati
3) Migliorare le capacità di apprendimento scolastico (quantità di nozioni, accuratezza
e completezza delle nozioni apprese, efficienza delle metodiche di studio)
4) Aumentare le autonomie e l’autostima
5) Migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita dei
bambini/adolescenti affetti.
A seguire, alcune interessanti osservazioni sul trattamento del DDAI presenti in letteratura:
-
-
-
-
L’intervento farmacologico, da solo o in associazione ad altri interventi non
farmacologici, sembra essere più efficace della terapia comportamentale. Tuttavia,
un trattamento comportamentale è comunque raccomandabile
all’inizio del
percorso di presa in carico per i casi lievi e con minimo impairment funzionale, se la
diagnosi è ancora incerta o qualora i genitori rifiutassero la terapia farmacologica
(SINPIA, 2002; AACAP, 2007)
Il Parent Training dovrebbe consistere in 10-20 sedute della durata di 1-2 ore l’una,
nel corso delle quali i genitori: possano ricevere informazioni sulla natura del
disturbo; imparino come approcciare più efficacemente i comportamenti problema
del bambino; imparino una strategia di token economy da utilizzare in ambito
domestico; imparino ad utilizzare la tecnica del time-out; imparino a gestire i
comportamenti problema che si verificano in pubblico; imparino ad utilizzare un
diario per lo scambio di informazioni con la scuola; imparino ad anticipare i
comportamenti problema (AACAP, 2007)
Secondo alcuni studi, gli interventi di Parent Training risultano molto efficaci in età
prescolare; i risultati riguardanti l’età scolare sono contrastanti; questo intervento
può essere efficace anche in adolescenza, ma il miglioramento non sembra essere
superiore a quello osservato nei gruppi di controllo (SINPIA, 2002)
Laddove possibile, l’intervento di Parent Training dovrebbe essere effettuato in
assetto gruppale. Interventi psicoeducativi per genitori o di Parent Training
dovrebbero essere svolti in modalità individuale solo in alcune circostanze
specifiche (ad esempio, non è possibile costituire un gruppo per lo scarso numero
dei partecipanti; le famiglie sono in difficoltà nel garantire la frequenza al gruppo,
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per varie ragioni: difficoltà organizzative, logistiche, linguistiche, lavorative etc.; i
bisogni di una coppia di genitori sono superiori a quanto possa offrire il percorso di
Parent Training regolare) (NICE, 2008)
Interventi di tipo psicoeducativo e comportamentale rappresentano il trattamento di
prima scelta per bambini in età prescolare e in bambini in età scolare con lievemoderato impairment funzionale. In questi casi, il trattamento farmacologico non
andrebbe adottato e si raccomandano piuttosto interventi di tipo comportamentale e
psicoeducativo, nonché tecniche di Parent Training. Un trattamento farmacologico
può comunque essere effettuato per quei bambini in età scolare per cui vi sia stata
una scarsa compliance da parte della famiglia per gli interventi non farmacologici
(NICE, 2008)
Il trattamento farmacologico rappresenta l’opzione terapeutica di prima scelta nei
bambini in età scolare e negli adolescenti con significativo impairment funzionale
(NICE, 2008)
Gli psicostimolanti, come il metilfenidato, dovrebbero essere utilizzati come farmaci
di prima scelta nel trattamento del DDAI a partire dai sei anni. Tuttavia,
l’atomoxetina può essere scelta come prima opzione nei pazienti con DDAI che
presentino problemi di abuso di sostanze, comorbidità ansiosa o tics (SINPIA,
2002; AACAP, 2007)
Nel caso in cui il paziente non risponda al trattamento farmacologico, si dovrebbe
riconsiderare la diagnosi e, in seconda battuta, optare per un altro farmaco o per un
trattamento di tipo comportamentale (AACAP, 2007)
Se il paziente con DDAI mostra una valida risposta al trattamento farmacologico
con conseguente normalizzazione dei livelli di funzionamento nei principali contesti
di vita, si potrebbe considerare soddisfacente proseguire con esso senza
aggiungere ulteriori forme di trattamento. Viceversa, qualora la risposta al
trattamento farmacologico dovesse rivelarsi non pienamente soddisfacente, si
potrebbe aggiungere ad esso altri tipi di intervento, come interventi psicoeducativi e
comportamentali (AACAP, 2007)
Nonostante sia stato dimostrato che l’efficacia dell’intervento combinato sui sintomi
cardine del DDAI sia simile a quella del trattamento esclusivamente farmacologico,
la combinazione della terapia farmacologica con l’intervento psicoeducativo offre
alcuni vantaggi rispetto al trattamento esclusivamente farmacologico: migliora le
relazioni con i coetanei, aumenta la soddisfazione dei genitori per il trattamento,
permette di utilizzare dosi minori di farmaco (SINPIA, 2002)
NB: Secondo le linee guida SINPIA (2002), la terapia farmacologica per l’ADHD deve
essere intrapresa dal neuropsichiatra infantile operante nei Centri di Riferimento della
regione. Si precisa che nel territorio dell’Azienda ULSS7 i Servizi per l’Età Evolutiva (SEE)
non sono stati riconosciuti tali. Al contrario, l’IRCCS “E. Medea” – Associazione “La Nostra
Famiglia” (LNF) è uno dei Centri di Riferimento riconosciuti dalla Regione Veneto. È
auspicabile lo sviluppo di un protocollo di collaborazione tra SEE e IRCCS “Medea” per i
pazienti che necessitano di un intervento farmacologico, anche in relazione
all’inserimentodei pazienti nel registro nazionale previsto dal Ministero della Salute.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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È possibile distinguere le diverse modalità di trattamento per fasce d’età e per livello di
impairment funzionale:
-
3-6 anni (età prescolare o seconda infanzia) e/o fasce d’età successive con
impairment funzionale lieve-moderato
6-10 anni con significativo impairment funzionale (età scolare o terza infanzia, fino a
5a primaria)
10-14 anni (preadolescenza)
14-18 anni (adolescenza)
Operatori: neuropsichiatra infantile/psicologo con il contributo possibile di terapista della
neuropsicomotricità dell’età evolutiva, psicopedagogista, educatore professionale,
terapista occupazionale.
Fascia d’età 3-6 anni e/o bambini in età scolare con impairment funzionale lieve-moderato
Interventi raccomandati:
-
-
Parent Training di gruppo o, se per varie ragioni non è possibile attuare un
intervento di questo tipo, Counseling Psicoeducativo individuale ai genitori
(preferibilmente la coppia)
Counseling psicoeducativo agli insegnanti
Interventi terapeutico-abilitativi sul bambino (terapia psicomotoria, terapia
occupazionale, interventi psicoeducativi) individuali/di gruppo
Fascia d’età 6-10 anni con significativo impairment funzionale
Interventi raccomandati:
-
-
Terapia farmacologica
Parent Training di gruppo o, se per varie ragioni non è possibile attuare un
intervento di questo tipo, Counseling Psicoeducativo individuale ai genitori
(preferibilmente la coppia)
Counseling psicoeducativo agli insegnanti
Interventi terapeutico-abilitativi sul bambino (terapia psicomotoria, terapia
occupazionale, interventi psicoeducativi, trattamento neuropsicologico) individuali/di
gruppo
Fascia d’età 10-14 anni
Interventi:
- Terapia farmacologica, se presente significativo impairment funzionale
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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-
-
Parent Training di gruppo o, se per varie ragioni non è possibile attuare un
intervento di questo tipo, Counseling Psicoeducativo individuale ai genitori
(preferibilmente la coppia)
Counseling psicoeducativo agli insegnanti
Interventi terapeutuico-abilitativi sul preadolescente (se realizzabili, trattamento
neuropsicologico, intervento metacognitivo individuale e training di gruppo sulle
abilità sociali)
Fascia d’età 14-18 anni
Interventi:
- Terapia farmacologica, se presente significativo impairment funzionale
- Counseling Psicoeducativo ai genitori (preferibilmente la coppia)
- Se utile, counseling psicoeducativo agli insegnanti
- Interventi terapeutuico-abilitativi sul preadolescente (se realizzabili, intervento
metacognitivo individuale e training di gruppo sulle abilità sociali; psicoterapia)
DDAI e certificazione scolastica
In base ai “Criteri per il rilascio delle certificazioni scolastiche – indicazioni a livello
provinciale” (2012), i bambini/adolescenti affetti da DDAI sono i seguenti:
- DDAI, Tipo con Disattenzione Prevalente (Cod. ICD-10: F90.0): si procede con il
rilascio della certificazione scolastica se il punteggio di funzionamento globale,
misurato attraverso la scala C-GAS, risulta < 40
- DDAI, Tipo con Iperattività-Impulsività Prevalenti (Cod. ICD-10: F90.1): si procede
con il rilascio della certificazione scolastica se il punteggio di funzionamento
globale, misurato attraverso la scala C-GAS, risulta < 40
- DDAI, Tipo Combinato (Cod. ICD-10: F90.2): si procede con il rilascio della
certificazione scolastica se il punteggio di funzionamento globale, misurato
attraverso la scala C-GAS, risulta < 40
- DDAI, Altro Tipo (Cod. ICD-10: F90.8): si procede con il rilascio della certificazione
scolastica se il punteggio di funzionamento globale, misurato attraverso la scala CGAS, risulta < 40
- DDAI, Non Specificato (Cod. ICD-10: F90.9): si procede con il rilascio della
certificazione scolastica se il punteggio di funzionamento globale, misurato
attraverso la scala C-GAS, risulta < 40
Disturbo della regolazione della processazione sensoriale, Tipo Impulsivo/Alla
Ricerca di Stimolazione Sensoriale
Il “Disturbo della regolazione della processazione sensoriale, tipo impulsivo/alla ricerca di
stimolazione sensoriale”, descritto nella Classificazione Diagnostica della salute mentale e
dei disturbi di sviluppo nell’infanzia – 1a Revisione (CD:0-3R) è un disturbo che si
presenta nella prima infanzia (fascia d’età: 0-3 anni) e che si caratterizza per: 1) Uno
specifico pattern di reattività sensoriale (caratterizzato da uno spasmodico desiderio di
stimoli sensoriali di elevata intensità, che può condurre a comportamenti distruttivi o ad
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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alto rischio), 2) Specifici pattern motori (quali: elevato bisogno di scariche motorie,
impulsività diffusa etc.), 3) Specifici pattern comportamentali (quali: elevati livelli di attività,
ricerca costante di persone od oggetti, ricerca costante di stimolazione, temerarietà,
comportamento disorganizzato come conseguenza della stimolazione sensoriale).
In una fase successiva dello sviluppo, questo pattern di reattività sensoriale e motoria può
essere associato a un DDAI, in modo particolare il Tipo con Iperattività-Impulsività
Prevalenti o il Tipo Combinato.
Bambini con tale pattern di funzionamento dovrebbero essere sottoposti a specifici
interventi diagnostici e terapetico-abilitativi.
