Classificazione DSM-IV dei Disturbi della

Classificazione DSM-5 dei Disturbi
della nutrizione e dell’alimentazione
1) Anoressia Nervosa
2) Bulimia Nervosa
3) Binge–Eating Disorders
4) Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione di
cibo (Ortoressia, Anoressia inversa)
5) Disturbo della ruminazione
6) Pica
7) Altri disturbi specifici della nutrizione e
dell’alimentazione (es. Night Eating Syndrome)
8) Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione non
specificati
Criteri diagnostici DSM-5
Anoressia Nervosa
• CRITERIO A
Restrizione dell’apporto energetico relativo al
bisogno, che induce un significativo basso peso
relativamente all’età, sesso, evoluzione dello
sviluppo e salute fisica. Un significativo basso
peso è definito come un peso minore del
minimo normale o, per i bambini e gli
adolescenti, minore del minimo atteso.
Criteri diagnostici DSM-5
Anoressia Nervosa
• CRITERIO B
Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che
interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso.
• CRITERIO C
Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo;
inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o
persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso.
Due sottotipi:
- Con Restrizioni durante gli ultimi tre mesi
- Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione durante gli ultimi tre mesi.
Valutazione gravità:
Lieve: BMI ≥ 17
Moderata: BMI 16- 16,99
Severa: BMI 15-15,99
Estrema: BMI < 15
Anoressia Nervosa
Epidemiologia
• Disturbi dell’alimentazione di vario tipo si
riscontrano nel 4% della popolazione adolescente
e dei giovani adulti (con notevoli variazioni in
base all’ambito socioculturale)
• Esordio attorno ai 15 anni; più raramente attorno
ai 20 anni (5%)
• Si verifica nello 0.5-1% delle ragazze adolescenti
• 10-20 volte più frequente nelle femmine che nei
maschi
Anoressia Nervosa
Epidemiologia
• Prevalenza di sintomi anoressici (senza diagnosi
sindromica) in giovani donne: 5% circa
• Inizialmente considerato più frequente nelle
classi sociali superiori; attualmente ritenuto in
diffusione anche nelle classi inferiori
• La patologia o i tratti anoressici potrebbero
essere più frequenti in donne che svolgono
professioni per le quali è preferibile essere magre
(modelle, ballerine, ecc.)
Anoressia Nervosa
Eziopatogenesi
• FATTORI BIOLOGICI
– Iperattività del sistema oppioide endogeno:
notevole incremento di peso in pazienti sottoposti
a terapie con antagonisti degli oppioidi
– Deficit dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene
– Deficit della secrezione di leptina
Anoressia Nervosa
Eziopatogenesi
• FATTORI SOCIALI
– Esaltazione di modelli legati alla magrezza ed all’esercizio
fisico (diretta conseguenza della società dell’apparire)
• FATTORI FAMILIARI
– Spesso famiglie disfunzionali con costellazioni tipiche:
madre molto giudicante/padre periferico; rapporto
morboso con il padre/madre terza incomoda
– Talora la paziente rientra in un “gioco psicotico” che
coinvolge le figure genitoriali
– Frequente la presenza di alti livelli di ostilità tra le figure
parentali (anche non espresse); disordine, bassi livelli di
empatia e di partecipazione
Anoressia Nervosa
Eziopatogenesi
• FATTORI PSICODINAMICI
– Può essere una difesa verso l’angoscia derivante
dallo sviluppo della sessualità
– Può rappresentare un mezzo di difesa verso le
necessità di individuazione/separazione tipiche
della adolescenza
– Può essere un mezzo per perpetuare l’assetto
megalomanico infantile
– Può essere la spia di una disfunzione delle
relazioni oggettuali (in particolare con la madre)
a.
Auspicabile la valutazione del nucleo familiare, soprattutto per le pazienti più
giovani che vivono ancora in famiglia.
b.
Valutazione dello stato generale di salute per considerare un eventuale ricovero
c.
Storia del peso della paziente: attenzione al livello di motivazione. Le
informazioni riportate potrebbero non essere veritiere.
d.
Richiesta alla paziente di mettere per iscritto quali ritene essere i suoi punti
deboli e quali quelli di forza, in riferimento al proprio fisico, per evidenziare
eventuali percezioni alterate del proprio corpo.
e.