In particolare, gli operatori coinvolti nella diagnosi sono principalmente: neuropsichiatra
infantile e/o psicologo con la collaborazione di terapista della neuropsicomotricità dell’età
evolutiva e/o educatore professionale.
Gli operatori coinvolti nel trattamento sono: psicologo con la collaborazione di
neuropsichiatra infantile e/o terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva e/o
educatore professionale.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
TAVOLO TECNICO DI LAVORO
ULSS-7 provincia TV e ASSOCIAZIONE “LA NOSTRA FAMIGLIA”
2014
Partecipanti
dr. Adriano Compagno, dr. Gianni De Polo, dr.ssa Consuelo Priolo, dr. Umberto Simonetti,
dr. Amerigo Zanella
PROPOSTA di PERCORSO di VALUTAZIONE e
TRATTAMENTO dei DISTURBI SPECIFICI di
LINGUAGGIO
Definizione diagnostica:
I Disturbi specifici di linguaggio sono “disordini” del linguaggio, in cui non sono identificabili
fattori causali noti e il cui problema riguarda in primo luogo questa funzione. I DSL
risultano avere una diffusione del 5-7% in età prescolare e una incidenza dell’1-2% in età
scolare.
Sistemi di classificazione:
Premessa: L’ICD-10 utilizza prevalentemente un criterio basato sulla discrepanza
psicometrica tra sviluppo del linguaggio e lo sviluppo di altre competenze, insieme ad una
serie di criteri di esclusione tradizionalmente assunti in letteratura.
Secondo l’International Classification of Diseases – 10th Revision – Clinical
Modification, si distinguono i Disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del
linguaggio (F80) in:
• F80.0 DISTURBO SPECIFICO DELL’ARTICOLAZIONE DELL’ELOQUIO
È una condizione in cui l’uso dei suoni verbali valutati attraverso test standardizzati, è
inappropriato rispetto all’età cronologica e all’età mentale , ma in cui vi è un normale
sviluppo delle abilità lessicali e grammaticali. Le anomalie dell’articolazione non sono
direttamente attribuibili ad alterazioni sensoriali, anatomiche, neurologiche, a fattori
ambientali e deficit cognitivi.
• F80.1 DISTURBO DEL LINGUAGGIO ESPRESSIVO
Si tratta di un disturbo specifico evolutivo in cui la capacità del bambino di esprimersi
tramite il linguaggio, valutata con test standardizzati, è marcatamente al di sotto del livello
atteso per l’età cronologica e per la sua età mentale , ma in cui la comprensione del
linguaggio è nei limiti normali. Il disordine non è direttamente attribuibile ad alterazioni
sensoriali, anatomiche, neurologiche, a fattori ambientali e deficit cognitivi.
• F80.2 DISTURBO DELLA COMPRENSIONE DEL LINGUAGGIO
Si tratta di un disturbo evolutivo specifico caratterizzato da un deficit della comprensione
verbale al di sotto del livello atteso per EM ed EC. In tutti i casi anche l’espressione del
linguaggio è marcatamente disturbata con frequenti anormalità nella produzione dei suoni
verbali.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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• F80.3 AFASIA ACQUISITA CON EPILESSIA (SINDROME DI LANDAUKLEFFNER)
Viene così definita una condizione in cui un bambino, con normale sviluppo linguistico,
perde la capacità di comprensione e di espressione del linguaggio in un periodo non
superiore ai 6 mesi, ma conserva l’intelligenza generale. La perdita del linguaggio si
associa a caratteristiche anomalie elettroencefalografiche, evidenti soprattutto nel sonno,
e in molti casi a crisi epilettiche.
• F80.8 ALTRI DISTURBI EVOLUTIVI DELL’ELOQUIO E DEL LINGUAGGIO
• F80.9 DISTURBI EVOLUTIVI DELL’ELOQUIO E DEL LINGUAGGIO NON
SPECIFICATI
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – IV Ed. – Text Revision
(DSM-IV-TR) inserisce i DSL fra i Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta
nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza.
I Disturbi della Comunicazione comprendono:
• DISTURBO DELL’ESPRESSIONE DEL LINGUAGGIO[315.31]
A. I punteggi ottenuti con le misurazioni standardizzate somministrate individualmente
dello sviluppo della espressione del linguaggio sono sostanzialmente inferiori
rispetto a quelli ottenuti dalle misurazioni standardizzate sia dell'abilità intellettiva
non verbale che dello sviluppo della ricezione del linguaggio. L'anomalia può
manifestarsi clinicamente con sintomi che includono un vocabolario notevolmente
limitato, errori di coniugazione dei verbi, difficoltà nel ricordare parole o nel
comporre frasi di lunghezza e di complessità adeguata al livello di sviluppo.
B. Le difficoltà nell'espressione del linguaggio interferiscono con i risultati scolastici o
lavorativi o con la comunicazione sociale.
C. Non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Misto della Espressione e della
Ricezione del Linguaggio o per un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo.
D. Se sono presenti Ritardo Mentale, un deficit motorio della parola o un deficit
sensoriale, oppure una deprivazione ambientale, le difficoltà di linguaggio vanno al
di là di quelle di solito associate con questi problemi.
Nota per la codificazione: Se è presente un deficit motorio della parola o un deficit
sensoriale oppure una condizione neurologica, codificare la condizione sull'Asse III.
• DISTURBO MISTO DELLA ESPRESSIONE E DELLA RICEZIONE DEL
LINGUAGGIO [315.32]
A. I punteggi ottenuti con una batteria di misurazioni standardizzate, somministrate
individualmente, dello sviluppo sia della ricezione che dell'espressione del
linguaggio sono sostanzialmente al di sotto di quelli ottenuti da misurazioni
standardizzate della capacità intellettiva non verbale. I sintomi includono quelli del
Disturbo della Espressione del Linguaggio così come difficoltà a capire parole, frasi
o tipi specifici di parole, come termini spaziali.
B. Le difficoltà di ricezione e di espressione del linguaggio interferiscono
significativamente con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunicazione
sociale.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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C. Non risultano soddisfatti i criteri per un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo. D. Se
è presente Ritardo Mentale, un deficit motorio della parola, o un deficit sensoriale,
oppure una deprivazione ambientale, le difficoltà di linguaggio vanno al di là di
quelle di solito associate con questi problemi.
Nota per la codificazione: Se è presente un deficit motorio della parola o un deficit
sensoriale oppure una condizione neurologica, codificare la condizione sull'Asse III.
• DISTURBO DELLA FONAZIONE [ 315.39]
A. Incapacità di usare i suoni dell'eloquio attesi in base al livello di sviluppo, e adeguati
all'età e alla lingua (per es., errori nella produzione, nell'uso, nella
rappresentazione o nell'organizzazione dei suoni, come, ma non solo, sostituzione
di un suono per un altro [uso del /t/ al posto del suono /k/] oppure omissioni di
suoni come consonanti finali).
B. Le difficoltà nella produzione dei suoni dell'eloquio interferiscono con i risultati
scolastici o lavorativi o con la comunicazione sociale.
C. Se sono presenti Ritardo Mentale, un deficit motorio della parola o un deficit
sensoriale, oppure una deprivazione ambientale, le difficoltà di eloquio vanno al di
là di quelle di solito associate con questi problemi.
Nota per la codificazione: Se è presente un deficit motorio della parola o un deficit
sensoriale oppure una condizione neurologica, codificare la condizione sull'Asse III.
• BALBUZIE [307.0]
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -5 (DSM-5)
Fa rientrare i DSL nel capitolo dei Disturbi del Neurosviluppo
I Disturbi della comunicazione comprendono:
• Il Disturbo del linguaggio (che unisce i precedenti disturbo della espressione del
linguaggio e disturbo misto della espressione e della ricezione del linguaggio)
• Il Disturbo fonetico-fonologico (in precedenza disturbo della fonazione)
• Il Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia (in precedenza balbuzie)
•
Il Disturbo della comunicazione sociale(pragmatica) una nuova condizione che
comporta persistenti difficoltà nell’uso sociale della comunicazione .
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE
Vi è la necessità di escludere la presenza di altre condizioni che potrebbero giustificare le
prestazioni ai test standardizzati quali le menomazioni sensoriali, i deficit neurologici, il
deficit cognitivo, i disordini della sfera emotivo-affettiva-relazionale (psicoaffettiva), lo
svantaggio socio-culturale (es. minori di famiglie di origine straniera).
Il percorso di valutazione clinica è di responsabilità del medico o psicologo responsabile
del caso, in base alle modalità organizzative del servizio. Vanno utilizzate prove
standardizzate con caratteristiche psicometriche di affidabilità (validità di costrutto;
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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attendibilità, rappresentatività e numerosità del campione)
La scelta dei singoli test/prove rimane in capo alle figure professionali coinvolte che ne
faranno un utilizzo eticamente corretto (conoscenza dettagliata del test, esperienza e
confidenza clinica).
Il protocollo di valutazione è composto dai seguenti punti:
1. Prima visita specialistica
• Raccogliere l’anamnesi da parte del NPI o Foniatra (familiarità per disturbi del
linguaggio, tipo di ambiente linguistico, tipo di comunicazione madre-bambino,
attività della vita quotidiana, tappe dello sviluppo del linguaggio e indicatori di
rischio ecc.)
• Definire il sospetto clinico di DSL, attraverso una valutazione clinica (evidenziare
atipie del linguaggio e stabilire entità del ritardo rispetto all’età)
• Escludere potenziali cause secondarie (problemi di sviluppo cognitivo; presenza di
problematiche otorinolaringoiatriche quali le ipoacusie, disturbi di interesse
neuropsichiatrico quali ad es. il disturbo generalizzato dello sviluppo).
• Evidenziare eventuali comorbilità (funzione motorio-prassica, funzione attentiva
ecc.)
• Definire il percorso diagnostico successivo: valutazione logopedica e/o
neuropsicologica e/o eventuali ulteriori accertamenti.
2a. Valutazione logopedica:
• Valutazione del profilo neurolinguistico
• eventuale verifica dei prerequisiti dell’apprendimento scolastico in base all’età
cronologica
Elenco di strumenti clinici raccomandati per la valutazione logopedica dei DSL
-
TPL Test del primo linguaggio (Axia,1995) ( lessico-morfo-sintassi-pragmatica)1-3
anni
PVB Primo vocabolario del bambino( Caselli e Casadio,1995) (lessico)18-36 mesi
PinG parole in gioco (Bello et Al., 2010) (lessico)19-37 mesi
Ripetizione di frasi per la valutazione del primo sviluppo grammaticale
(morfosintassi) (Devescovi e Caselli,2001) (morfo-sintassi) 2-4 anni
PFLI prove la valutazione fonologica del linguaggio infantile (Bortolini, 2004)
(fonologia) 2-5 anni
TVL Test di valutazione del linguaggio ( Cianchetti e Sannio Fancello, 2003)
(lessico-morfosintassi) 2,5-6 anni
Boston Naming Test ( kaplan et al., 1983) (lessico) dai 3 anni
Test VCS Valutazione dello sviluppo concettuale e semantico in età prescolare
( Belacchi et al., 2010) (semantica) 3-5 anni
TFL Test fono-lessicale (Vicari et al., 2007) (lessico) 3-6 anni
Prova per la valutazione della comprensione linguistica (Rustioni e Lancaster,2007)
(morfo-sintassi)3-7anni
TOR Test di comprensione del testo orale (Levorato e Roch, 2007) (Abilità
narrative) 3-8 anni
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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-
TCR Test dei concetti di relazione spaziale e temporale (Edmonston e Thane,
2002) (morfosintassi)3-8anni
TNL Test Neuropsicologico lessicale per l’età evolutiva (Cossu, 2013) (correlazioni
lessico-semantiche)3-9 anni
Bus story test -Test di valutazione delle abilità narrative (Cipriani et al., 2012)
(abilità narrative) 3,9-8,5 anni
Peabody Picture Vocabulary Test (Dunn et al., 2000) (lessico) 3-11 anni
TROG 2 – Test for reception of grammar (Bishop, 2009) (morfo-sintassi) dai 4 anni
CCC – 2 Children’s Communication Checklist (Bishop 2013) (pragmatica) 4-16 anni
Test CMF – Test di valutazione delle competenze metafonologiche
(Marotta et al., 2008) (metafonolgica) 5-11 anni;
APL Medea – Abilità pragmatiche nel linguaggio (Lorusso, 2009) (pragmatica) 5-14
anni
PCR – Prova di comunicazione referenziale (Camaioni et al., 1995) (pragmatica) 610 anni
PVCM – Prove di Valutazione della Comprensione Metalinguistica (Rustioni et al.,
2010) (pragmatica) 8-11 anni
TCGB Test di Comprensione Grammaticale per Bambini (Chilosi, Cipriani
1995)3.6-8 anni;
Test delle Prassie Orofacciali (Bearzotti, Fabbro 2003) 4-8.1 anni;
Batteria per la Valutazione del Linguaggio (Fabbro 1999) 4-12 anni.
Le prove sono suggerite come potenziali strumenti di valutazione di base per qualunque
DSL: fra di esse vanno scelte quelle nei confronti delle quali l’operatore valutatore ha
maggiore esperienza e confidenza clinica.
2b. Valutazione neuropsicologica:
• Osservazione del comportamento del bambino (organizzazione del gioco
spontaneo e strutturato, livello di interazione)
• Valutazione del livello di sviluppo cognitivo globale
• Eventuale valutazione del profilo psico-affettivo e relazionale
• Eventuale valutazione del profilo neuropsicologico
Elenco di strumenti clinici raccomandati per la valutazione neuropsicologica e delle
eventuali comorbidità:
-
WPPSI IV o WISC-IV, PM 38, Leiter-R, TINV
Scale di eterovalutazione (CBCL o Conners o SDAI-SDAG-SCOD) e/o di
autovalutazione (YSR, BFQ, SDQ)
Scale per ansia e depressione (se presenza di sospetto clinico di tali quadri o se
emergenza di ciò da CBCL) (SAFA, CDI, BDI-II), per autostima (TMA)
Proiettivi (Machover, Corman, Koch, Sceno-test, CAT, TAT, Rorschach – uno o più
di questi) (se sospetto di disordine affettivo/emozionale specifico)
NEPSY-I o NEPSY-II (in quest’ultima anche singole sottoprove o prove di un
singolo dominio neuropsicologico)
BVN 5-11 e 12-18
BVS-Corsi
Torre di Londra o Wisconsin Card Sorting Test o CAS o Test delle Campanelle
Batteria BIA (Marzocchi, Re, Cornoldi) (se sospetto di ADHD in comorbidità)
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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-
Prove di prerequisiti della letto-scrittura (PRCR-2 o CMF);
ABC-Movement (se presenza di segni di impaccio motorio)
Eventuali altri in possesso dei criteri sopra specificati
Le prove sono suggerite come potenziali strumenti di valutazione di base: fra di esse
vanno scelte quelle nei confronti delle quali l’operatore valutatore ha maggiore esperienza
e confidenza clinica.
2c. Approfondimenti:
• Eventuali ulteriori approfondimenti diagnostici clinico/strumentali (ad esempio
valutazione otorinolaringoiatrica, foniatrica, esame audiometrico, timpanogramma,
EEG in sonno, ABR, eventuali indagini genetiche, neuroimaging, ed altre
valutazione e accertamenti ritenuti opportuni), oppure ulteriori valutazioni (esempio
psicomotoria) vanno richiesti dal medico responsabile del caso.
2d. Condivisione diagnostica:
• Eventuale incontro di sintesi tra gli operatori del servizio coinvolti al fine di definire
diagnosi, prognosi ed ipotesi di trattamento.
3. Restituzione diagnostica, prognostica e proposta di trattamento:
• Effettuate da parte del medico NPI o Foniatra responsabile del caso in base alle
modalità organizzative del servizio.
4. Percorso di trattamento riabilitativo
Premessa:
Nel caso di un disturbo comunicativo e/o cognitivo linguistico e/o delle funzioni orali e loro
eventuali esiti, l’obiettivo dell’intervento riabilitativo è il miglioramento o sviluppo o
recupero delle funzioni compromesse, il miglioramento dello svolgimento delle attività
correlate e soprattutto della performance nel contesto di vita del soggetto. L’intervento
riabilitativo si sviluppa tipicamente sia direttamente mediante il lavoro con il paziente, sia
indirettamente mediante intervento sui fattori contestuali, secondo l’approccio di tipo biopsico-sociale indicato dalla Classificazione Internazionale del Funzionamento, della
Disabilità e della Salute dell’OMS – ICF CY
Gli ultimi studi sulla plasticità cerebrale sottolineano l’efficacia di un intervento mirato e
precoce.
Dagli studi epidemiologici emerge un’alta incidenza di difficoltà di lettura in bambini con
disturbo di linguaggio e, viceversa, si riscontrano pregresse difficoltà nello sviluppo
linguistico in bambini con dislessia evolutiva. La presenza di un disturbo di linguaggio nella
storia del bambino sembra costituire quindi, un fattore di rischio per il successivo sviluppo
di difficoltà di apprendimento scolastico, il predittore più affidabile della dislessia (Stella
2008). Esiste una correlazione significativa tra abilità di lettura e abilità linguistiche in
particolare delle abilità di processamento fonologico.
Le analisi statistiche dimostrano che il trattamento logopedico sui DSL che interessano il
livello espressivo fonologico, si rivela efficace portando ad un significativo alleviamento del
disturbo e generando effetti positivi sul processo di apprendimento di lettura e scrittura.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
7
Il progetto riabilitativo viene steso in equipe e ne è responsabile il medico; prevede gli
obiettivi specifici, i tempi (frequenza e durata) e i modi degli interventi riabilitativi e la
verifica degli stessi.
Il trattamento riabilitativo può avvenire in forma diretta o indiretta (counselling); può essere
continuativo o intensivo-ciclico con pause programmate(quest’ultima modalità risulta
raccomandabile).
Indicazione generale:
Per tutti i trattamenti riabilitativi vale il criterio di applicazione di CICLI di trattamento,
ripetibili qualora l’evoluzione spontanea valutata in base al giudizio clinico ed
eventualmente documentata con prove standardizzate dopo interruzione del ciclo sia
inferiore a quella ottenuta con il ciclo (confrontare sempre le prestazioni post-trattamento
con le prestazioni pre-trattamento successivo: se l’evoluzione spontanea dopo 3-6-9-12
mesi dalla conclusione del ciclo è simile a quella ottenuta con il trattamento, il ciclo non va
ripetuto; se l’evoluzione spontanea è nulla o in ogni caso inferiore a quella ottenuta con il
trattamento, il ciclo può essere ripetuto).
Percorsi riabilitativi:
DIAGNOSI CARATTERISTICHE
CRITERI DI
ACCESSO
Dai 3 anni per
counselling
dai 4 anni per
trattamento
DURATA DEL
TRATTAMENTO
1 ciclo* di 12
sedute
Cicli ripetibili
dopo intervalli
programmati
Cicli ripetibili
dopo intervalli
programmati
F80.0
Distorsioni articolatorie (dislalie)
F80.0
Disturbo fonetico-fonologico
dai 3.5 -4 anni
F80.1
Disturbo del linguaggio espressivo
(con disordini lessicali,
morfosintattici, pragmatici, narrativi
con o senza disordini foneticofonologici, in espressione)
Disturbo della comprensione del
linguaggio (con disordini lessicali,
morfosintattici, pragmatici,
narrativi, fonetico fonologici sia in
espressione che in comprensione)
Sindrome di Landau-Kleffner
(perdita in espressione e in
comprensione e anomalie EEG
con o senza crisi epilettiche)
dai 3 anni per
counselling
dai 3.5 anni
F80.2
F80.3
dai 2.5 -3
anni
Cicli ripetibili
dopo intervalli
programmati
Dalla
comparsa
della patologia
Cicli ripetibili
dopo intervalli
programmati
* per ciclo di trattamento si intende un intervento con frequenza mono o bi
settimanale della durata di tre, quattro o sei mesi, seguito da interruzione di
trattamento della durata minima pari a quella del ciclo effettuato, prima di
riprendere l’eventuale ciclo di trattamento successivo.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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5. Monitoraggio
Sono previste rivalutazioni logopediche, neuropsichiatriche o foniatriche.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
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TAVOLO TECNICO DI LAVORO
ULSS-7 provincia TV e ASSOCIAZIONE “LA NOSTRA FAMIGLIA”
2014
Partecipanti
dr. Adriano Compagno, dr. Gianni De Polo, dr.ssa Consuelo Priolo, dr. Umberto Simonetti, dr. Amerigo Zanella
PROPOSTA di PERCORSO di VALUTAZIONE e TRATTAMENTO dei DISTURBI
SPECIFICI dell’APPRENDIMENTO SCOLASTICO
PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE
Il seguente protocollo di valutazione è inerente ai quadri clinici di:
•
•
•
•
•
•
DISTURBO DELLA LETTURA (DISLESSIA) – F81.0 sec. ICD10
DISTURBO DELL’ORTOGRAFIA SCRITTURA (DISORTOGRAFIA) – F81.1 sec. ICD10
DISTURBO DELLE ABILITA’ MATEMATICHE (DISCALCULIA) – F 81.2 sec. ICD10
DISTURBO MISTO DELLE CAPACITA’ SCOLASTICHE – F 81.3 sec. ICD10
ALTRI DIST SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO (DISGRAFIA) - F81.8 sec. ICD10
DISTURBO EVOLUTIVO SPECIFICO DELLA FUNZIONE MOTORIA – F82 sec. ICD10*
* tale disturbo non è considerato tra i DSA ai sensi della L.170/2010, ma i sevizi ULLS 7 e LNF concordano di includerlo in questo percorso
Per le definizioni diagnostiche di tali quadri clinici si rimanda al testo della Consensus Conference promossa dalla Associazione Italiana Dislessia
(Montecatini Terme 22-23 settembre 2006, Milano 26 gennaio 2007); si tiene anche conto degli orientamenti successivi nel gruppo di lavoro di
revisione della Consensus Conference.