Domande specifiche per chiarire lo stile di pensiero disfunzionale (Se potesse
cambiare il suo peso, che peso desidererebbe avere? Come cambierebbe la sua
vita se lo raggiungesse? Sarebbe disposta ad aumentare qualche chilo, se questo
potesse guarire il suo disturbo? Come considerebbe il suo valore se il suo peso
aumentasse?).
f.
Diario
g.
CBA 2.0, 16 PF e MMPI II per individuare fattori predisponenti e di
mantenimento in stili di vita, tratti di personalità, ecc. , ma anche fattori su cui
far leva durante il trattamento.
h.
Valutazione dei segni fisici all’atto della diagnosi
i.
Valutazione dell’assetto psicofisiologico
j.
Valutazione dell’asssetto neuroendocrino
Aspetti neuroendocrini
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sistema Serotoninergico:
Sistema oppioidi endogeni:
Asse ipotalamo/ipofisi/surrene:
Asse ipotalamo/ipofisi/gonadi:
Asse ipotalamo/ipofisi/tiroide:
Asse somatotropico:
PRL:
NPY:
CRH:
+++
+++
+++
----+++
+++
+++
+++
FATTORI PREDISPONENTI:
INDIVIDUALI
• Personalità:
• bisogno di dipendenza;
• conformismo;
• eccessiva scrupolosità e precisione;
• scarso controllo degli impulsi;
• tendenza alla rigidità e alla depressione;
• ambizione personale finalizzata all'approvazione da parte delle persone
significative, ecc.
• Problemi:
• nello sviluppo dell'identità, separazione, conquista dell'autonomia,
autostima (che dipende essenzialmente dal giudizio degli altri);
• nella capacità di distinguere tra sensazioni ed emozioni
• risposte inappropriate ai propri bisogni (es. mangiare per calmare l'ansia);
FATTORI PREDISPONENTI:
Cognizioni disfunzionali
Problemi di tipo percettivo:
difficoltà a riconoscere i bisogni fisiologici (fame, sete
e sazietà) e delle reali dimensioni del corpo,
insoddisfazione per l’immagine corporea
SOCIOCULTURALI
Esaltazione della forma fisica e della magrezza come
unici ideali da perseguire;
Eccessiva valorizzazione delle performance
individuali;
Autostima strettamente dipendente dalle
caratteristiche fisiche e dall’accettazione sociale e del
gruppo dei pari
FATTORI PREDISPONENTI:
FAMILIARI
• Caratteristiche socio-economiche e demografiche (età, classe sociale,
ecc.)
• Familiarità per disturbi dell'alimentazione, disturbi affettivi e alcolismo in
famiglia
• Modalità di relazione genitori/figlio:
• - viene ostacolata la separazione e l'acquisizione dell'autonomia e capacità
di critica e della separazione
• - ipercriticismo anche nei confronti del peso e dell'aspetto fisico
• - incoraggiamenti diretti o indiretti alla dieta rigidità e moralismo
• - elevate aspettative
• Stile di attaccamento ambiguo e indefinito: percezione stabile di sé solo
attraverso un rapporto invischiante con una figura di attaccamento.
FATTORI SCATENANTI:
• Separazioni e lutti (morte di familiari, separazione dei genitori,
allontanamenti temporanei dalla famiglia che possono causare una
frantumazione del legame simbiotico;
• Nuove richieste dell'ambiente a cui non si riesce a far fronte
• (competitività in ambito scolastico, prime esperienze sessuali, ecc.);
• Perdita dell'autostima:
• -diretta (fallimenti scolastici, ecc.)
• - indiretta (in questi soggetti l'autostima è strettamente dipendente dall'
approvazione genitoriale);
• Esperienze traumatiche, malattie fisiche, abusi sessuali, ecc.
• Fattori di stress cronico
FATTORI CRONICIZZANTI:
• Continuazione fattori scatenanti (es. teasing, ipercriticismo familiare)
• Rinforzi positivi dell'ambiente all'iniziale dimagrimento (all'inizio del
dimagrimento, specialmente se il soggetto era in lieve sovrappeso, è
plausibile che riceva dei complimenti, che servono solo a rinforzare la
convinzione che l'unico modo di essere apprezzati, e quindi di
riconquistare l'autostima perduta, è quello di essere magri)
• Vantaggi secondari (ad es., il dominio sulla vita familiare ed altri vantaggi
che derivano dalla condizione di malattia, evitamento di responsabilità,
ecc.)