Ulteriori riferimenti:
• L. 170/2010
• Consensus Conference 6/7 dicembre 2010
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•
•
•
•
•
•
Raccomandazioni cliniche sui DSA - Bologna 01.02.2011
Decreto Ministeriale n°5669 del 12.07.2011
Conferenza stato-regioni 24.07.2012 - Indicazioni per la diagnosi e certificazione dei Disturbi Specifici di apprendimento (DSA)
Recepimento accordo conferenza stato regioni 24.07.2012 da parte dì regione Veneto – delibera n° 2723 del 24.12.2012
Decreto Ministeriale del 17.04.2013 “Linee guida per la predisposizione dei protocolli regionali per le attività di individuazione precoce dei
casi sospetti di DSA”
Protocollo di intesa tre la Regione Veneto e l’Ufficio Scolastico Regionale per il Veneto per le attività di identificazione precoce dei casi
sospetti di DSA – 10.02.2014
Premessa:
1. Il percorso per l’individuazione precoce dei casi sospetti di Disturbo Specificio dell’Apprendimento (di seguito DSA) si articola in tre
fasi: a) individuazione degli alunni che nella scuola primaria presentano difficoltà significative di lettura, scrittura, calcolo e, nella scuola
dell’infanzia, uno sviluppo atipico del linguaggio e/o un ritardo nella maturazione delle competenze percettive e grafiche; b) attivazione
di percorsi didattici mirati al recupero di tali difficoltà; c) segnalazione dei soggetti “resistenti” all’intervento didattico ed invio al
servizio per l’Età evolutiva ULSS7 oppure a “La Nostra Famiglia” mediante comunicazione scritta predisposta dalla scuola per i genitori
e contenente in modo dettagliato informazioni sulle difficoltà osservate e sugli interventi messi in atto dalla scuola. Si rimanda al
Protocollo di intesa tre la Regione Veneto e l’Ufficio Scolastico Regionale per il Veneto per le attività di identificazione precoce dei casi
sospetti di DSA – 10.02.2014
2. Quando ci si riferisce ai DSA ci si riferisce a deficit funzionali “specifici”, ovvero ad aree delle abilità cognitive (quelle summenzionate)
che risultano specificatamente deficitarie a test standardizzati (prestazioni inferiori a – 2 DS dalla media per età o classe frequentata e in
relazione all’età considerato il valore assoluto della prestazione). In altre parole, vi deve essere una significativa discrepanza fra l’abilità
specifica e le abilità cognitive generali del paziente (che devono essere normali – ad es. QI superiore o uguale a 85 punti standard nei test
di livello verbale o di performance e comunque sempre QI superiori a 70 nei test di livello verbale), misurate anch’esse con test clinici
standardizzati. In buona sostanza il QI totale multicomponenziale oppure il migliore tra i quozienti monocomponenziali deve essere
sopra 85. Prevedere sempre un test verbale con tre prove con risultati superiore a 7 pp.
3. Vi è la necessità di escludere la presenza di altre condizioni che potrebbero giustificare le prestazioni ai test standardizzati quali le
menomazioni sensoriali, i deficit neurologici, i disordini della sfera emotivo-affettiva-relazionale (psicoaffettiva), lo svantaggio socioculturale (vedi anche i casi particolari di adozione, immigrazione, minori di famiglie di origine straniera).
4. Infine, è opportuno ricordare che i DSA: a) devono presentare un carattere “evolutivo” con possibile diversa espressività del disturbo
stesso nelle diverse fasi evolutive delle abilità in questione, b) possono frequentemente presentarsi in associazione fra singoli e specifici
DSA (ad es. co-presenza di dislessia e disortografia/disgrafia, oppure dislessia e discalculia), ed in comorbidità con altri disturbi (ad
esempio con ADHD) c) hanno una espressività del disturbo, che ha una matrice neurobiologica, che può essere condizionata da fattori
ambientali, d) devono determinare un impatto significativamente negativo per l’adattamento e/o l’apprendimento scolastico e/o per le
attività della vita quotidiana, e) possono anche presentarsi nei casi di cui al punto 2 (ad es. patologie neurologiche, patologie della sfera
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
3
psicoaffettiva, ecc.) quando l’entità del deficit settoriale è tale che non può essere spiegata solo sulla base della condizione patologica
sottostante.
5. Con riferimento ai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria, assicurati dal servizio sanitario nazionale, vedi DPCM 29 novembre
2001), va tenuto in considerazione il fatto che i DSA non rientrano nei LEA e che il mandato per il SSN si ferma alla diagnosi di DSA.
L’attività riabilitativa è giustificata a favore di utenti con disabilità di origine multifattoriale, con disturbi psicopatologici e
comportamentali, che richiedano un approccio multiprofessionale ed olistico. Pertanto l’intervento riabilitativo appare giustificato nei
casi in cui i DSA siano in comorbidità ad altri quadri clinici, oppure nei casi certificati ai sensi della L.104/92 con assegnazione di
insegnante di sostegno, oppure se necessario per prevenire complicanze secondarie soprattutto sul versante emotivo/affettivo.
Il presente Protocollo di Valutazione è concepito per rispondere alle caratteristiche/necessità specifiche dei DSA di cui ai punti ricordati nelle
premesse. Il percorso di valutazione clinica è di responsabilità del medico o dello psicologo responsabile del caso, in base alle modalità
organizzative del servizio. Vanno utilizzate prove standardizzate con caratteristiche psicometriche di affidabilità (vedi ad esempio i parametri di
sensibilità e specificità delle prove). La scelta dei singoli test/prove rimane in capo alle figure professionali coinvolte che useranno, all’interno dei
test psicometrici disponibili in commercio, quelli che rispondono ai requisiti di affidabilità clinica ricordati.
Il protocollo di valutazione è composto dai seguenti punti:
1. Prima visita presso il servizio di Neuropsichiatria Infantile/Servizio per l’età Evolutiva volta a:
a) definire la domanda che deve essere accompagnata da una relazione da parte degli insegnanti, se invianti b) raccogliere l’anamnesi da parte del
NPI o dello psicologo con definizione del sospetto clinico di specifico DSA, c) esclusione delle potenziali cause secondarie di DSA, d) definizione
del percorso diagnostico successivo.
2. Valutazione psicodiagnostica e neuropsicologica/logopedica/psicopedagogica, volta a:
a) identificare i criteri di inclusione del disturbo, lo stato degli apprendimenti (prove di lettura, di scrittura, calcolo), b) valutazione del livello di
sviluppo cognitivo globale, verifica dei prerequisiti dell’apprendimento scolastico e di eventuali esiti di pregresso o persistente disturbo specifico
del linguaggio.
3. Approfondimenti:
Eventuali ulteriori approfondimenti diagnostici clinico/strumentali (ad esempio valutazione psicomotoria qualora se ne ravvisasse la necessità dopo
la esecuzione dei punti 1-2, oppure EEG in sonno, accertamenti foniatrici, oculistici ed altri ritenuti opportuni).
4. Restituzione diagnostica, prognostica e proposta di trattamento, eventuale rilascio di certificazione ai sensi della L.170/2010
Effettuate da parte del NPI o dello psicologo responsabile del caso
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
4
5. Percorso di trattamento riabilitativo
Per i percorsi di trattamento riabilitativo dei DSA si rimanda all’allegato
6. Valutazione dei risultati
Elenco di strumenti clinici per le valutazioni dei DSA e delle eventuali comorbidità
-
WPPSI III o WISC-IV, PM 38
Scale di eterovalutazione (CBCL o Conners o SDAI-SDAG-SCOD) e/o di autovalutazione (YSR, BFQ, SDQ)
Scale per ansia e depressione (se presenza di sospetto clinico di tali quadri o se emergenza di ciò da CBCL) (SAFA, CDI, BDI-II), per
autostima (TMA)
Proiettivi (Machover, Corman, Koch, Sceno-test, CAT, TAT, Rorschach – uno o più di questi) (se sospetto di disordine affettivo/emozionale
specifico)
NEPSY-I o NEPSY-II (in quest’ultima anche singole sottoprove o prove di un singolo dominio neuropsicologico)
BVN 5-11 e 12-18
BVS-Corsi
Torre di Londra o Wisconsin Card Sorting Test o CAS o Test delle Campanelle
Batteria BIA (Marzocchi, Re, Cornoldi) (se sospetto di ADHD in comorbidità)
Batteria del linguaggio 4-12 anni – II versione (a cura di F. Fabbro) (se sospetto di pregresso o attuale disturbo specifico del linguaggio)
Prove di prerequisiti della letto-scrittura (PRCR-2 o CMF);
Prove di lettura MT;
Batteria per la valutazione della dislessia e disortografia evolutiva (Sartori, Job, Tressoldi) (in particolare prove di lettura di parole, non
parole prove di dettato);
VMI, TPV o TVPS-III
Batteria per la valutazione della scrittura e delle competenze ortografiche (Tressoldi, Cornoldi) (se presenza di sospetto di disgrafia)
AC-MT o Test di abilità di calcolo aritmetico (ABCA) o SPM o BDE
ABC-Movement (se presenza di segni di impaccio motorio)
Eventuali altri in possesso dei criteri sopra specificati
Le prove sono suggerite come potenziali strumenti di valutazione di base per qualunque DSA: fra di esse vanno scelte quelle nei confronti delle
quali l’equipe multidisciplinare NPI ha maggiore esperienza e confidenza clinica.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
5
PERCORSI RIABILITATIVI NEI DSA
PREMESSA: Per tutti i trattamenti riabilitativi vale il criterio di applicazione di CICLI di trattamento*, eventualmente ripetibili qualora
l’evoluzione dovuta al trattamento e documentata con prove standardizzate non sia pari a quella spontanea attesa per patologia
(confrontare sempre le prestazioni post-trattamento con le prestazioni pre-trattamento successivo: se l’evoluzione spontanea dopo 3-6 mesi
dalla conclusione del ciclo è simile a quella ottenuta con il trattamento, il ciclo non va ripetuto; se l’evoluzione spontanea è nulla o in ogni
caso inferiore a quella ottenuta con il trattamento, il ciclo va ripetuto). La durata del trattamento e la frequenza settimanale sono da
intendersi come numero massimo di sedute in base a vari fattori tra cui gravità del quadro clinico, età del soggetto, fattori contestuali. La
durata dei cicli è riferita alla temporalità di un anno.
1a
DIAGNOSI
F81.0
1b F81.0
2a
F81.1
2b F81.1
PROFILO AI TEST
Caduta ai test di letto scrittura (dislessia)
Caduta ai test di comprensione del testo
scritto con competenze formali di lettura
in ordine
Caduta ai test di scrittura senza rilevante
problematica di lettura (disortografia)
Caduta ai test di scrittura dopo
trattamento e risoluzione di problema di
lettura
Caduta a test di produzione di testo scritto
(produzione narrativa) senza rilevante
deficit strumentale di ortografia
Caduta ai test di abilità aritmetiche
(discalculia)
2c
F81.1
3
F81.2
4
F81.3
Caduta ai test in più domini cognitivi
(disturbo misto)
5a
F82
Caduta specifica ai test grafo motori
(disgrafia “pura”)
5b F82
Caduta ai test grafo-motori con associata
caduta ai test del dominio visuo-spaziale
(disgrafia in sindrome non verbale)
CRITERI DI ACCESSO
Età cronologica di ingresso pari a 7 anni o
frequenza della II classe della scuola
primaria
Età cronologica di ingresso pari a 8 anni o
frequenza della classe III della scuola
primaria
Età cronologica di ingresso pari a 8 anni o
frequenza della classe III della scuola
primaria
Età cronologica di ingresso pari a 8 anni o
frequenza della classe III della scuola
primaria
Età cronologica di ingresso pari a 8 anni o
frequenza della classe III della scuola
primaria
Età cronologica di ingresso pari a 8 anni o
frequenza della classe III della scuola
primaria
Età cronologica di ingresso pari a 8 anni o
frequenza della classe III della scuola
primaria
Età cronologica di ingresso pari a 8 anni o
frequenza della classe III della scuola
primaria
Età cronologica di ingresso pari a 7 anni o
frequenza della classe II della scuola
primaria
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DURATA DEL TRATTAMENTO
Ciclo di 25 sedute eventualmente ripetibile a
distanza di tre mesi
Ciclo di 18 sedute ripetibile
Ciclo di 25-30 sedute ripetibile
Ciclo di 18 sedute ripetibile
Ciclo di 25-30 sedute ripetibile
Ciclo di 25 sedute ripetibile a distanza di tre
mesi
Ciclo di 25 sedute ripetibile a distanza di
quattro mesi
Ciclo unico di 20 sedute
Ciclo di 25 sedute ripetibile a distanza di
quattro mesi
6
* Per ciclo di trattamento si intende un intervento con frequenza mono o bi settimanale della durata di tre, quattro o sei
mesi, seguito da interruzione di trattamento della durata minima pari a quella del ciclo effettuato, prima di riprendere
l’eventuale ciclo di trattamento successivo.
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TAVOLO TECNICO DI LAVORO
ULSS-7 provincia TV e ASSOCIAZIONE “LA NOSTRA FAMIGLIA”
2014
Partecipanti
dr. Adriano Compagno, dr. Gianni De Polo, dr.ssa Consuelo Priolo, dr. Umberto Simonetti, dr. Amerigo Zanella
PROPOSTA di PERCORSO di VALUTAZIONE e TRATTAMENTO RIABILITATIVO NELLA
DISABILITÀ INTELLETTIVA in ETÀ EVOLUTIVA
PREMESSA
Il termine disabilità intellettiva viene usato nel presente documento come sinonimo di ritardo mentale: ciò in linea con la letteratura
scientifica, ed in particolare con gli orientamenti dell’ AAIDD – American Association for the scientific study of Intellectual and
Developmental Disability. Questo cambiamento di terminologia riflette l’evoluzione del concetto di disabilità secondo l’OMS (vedi ICF
e Convenzione sui Diritti delle Persone con Disabilità), si allinea con la maggiore enfasi posta sui comportamenti funzionali e sui fattori
contestuali, provvede la base per la fornitura di supporti individualizzati in un’ottica di approccio di tipo socio-ecologico. Inoltre il
termine disabilità intellettiva è meno offensivo e più rispettoso della persona rispetto al termine ritardo mentale. La disabilità intellettiva
è il risultato dell’interazione tra le capacità della persona, limitate a causa di un deficit di funzionamento a livello neuronale, ed il
contesto in cui la persona vive.
Il DSM-V definisce la disabilità intellettiva come un disturbo con insorgenza nell’età evolutiva che include compromissioni intellettive e
adattive negli ambiti della concettualizzazione, della socializzazione e delle capacità pratiche. I vari livelli di gravità vengono definiti
sulla base del funzionamento adattivo, e non dai punteggi di QI, perché è il funzionamento adattivo che determina il livello di supporto
richiesto.
L’ICF è il modello unificante per analizzare la complessità delle condizioni di salute, tra cui anche la disabilità intellettiva, e costruire
un profilo del funzionamento che ne è la base, attraverso i suoi tre elementi fondamentali (funzioni e strutture corporee, attività e
partecipazione, fattori contestuali).
Intellectual and Developmental Disabilities – volume 46, numero 4:311-318, agosto 2008
Intellectual and Developmental Disabilities – volume 45, numero 2:116-124, aprile 2007
Piano di Indirizzo per la Riabilitazione – Conferenza Stato Regioni - 10 FEBBARIO 2011
DSM-V
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2
ASSESSMENT DIAGNOSTICO all’ingresso
ETA’
PIANO INTERVENTO VALUTATIVO INTEGRATO
•
Al primo accesso al
servizio per sospetto
ritardo dello sviluppo
globale
(in assenza di
accertamenti recenti
eseguiti in altra sede)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
visita specialistica NPI e/o psicologica di ingresso in
relazione alle modalità organizzative del servizio
eventuale visita fisiatrica
eventuale val.pediatrica/auxologica
valutazione psicologica: aspetti emotivo-relazionale e
sviluppo cognitivo, degli apprendimenti (scale di sviluppo),
comportamento adattivo; indicazioni agli adulti di
riferimento
Valutazione logopedica per l’aspetto comunicativo:
indicazioni agli adulti di riferimento
Eventuale valutazione funzionale FKT
Eventuale valutazione OT (Terapia Occupazionale) dopo i
4 aa. di età
Eventuale valutazione PSM (Psicomotoria) al di sotto degli
8 anni
Incontro di restituzione operatori-famiglia dopo la
valutazione complessiva
Valutazione sociale con indicazioni ed eventuali interventi
sociali, secondo il bisogno
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
VISITE SPECIALISTICHE / ESAMI (IRCCS /
ESTERNO)
• visita ORL/foniatrica soprattutto per
grave ritardo dello sviluppo linguistico
• visita oculistica se presente sospetto
specifico
• EEG, soprattutto per grave ritardo dello
sviluppo linguistico, o per sospetto
specifico di tipo epilettologico
• Eventuali altri esami neurofisiologici
(soprattutto ABR e PEV)
• Indagini eziologiche: genetica
(laboratorio e/o consulenza),
neuroimaging, altre indagini di
laboratorio (profilo metabolico)
• Eventuali altri approfondimenti
diagnostici strumentali di tipo
internistico, in base al sospetto clinico
3
PERCORSI RIABILITATIVI
Per i trattamenti riabilitativi, soprattutto dopo i 3 anni di età, vale il criterio di applicazione di CICLI di trattamento*, ripetibili qualora l’evoluzione
dovuta al trattamento e documentata con prove standardizzate non sia pari a quella spontanea attesa per patologia ed in linea con l’età mentale
del paziente (confrontare sempre le prestazioni post-trattamento con le prestazioni pre-trattamento successivo: se l’evoluzione spontanea dopo 46 mesi dalla conclusione del ciclo è simile a quella ottenuta con il trattamento, il ciclo non va ripetuto; se l’evoluzione spontanea è nulla o in ogni
caso inferiore a quella ottenuta con il trattamento, il ciclo va ripetuto).
* per ciclo di trattamento si intende un intervento con frequenza mono o bi settimanale della durata di tre, quattro o sei mesi, seguito da
interruzione di trattamento della durata minima pari a quella del ciclo effettuato, prima di riprendere l’eventuale ciclo di trattamento
successivo
A) QUADRO LIEVE
ETA’
•
•
(sospetto ritardo
lieve dello
sviluppo
psicomotorio)
0 - 3 anni
4 - 6 anni
ULTERIORI APPROFONDIMENTI
SPECIALISTICI
• visita ORL/foniatrica soprattutto per
grave ritardo dello sviluppo
linguistico
• visita oculistica se presente sospetto
specifico
• EEG, soprattutto per grave ritardo
dello sviluppo linguistico, o per
sospetto specifico di tipo
epilettologico
• Eventuali indagini eziologiche:
genetica (laboratorio e/o
consulenza), neuroimaging, altro
PIANO INTERVENTO RIABILITATIVO
•
•
•
•
visita NPI di controllo: controlli successivi ogni 3-6 mesi
visita fisiatrica di controllo, ed eventuali controlli successivi, se presente
significativo ritardo dello sviluppo motorio
• valutazione psicologica di controllo: aspetti emotivo-relazionale e sviluppo
cognitivo (scale di sviluppo). Indicazioni agli adulti di riferimento
• valutazione logopedica di controllo, per l’aspetto comunicativo: indicazioni
agli adulti di riferimento. Controlli.
• Valutazione neuropsicomotoria e/o FKT di controllo, eventuale
trattamento individualizzato 1-2v/ settimana. Indicazioni agli adulti di
riferimento
• Sintesi operatori-famiglia dopo la valutazione complessiva iniziale, poi
almeno 1 volta all’anno: definizione-verifica del progetto-programma
riabilitativo preferibilmente in ICF
• counseling alla famiglia
• interventi sociali secondo il bisogno
1 o 2 visite NPI/anno di controllo
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: test di livello, almeno in
entrata alla scuola primaria, e valutazione del comportamento adattivo
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
•
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, valutazione auxologia o altre
indagini strumentali o di laboratorio
4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
7 – 12 anni
•
•
•
•
•
•
•
•
preferibilmente in ICF
interventi sociali se necessari
consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
valutazione dei prerequisiti agli apprendimenti scolastici
valutazione logopedica di controllo ed eventuale logopedia a cicli 1/anno,
della durata 6 mesi in caso di ritardo linguistico grave
valutazione psicomotoria di controllo ed eventuale trattamento a cicli 1/anno,
di durata 6 mesi
eventuale valutazione OT di controllo e successive indicazioni agli adulti di
riferimento
counseling alla famiglia
1 o 2 visite NPI/anno di controllo
•
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: test di livello ogni 2 o 3 anni
e valutazione del comportamento adattivo. Eventuale psicoterapia o sostegno
psicologico.
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
interventi sociali se necessari
valutazione logopedica di controllo ed eventuale trattamento, a cicli 1/anno
della durata massima di 6 mesi, per obiettivi specifici
valutazione psicomotoria di controllo ed eventuale trattamento a cicli 1/anno
della durata massima di 6 mesi, fino agli 8 anni
eventuale valutazione OT di controllo, successive indicazioni agli adulti di
riferimento, cicli di trattamento individuali o in piccolo gruppo
eventuale valutazione neuropsicologico di controllo e trattamento a cicli su
obiettivi specifici
valutazione degli apprendimenti scolastici: indicazioni mirate agli adulti di
riferimento
counseling alla famiglia
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, valutazione auxologica o altre
indagini strumentali o di laboratorio
5
•
•
•
13 – 18 anni
oltre i 18 anni in
base alla durata
dell’esperienza
scolastica
•
•
•
•
•
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
•
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: test di livello ogni 2 o 3 anni,
valutazione del comportamento adattivo e dello sviluppo affettivo. Indicazioni
agli adulti di riferimento. Eventuale psicoterapia o sostegno psicologico.
valutazione di controllo degli apprendimenti scolastici ed orientamento:
indicazioni mirate agli adulti di riferimento
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
interventi sociali se necessari, soprattutto centrati sull’inserimento sociale
(rete territoriale), ed in previsione della dimissione. Indicazioni alla famiglia ed
al servizio territoriale referente per l’età adulta
eventuale valutazione OT di controllo centrata sull’autonomia personale,
successive indicazioni agli adulti di riferimento
counseling alla famiglia
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, valutazione auxologica o altre
indagini strumentali o di laboratorio
6
B)
QUADRO MEDIO
ETA’
PIANO INTERVENTO RIABILITATIVO
•
•
(sospetto ritardo
medio dello
sviluppo
psicomotorio)
0 - 3 anni
4 - 6 anni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
visita NPI di controllo, controlli successivi ogni 3-6 mesi
visita fisiatrica di controllo, ed eventuali controlli successivi, se presente
significativo ritardo dello sviluppo motorio
• valutazione psicologica di controllo: aspetti emotivo-relazionale e sviluppo
cognitivo (scale di sviluppo). Indicazioni agli adulti di riferimento
• valutazione logopedica, per l’aspetto comunicativo: indicazioni agli adulti
di riferimento. Controlli.
• valutazione neuropsicomotoria e/o FKT di controllo, eventuale trattamento
individualizzato 1-2v/settimana. Indicazioni agli adulti di riferimento
• Sintesi operatori-famiglia dopo la valutazione complessiva iniziale, poi
almeno 1 volta all’anno: definizione-verifica del progetto-programma
riabilitativo preferibilmente in ICF
• counseling alla famiglia
• interventi sociali secondo il bisogno
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
•
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: test di livello se possibile,
almeno in entrata alla scuola primaria, e valutazione del comportamento
adattivo
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
interventi sociali se necessari
valutazione logopedica di controllo ed eventuale logopedia a cicli 1/anno, di 6
mesi in caso di ritardo linguistico grave
valutazione psicomotoria di controllo ed eventuale trattamento a cicli 1/anno di
6 mesi
eventuale valutazione OT di controllo e successive indicazioni agli adulti di
riferimento
counseling alla famiglia
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
ULTERIORI APPROFONDIMENTI
SPECIALISTICI
• visita ORL/foniatrica soprattutto per
grave ritardo dello sviluppo
linguistico
• visita oculistica se presente sospetto
specifico
• EEG per grave ritardo dello sviluppo
linguistico, o per sospetto specifico
di tipo epilettologico
• Eventuali indagini eziologiche:
genetica (laboratorio e/o
consulenza), neuroimaging, altro
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, altre indagini strumentali o di
laboratorio
7
•
•
•
7 – 12 anni
•
•
•
•
•
•
•
•
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
•
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: test di livello ogni 2 o 3 anni
e valutazione del comportamento adattivo. Eventuale psicoterapia o sostegno
psicologico.
consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
interventi sociali se necessari
valutazione logopedica di controllo ed eventuale trattamento, a cicli 1/anno
della durata massima di 6 mesi, per obiettivi specifici
valutazione psicomotoria di controllo ed eventuale trattamento a cicli 1/anno
della durata massima di 6 mesi, fino agli 8 anni
eventuale valutazione OT di controllo, successive indicazioni agli adulti di
riferimento, cicli di trattamento individuali o in piccolo gruppo (1 o 2 all’anno)
eventuale valutazione neuropsicologica di controllo e trattamento a cicli su
obiettivi specifici
counseling alla famiglia
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, altre indagini strumentali o di
laboratorio
•
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, valutazione auxologica o altre
indagini strumentali o di laboratorio
•
•
•
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: test di livello ogni 2 o 3 anni,
13 – 18 anni
valutazione dello sviluppo affettivo e del comportamento adattivo. Eventuale
psicoterapia o sostegno psicologico. Indicazioni agli adulti di riferimento
oltre i 18 anni in • consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
base alla durata
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
dell’esperienza • 1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
scolastica
preferibilmente in ICF
• interventi sociali se necessari, soprattutto in previsione della dimissione.
Indicazioni alla famiglia ed al servizio territoriale referente per l’età adulta
• eventuale valutazione OT di controllo, successive indicazioni agli adulti di
riferimento, cicli di trattamento individuali o in piccolo gruppo fino a 13 anni
counseling alla famiglia
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
8
C) QUADRO GRAVE
ETA’
PIANO INTERVENTO RIABILITATIVO
•
•
(sospetto ritardo
grave dello
sviluppo
psicomotorio)
0 - 3 anni
4 - 6 anni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
visita NPI di controllo, controlli successivi ogni 3-6 mesi
visita fisiatrica di controllo, ed eventuali controlli successivi, se presente
significativo ritardo dello sviluppo motorio
• valutazione psicologica di controllo: aspetti emotivo-relazionale e sviluppo
cognitivo (scale di sviluppo). Indicazioni agli adulti di riferimento
• valutazione logopedica di controllo, per l’aspetto comunicativo: indicazioni
agli adulti di riferimento. Controlli.
• valutazione neuropsicomotoria e/o FKT di controllo, eventuale trattamento
individualizzato 1-2v/settimana. Indicazioni agli adulti di riferimento
• Sintesi operatori-famiglia dopo la valutazione complessiva iniziale, poi
almeno 1 volta all’anno: definizione-verifica del progetto-programma
riabilitativo preferibilmente in ICF
• counseling alla famiglia
• interventi sociali secondo il bisogno
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
•
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: test di livello se possibile,
almeno in entrata alla scuola primaria, e valutazione del comportamento
adattivo
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
interventi sociali se necessari
valutazione logopedica di controllo ed eventuale logopedia a cicli 1/anno, di 6
mesi
valutazione psicomotoria di controllo ed eventuale trattamento a cicli 1/anno di
6 mesi
eventuale valutazione OT di controllo e successive indicazioni agli adulti di
riferimento
counseling alla famiglia
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
ULTERIORI APPROFONDIMENTI
SPECIALISTICI
• visita ORL/foniatrica
• visita oculistica, eventuale
valutazione ortottica
• eventuali PEV - ABR
• EEG per grave ritardo dello sviluppo
linguistico, o per sospetto specifico
di tipo epilettologico
• Eventuali indagini eziologiche:
genetica (laboratorio e/o
consulenza), neuroimaging, altro
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, altre indagini strumentali o di
laboratorio
9
•
•
•
7 – 12 anni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
13 – 18 anni
oltre i 18 anni in
base alla durata
dell’esperienza
scolastica
•
•
•
•
•
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
•
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: test di livello ogni 2 o 3 anni
e valutazione del comportamento adattivo. Indicazioni agli adulti di riferimento.
consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
interventi sociali se necessari
valutazione logopedica di controllo ed eventuale trattamento, a cicli 1/anno
della durata massima di 6 mesi, per obiettivi specifici
valutazione psicomotoria di controllo ed eventuale trattamento a cicli 1/anno
della durata massima di 6 mesi, fino agli 8 anni
eventuale valutazione OT di controllo, successive indicazioni agli adulti di
riferimento, cicli di trattamento individuali o in piccolo gruppo
counseling alla famiglia
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, altre indagini strumentali o di
laboratorio
•
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, altre indagini strumentali o di
laboratorio
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: test di livello ogni 2 o 3 anni,
valutazione dello sviluppo affettivo e del comportamento adattivo. Indicazioni
agli adulti di riferimento
consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
interventi sociali se necessari, soprattutto in previsione della dimissione.
Indicazioni alla famiglia ed al servizio territoriale referente per l’età adulta
eventuale valutazione OT di controllo, successive indicazioni agli adulti di
riferimento, cicli di trattamento individuali o in piccolo gruppo fino a 13 anni
counseling alla famiglia
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10
D) QUADRO GRAVISSIMO
ETA’
PIANO INTERVENTO RIABILITATIVO
•
•
(sospetto ritardo
gravissimo dello
sviluppo
psicomotorio)
0 - 3 anni
•
•
•
•
•
•
4 - 6 anni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
visita NPI di controllo, controlli successivi ogni 3-6 mesi
visita fisiatrica di controllo, ed eventuali controlli successivi indicazioni ai
genitori
valutazione neuropsicomotoria e/o FKT di controllo, eventuale
trattamento individualizzato 1-2v/settimana. Indicazioni agli adulti di
riferimento
valutazione psicologica di controllo, con indicazioni per le stimolazioni
senso-percettive e allo sviluppo cognitivo-affettivo
valutazione logopedica di controllo: indicazioni agli adulti di riferimento
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma
riabilitativo preferibilmente in ICF
interventi sociali
counseling alla famiglia
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
•
eventuali controlli fisiatrici annuali
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: scale di sviluppo e
valutazione del comportamento adattivo
1 o 2 sintesi/anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
valutazione neuropsicomotoria e/o FKT di controllo, eventuale trattamento a
cicli individualizzato 1-2v/settimana. Indicazioni agli adulti di riferimento
consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
interventi sociali se necessari
valutazione logopedica di controllo ed eventuale iniziale impostazione CAA
valutazione psicomotoria di controllo ed eventuale trattamento a cicli 1/anno di
6 mesi indicazioni agli adulti di riferimento
eventuale valutazione OT di controllo e successive indicazioni agli adulti di
riferimento
counseling alla famiglia
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ULTERIORI APPROFONDIMENTI
SPECIALISTICI
• visita ORL/foniatrica
• visita oculistica, eventuale
valutazione ortottica
• eventuali PEV - ABR
• EEG
• Eventuali indagini eziologiche:
genetica (laboratorio e/o
consulenza), neuroimaging, altro
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria, EEG,
RMN, altre indagini strumentali o di
laboratorio
11
•
•
•
7 – 12 anni
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
13 – 18 anni
oltre i 18 anni in
base alla durata
dell’esperienza
scolastica
•
•
•
•
•
•
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria,, EEG,
RMN, altre indagini strumentali o di
laboratorio
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
•
eventuali controlli fisiatrici annuali: indicazioni agli adulti di riferimento
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno: valutazione dell’adattamento.
Indicazioni agli adulti di riferimento
consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
interventi sociali se necessari, soprattutto in previsione della dimissione.
Indicazioni alla famiglia ed al servizio territoriale referente per l’età adulta
eventuale valutazione OT di controllo centrata sull’autonomia personale,
successive indicazioni agli adulti di riferimento
counseling alla famiglia
per quesiti o sospetti mirati: visita
oculistica, ORL / audiometria,, EEG,
RMN, altre indagini strumentali o di
laboratorio
1 o 2 visite NPI /anno di controllo
eventuali controlli fisiatrici annuali: indicazioni agli adulti di riferimento
valutazione psicologica di controllo 1 volta/anno e valutazione del
comportamento adattivo: indicazioni gli adulti di riferimento
consulenza psico-pedagogica e psicoeducativa agli insegnanti, ad altri
operatori coinvolti nel progetto ed alla famiglia
1 o 2 sintesi / anno: definizione-verifica del progetto-programma riabilitativo
preferibilmente in ICF
interventi sociali se necessari
valutazione logopedica di controllo: indicazioni agli adulti di riferimento
valutazione psicomotoria di controllo ed eventuale trattamento, fino agli 8
anni, (individuale)
eventuale valutazione OT di controllo, successive indicazioni agli adulti di
riferimento
counseling alla famiglia
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
12
Vanno inoltre considerate ulteriori eventuali incombenze ex. L.104/92 ed eventuale trattamento a diurnato per tempi definiti e con obiettivi mirati
per pazienti che richiedano percorsi riabilitativi intensi associati ad interventi di tipo psicoeducativo e pedagogici speciali.
I percorsi riabilitativi individuati presuppongono un costante rapporto tra il servizio riabilitativo ed eventuali altri servizi territoriali competenti, il
pediatra di libera scelta oppure il medico di medicina generale dopo il 14°anno di età o alla conclusione del percorso scolastico allorché questo si
protragga oltre il 18° anno. Al raggiungimento del 18° anno di età o dopo la conclusione del percorso scolastico allorché questo si protragga oltre il
18° anno, risulta indicato il passaggio della presa in carico ai servizi territoriali competenti per l’età adulta.
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TAVOLO TECNICO DI LAVORO
ULSS-7 provincia TV e ASSOCIAZIONE “LA NOSTRA FAMIGLIA”
2014
Partecipanti
dr. Adriano Compagno, dr. Gianni De Polo, dr.ssa Consuelo Priolo, dr. Umberto Simonetti, dr. Amerigo Zanella
L’INTERVENTO PSICOMOTORIO: PROPOSTE DI PERCORSI DIAGNOSTICORIABILITATIVI
1. Lo specifico della psicomotricità
Lo specifico di questo settore, entrato in Italia nel 1970, è quello di essere una proposta terapeutica per l’età evolutiva ed avere ad un
tempo anche una valenza educativa.
Si caratterizza come una proposta di gioco sia corporeo che con oggetti, dove il terapista funge da mediatore tra il materiale proposto,
lo spazio utilizzato e la relazione, consentendo al bambino di essere accompagnato a vivere esperienze sensoriali ed emozionali
positive. Le tecniche psicomotorie si avvalgono di materiale poco strutturato, musica, gioco corporeo ecc.
Nel settore della psicomotricità si possono sostanzialmente riconoscere tre ambiti:
a) Educazione psicomotoria: proposta attivata abitualmente nelle strutture educative per bambini da 0 a 3 anni e nella scuola
dell’infanzia; essa prevede esperienze ludiche volte a favorire la conoscenza di sé, degli oggetti, dello spazio e della dimensione
temporale quale supporto all’evoluzione dei prerequisiti cognitivi fondamentali, anche in un'ottica preventiva di eventuali disturbi di
apprendimento e della relazione.
b) Riabilitazione neuropsicomotoria: trattamento riabilitativo prioritariamente mirato alla riduzione o risoluzione di alterazioni
quantitative e/o qualitative delle funzioni conoscitive, emotive e relazionali del bambino con disturbo del neuro sviluppo (es. disturbo
della funzione mootria, disabilità intellettiva, ecc…), a partire da un bilancio globale dei «punti di forza» e delle difficoltà specifiche. Nel
processo riabilitativo il bambino viene accompagnato alla «consapevolezza» del suo essere e del suo agire, alla trasformazione del
gesto in azione, dove il movimento diventa intenzionale, finalizzato, modificante la realtà esterna ed inserito in una dinamica di
comunicazione. Tale intervento è di specifica competenza del terapista della neuro psicomotricità dell’età evolutiva - TNPEE.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
2
c) Terapia neuropsicomotoria ad indirizzo relazionale: pratica terapeutica a valenza corporea che utilizza principalmente le
esperienze corporee, di gioco simbolico e rappresentativo nelle sue diverse forme espressive, in una dinamica intersoggettiva, di
reciproca trasformazione tra il terapista e il bambino. Il trattamento è mirato prioritariamente al miglioramento delle funzioni
conoscitive, emotive e relazionali del bambino con disturbo emotivo relazionale, affettivo (es. disturbo della condotta e della sfera
emozionale, ecc…). La comunicazione verbale viene utilizzata dal terapista per dare un significato affettivo e simbolico al «qui ed ora»
del gioco condiviso con il bambino. È un approccio terapeutico di competenza del TNPEE che abbia completato o stia completando
nel suo percorso formativo una specifica preparazione in terapie a mediazione corporea ed abbia conoscenze in ambito
psicorelazionale. Questo approccio richiede periodici momenti di valutazione dell’evoluzione del trattamento da parte del NPI
Responsabile del progetto riabilitativo e/o dello psicologo insieme al TNPEE e all’eventuale gruppo di lavoro allargato per una verifica
dell'attribuzione dei significati dati all'espressività del bambino nella relazione con l'altro, con gli oggetti, nello spazio e nel tempo delle
sedute e per la comprensione delle proprie risonanze tonico-emozionali nella dinamica con il bambino.
Obiettivi del trattamento psicomotorio sono:
- far vivere al bambino esperienze di gioco sia libero che strutturato, in cui l’operatore accoglie l’espressività del bambino
attribuendone significato;
- favorire attraverso l’espressività corporea l’intenzionalità comunicativa, tappa necessaria alla strutturazione del linguaggio verbale;
- facilitare la capacità di relazione tra pari con interventi di gruppo, proponibili laddove siano state superate le tappe evolutive
preverbali.
In presenza di ritardi dell’espressione verbale o di problemi specifici di linguaggio si associa al trattamento psicomotorio la logopedia
con cicli preferibilmente non sovrapposti ma alternati.
Il percorso che va perseguito è il graduale passaggio dal movimento-piacere, alla consapevolezza di sé, all’esplorazione spaziale,
all’interiorizzazione del ritmo, alla comunicazione basata su ascolto e risposta verbale o gestuale, alla simbolizzazione mimata, agita in
gruppo, grafico-pittorica ecc. In ogni caso la relazione positiva trasferita dall’operatore al bambino è la base per ogni apprendimento
ed ogni comunicazione.
Nella prospettiva di tipo biopsicosociale, in linea con ICF-CY, obiettivo finale del trattamento è sempre il miglioramento della
performance del soggetto ossia del suo funzionamento nel contesto di vita, primariamente il contesto familiare, m anche quello
scolastico e degli ambienti sociali allargati.
2. Percorsi indispensabili per rendere questo intervento riabilitativo adeguato alle richieste attuali della riabilitazione e
basato su linee guida condivise
Come per ogni altro settore della Riabilitazione, il trattamento psicomotorio, inteso sia come riabilitazione che come terapia, deve
partire da una ipotesi diagnostica coerente, deve operare su obiettivi chiari e dimostrare, al termine del trattamento, cambiamenti
evidenti attribuibili all’intervento effettuato.
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
3
Per questo è indispensabile l’uso di strumenti valutativi, da proporre all’inizio ed al termine del trattamento e che si traducano
possibilmente in profili facilmente leggibili
Ad esempio la scala di sviluppo Bayley III può essere utile fino all’età cronologica di 3 anni ½.
Il TNPEE attua il trattamento psicomotorio su soggetti con un profilo di età che va dai 2 agli 8 anni, su patologie definite che
necessitino di un intervento, individualizzato oppure in piccolo gruppo, che armonizzi gli aspetti cognitivi ed emotivi.
3. Patologie per le quali può essere prescritto il trattamento psicomotorio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
R62.0 Ritardo psicomotorio (diagnosi da attribuire solo fino a 36 mesi )
F43.2 Disturbi dell’adattamento
F70 – F79 Disabilità intellettiva lieve - medio - grave
F82 Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria - disprassia
F83 Disturbo evolutivo specifico misto
F84.0, F84.1, F84.5, F84.8 Disturbi da alterazione globale dello sviluppo
F90 Sindromi ipercinetiche
F91 Disturbi della condotta
F92 Disturbi misti della condotta e della sfera emozionale
F93 Disturbi della sfera emozionale
F94 Disturbi del funzionamento sociale
Situazioni particolari :
PCI e patologie neuromotorie:
In soggetti con quadri lievi di PCI o altre patologie neuromotorie, in grado di effettuare spostamenti autonomi, in presenza di difficoltà
sia percettivo prassiche che relazionali, può essere indicato effettuare, in alternativa alla fisioterapia, cicli di trattamento psicomotorio.
Quando viene fatta la scelta del trattamento psicomotorio con bambini affetti da patologie
neurologiche devono essere controllate accuratamente le posture, pur favorendo la spontaneità delle scelte motorie del bambino. Ciò
richiede una valida integrazione tra intervento di fisioterapia e trattamento psicomotorio.
Bambini ipercinetici:
Occorre valutare se, dopo un iniziale trattamento psicomotorio, sia più efficace, soprattutto dopo i 6 anni, per stabilizzare
maggiormente l’attenzione, continuare l’intervento riabilitativo in setting più strutturati, per es. intervento psicoeducativo oppure terapia
occupazionale.
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4
Disabilità intellettiva grave: il trattamento psicomotorio dovrebbe iniziare quando il bambino ha acquisito la deambulazione
autonoma, diversamente il trattamento di scelta è la fisioterapia. Dopo i 7 – 8 anni il trattamento psicomotorio si conclude.
4. Modalità di presa in carico
Il Neuropsichiatra Infantile e lo psicologo definiscono la diagnosi clinica, individuando la componente biologica nota e la componente
cognitivo – relazionale che caratterizza il quadro clinico, definiscono gli obiettivi, che condividono con il TNPEE, da raggiungere con il
trattamento psicomotorio.
I terapisti TNPEE fanno valutazioni (utilizzando scale condivise) e osservazioni proprie in base alle indicazioni dell’équipe del Servizio.
Al termine del trattamento l’équipe interpreta i risultati, verifica i percorsi, raccoglie elementi utili per migliorare le nostre conoscenze e
competenze.
5. Intervento psicomotorio – percorsi riabilitativi
DIAGNOSI
1
2
R62.0
Ritardo dello
sviluppo
psicomotorio
(fino a 36 mesi)
F 43.2
Disturbi
dell’adattamento
PRINCIPALI
CARATTERISTICHE
ETA’ DI
ACCESSO
MODALITÀ DI
TRATTAMENTO
Impaccio ed incoordinazione
motoria
Difficoltà attentive
Comportamenti oppositivi
Ridotta autonomia nella cura di sé
Comunicazione ridotta
prevalentemente mimica gestuale
Possibili problemi relazionali
18 – 36 mesi
Cicli di
trattamento
Ansia
Umore depresso
Insicurezza
Nervosismo
Eccessiva preoccupazione
Sentimenti di bassa autostima o
incapacità
4 - 6 anni
Cicli di
trattamento
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OBIETTIVI SPECIFICI
PRESTAZIONI IN
ITINERE
FASE
CONCLUSIVA
Favorire l’adattamento alle
regole, l’ascolto,
la coordinazione motoria
anche mediante la musica,
l’autonomia nella cura di
sé, la relazione con i
coetanei
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Valutazioni
psicologiche (area
cognitiva/area
emozionale)
Sintesi in équipe se più
settori di intervento
aperti
Counselling ai genitori
Orientamento agli
insegnanti
Re test
favorire lo sviluppo di una
immagine positiva di sé
ridurre l’ansia
migliorare relazione con
l’abiente
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Valutazioni
psicologiche (area
emozionale)
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Re test
Sintesi con équipe
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
Sintesi con équipe
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori
5
3
4
5
F70 –F79
Disabilità
intellettiva
Impaccio ed incoordinazione
motoria
Difficoltà attentive
Comportamenti oppositivi
Ridotta autonomia nella cura di sé
Comunicazione ridotta
prevalentemente mimica gestuale
Possibili problemi relazionali
Difficoltà di simbolizzazione
3 – 8 anni
F82
Disturbo
evolutivo
specifico della
funzione motoria
DCD
developmental
coordination
disorder
Importante compromissione dello
sviluppo della coordinazione
motoria e delle prassie non
spiegabile con uno specifico
disturbo neurologico congenito o
acquisito
Possibile marcata immaturità nello
sviluppo neurologico Difficoltà di
organizzazione e pianificazione
Sindrome del bambino goffo
Possibile insicurezza e bassa
autostima
2 – 6 anni
F83
Disturbo
evolutivo
specifico misto
Mescolanza di disturbi evolutivi
specifici dell'eloquio e del linguaggio
delle capacità scolastiche e della
funzione motoria
in cui nessun disturbo prevale in
maniera tale da costituire la
diagnosi principale
3 – 8 anni
Cicli di
trattamento
Cicli di
trattamento
ripetibili fino ai 6
anni
Cicli di
trattamento
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Favorire l’adattamento alle
regole, l’ascolto,
la coordinazione motoria,
la simbolizzazione anche
mediante la musica,
l’autonomia nella cura di
sé, la relazione con i
coetanei
Migliorare la coordinazione
motoria
facilitare l’adattamento
funzionale
facilitare la coscienza e
consapevolezza del sé
corporeo e della
comprensione del
significato del gesto
Migliorare programmazione
e organizzazione
Migliorare autostima,
autonomia e relazione con
i pari.
Migliorare l’aderenza al
compito,
l’attenzione
la capacità espressiva e la
creatività, la coordinazione
Prevenire il disadattamento
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Valutazioni
psicologiche (area
cognitiva/area
emozionale)
Sintesi in équipe se più
settori di intervento
aperti
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Valutazioni
psicologiche (area
cognitiva/area
emozionale)
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Eventuale associato
intervento in OT
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Valutazioni
psicologiche (area
cognitiva/area
emozionale)
Sintesi in équipe
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Re test
Sintes4-6 i con
équipe
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
Re test
Sintesi con équipe
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
Re test
Sintesi con équipe
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
6
6a
6b
6c
6d
F84.0
Autismo infantile
F84.1
Autismo atipico
F84.5
Sindrome
Asperger
F84.8
DGS-NAS
Disturbo evolutivo di tipo globale
definito: a) dalla presenza di una
compromissione dello sviluppo che
si rende manifesta prima dei tre
anni; b) da un tipo caratteristico di
funzionamento anormale nelle aree
di
1- interazione sociale
2- della comunicazione e
3- del comportamento che è
stereotipato e ripetitivo
18 mesi –
6 anni
Disturbo evolutivo di tipo globale
che si differenzia dall'autismo
infantile per l'età d'insorgenza o per
il mancato riscontro di tutti e tre i
requisiti diagnostici.
18 mesi –
6 anni
Anomalie qualitative della
interazione sociale, interessi e
attività limitatati e stereotipati
Sviluppo cognitivo e linguistico nella
norma
Funzionamento anormale nelle aree
di interazione sociale, della
comunicazione e del
comportamento non inquadrabile in
autismo, Asperger o disturbo
disintegrativo.
Di solito meno grave di autismo
2– 6 anni
18 mesi –
6 anni
Eventuale
trattamento
iniziale
continuativo 12
mesi
Cicli di
trattamento,
Eventualmente
alternati al
trattamento
psicoeducativo
Facilitazione della
relazione e della
comunicazione, del gioco,
della consapevolezza del
sé e dell’altro
Favorire consapevolezza
dello spazio e del tempo
Miglioramento
dell’autonomia
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Eventuale
trattamento
iniziale
continuativo 12
mesi
Cicli di
trattamento,
Eventualmente
alternati al
trattamento
psicoeducativo
Cicli di
trattamento,
Eventualmente
alternati al
trattamento
psicoeducativo
Facilitazione della
relazione e della
comunicazione, del gioco,
della consapevolezza del
sé e dell’altro
Favorire consapevolezza
dello spazio e del tempo
Miglioramento
dell’autonomia
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Facilitazione della
relazione e della
comunicazione, del gioco,
della consapevolezza del
sé e dell’altro
Favorire consapevolezza
dello spazio e del tempo
Miglioramento
dell’autonomia
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Eventuale
trattamento
iniziale
continuativo 12
mesi
Cicli di
trattamento,
Eventualmente
alternati al
trattamento
psicoeducativo
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
Facilitazione della
relazione e della
comunicazione, del gioco,
della consapevolezza del
sé e dell’altro
Favorire consapevolezza
dello spazio e del tempo
Miglioramento
dell’autonomia
Re test
Sintesi con équipe
Valutazioni
psicologiche (area
cognitiva/area
emozionale)
Sintesi in équipe
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
Re test
Sintesi con équipe
Valutazioni
psicologiche (area
cognitiva/area
emozionale)
Sintesi in équipe
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
Re test
Sintesi con équipe
Valutazioni
psicologiche (area
cognitiva/area
emozionale)
Sintesi in équipe
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
Re test
Sintesi con équipe
Valutazioni
psicologiche (area
cognitiva/area
emozionale)
Sintesi in équipe
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
7
7
F90
Sindrome
ipercinetica
dell’infanzia
Ridotta capacità di autocontrollo
motorio, impulsività, disattenzione,
iperattività
2 1/2 anni 6 anni
Cicli di
trattamento
Migliorare i tempi attentivi e
la programmazione
Ridurre l’iperattività
Facilitare la coscienza del
sé corporeo,
l’interiorizzazione dei
concetti spazio-temporali e
delle regole
comportamentali
Visite NPI periodiche
Valutazioni
psicologiche (area
cognitiva/area
emozionale)
Parent/teacher training
Trattamento informatico
O.T.
Sintesi in équipe
Re test
Sintesi con équipe
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
8
F91.3
Disturbo
oppositivo
provocatorio
Disobbedienza, comportamento
distruttivo o aggressivo non grave,
intolleranza alle frustrazioni,
reattività eccessiva, opposizionismo
3 – 6 anni
Cicli di
trattamento
Facilitare la coscienza del
sé e dell’altro, la
consapevolezza delle
emozioni,
l’interiorizzazione
delle regole
comportamentali, la
tolleranza alla frustrazione,
ridurre l’aggressività
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Valutazioni
psicologiche
Sintesi in équipe
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Visite NPI periodiche
(almeno semestrali)
Valutazioni
psicologiche Sintesi
in équipe
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
9
F92
Disturbi misti
della condotta e
della sfera
emozionale
Disobbedienza, comportamento
distruttivo o aggressivo non grave,
intolleranza alle frustrazioni,
reattività eccessiva, opposizionismo
Instabilità emotiva,
difficile adattamento alle situazioni,
reazioni d’ansia, paura, insicurezza,
difficoltà separazione, irritabilità
2 anni –
6 anni
Cicli di
trattamento
Migliorare l’attenzione,
ridurre l’instabilità, al
reattività
Favorire la capacità di
esprimere e verbalizzare le
emozioni
Migliorare autostima ed
interiorizzazione delle
regole
Facilitare l’interazione con
il gruppo
Visite NPI periodiche
Valutazioni
psicologiche
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Re test
Instabilità emotiva,
difficile adattamento alle situazioni,
reazioni d’ansia, paura, insicurezza,
difficoltà separazione, irritabilità
2 anni –
6 anni
Facilitare stabilità
relazionale e autostima
Favorire l’interiorizzazione
dei vissuti emozionali ed
esperienziali positivi
Far maturare la capacità di
esprimere e verbalizzare le
emozioni
Favorire l’attività
espressiva,
l’organizzazione ludica
Visite NPI periodiche
Valutazioni
psicologiche
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
10
F93
Sindromi e
disturbi della
sfera
emozionale
Cicli di
trattamento
2014 Tavolo Tecnico PERCORSI RIABILITATIVI Associazione La Nostra Famiglia – ULSS 7
Sintesi con équipe
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
Re test
Sintesi con équipe
Controllo NPI
Colloquio con i
genitori e operatori
scolastici
8
11
F94
Disturbi del
funzionamento
sociale
Reazioni di adattamento inadeguate
Mutismo elettivo
sospettosità
difficoltà relazionali, isolamento
Attaccamento indifferenziato
3 anni –
6 anni
Cicli di
trattamento
Favorire capacità di
esprimere e verbalizzare le
emozioni
Migliorare la relazione e la
comunicazione
interpersonale Migliorare
l’autostima
facilitare l’interazione con il
gruppo
Ridurre ansia, insicurezza
Visite NPI periodiche
Re test
Valutazioni
psicologiche
Sintesi con équipe
Controllo NPI
Counselling ai genitori
ed agli insegnanti
Counselling ai
genitori ed agli
insegnanti
per ciclo di trattamento si intende un intervento con frequenza mono o bi settimanale della durata di tre, quattro o sei mesi,
seguito da interruzione di trattamento della durata minima pari a quella del ciclo effettuato,
prima di riprendere l’eventuale ciclo di trattamento successivo
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