• Stabilizzazione delle dinamiche intrafamiliari (l'attenzione della famiglia si
sposta prevalentemente sulla figlia ammalata, impedendo di fatto la
risoluzione dei conflitti familiari)
• Effetti del digiuno prolungato (disturbi cognitivi, disturbi del sonno,
depressione, riduzione della vita sociale, ecc.)
FATTORI CRONICIZZANTI:
 Gravi distorsioni dell'immagine corporea (cui si aggiungono molti
comportamenti patologici, come ad esempio l'evitamento di situazioni
sociali)
 Alterazioni a carico dell'apparato gastrointestinale (il ritardo nello
svuotamento può alterare il senso di sazietà ed aumentare il senso di
gonfiore)
 Ciclo abbuffata/vomito
 Caratteristiche di personalità (ad esempio i tratti ossessivi)
 Scarso funzionamento dell'Io (incapacità relazionali, incapacità di
fronteggiare le situazioni, con ulteriore abbassamento autostima)
 Fattori iatrogeni:
 - disposizione di presidi terapeutici che si pongono solo sul versante
organico, trascurando quello psicologico o, viceversa, difficoltà degli
operatori a tollerare le frustrazioni, convinzioni disadattive degli operatori
(ad es., "non vuole mangiare", "non vuole guarire") prescrizione diete
 - alimentazione forzata non sufficientemente discussa uso di rinforzi
negativi umilianti che diminuiscono la stima di sé
Anoressia Nervosa
Clinica
• Esordio tra i 10 e i 30 anni; esordio oltre
questa età molto raro e probabilmente
secondario ad altra patologia
• Picco tra i 13 e i 17 anni
• È possibile che alcune pazienti avessero già
prima dell’esordio alcuni tratti premonitori:
schizzinose nel mangiare; frequenti problemi
digestivi
Anoressia Nervosa
Clinica
• Intensa paura di aumentare di peso e di divenire
obese
• Queste paure generano una serie di condotte
volte a evitare l’incremento di peso, spesso
messe in atto di nascosto
• Rifiutano di mangiare in pubblico o con le loro
famiglie
• La perdita di peso è ottenuta mediante una
drastica riduzione della assunzione totale di cibo;
soprattutto vengono drasticamente “tagliati” i
cibi contenenti alte quantità di carboidrati e
grassi
Anoressia Nervosa
Clinica
• La perdita di appetito (come definita dal
termine anoressia) è rara fino alle fasi
terminali della patologia
• Le pazienti anoressiche anzi hanno estremo
interesse per il cibo: raccolgono ricette o
preparano pasti molto elaborati per gli altri
• Ricavano molto gusto dal vedere gli altri
mangiare i piatti preparati da loro, ma non
toccano nulla
Anoressia Nervosa
Clinica
• La restrizione del cibo non è sempre tenuta
sotto controllo: in alcuni casi possono avvenire
abbuffate, di solito notturne e seguite da
vomito autoindotto
• Abuso frequente di lassativi, diuretici, gomme
da masticare per perdere peso
• Esercizi fisici ritualistici o movimento continuo
anche dentro casa
Anoressia Nervosa
Clinica
• Il cibo che dovrebbe essere mangiato viene
nascosto nei luoghi più impensabili
• Spesso le pazienti portano in borsa o nelle tasche
grosse quantità di cibo o di dolci
• Provano a nasconderlo in altri piatti, nei
tovaglioli, nelle tasche mentre mangiano per non
fare accorgere di non avere mangiato quanto
dovuto
• Il cibo viene scomposto e sminuzzato e poi
rimestato in continuazione nel piatto, cercando di
assumerne il meno possibile
Anoressia Nervosa
Clinica
• Il cibo che dovrebbe essere mangiato viene
nascosto nei luoghi più impensabili
• Spesso le pazienti portano in borsa o nelle tasche
grosse quantità di cibo o di dolci
• Provano a nasconderlo in altri piatti, nei
tovaglioli, nelle tasche mentre mangiano per non
fare accorgere di non avere mangiato quanto
dovuto
• Il cibo viene scomposto e sminuzzato e poi
rimestato in continuazione nel piatto, cercando di
assumerne il meno possibile
Anoressia Nervosa
Clinica
• Frequenti condotte di tipo compulsivo,
ruminazioni ossessive, deflessione del tono
dell’umore, sintomi ansiosi
• Sono molto rigide e perfezioniste
• Presentano abitualmente lamente somatiche,
soprattutto di tipo gatrointestinale
• Frequenti condotte di discontrollo impulsivo,
come ad esempio furto di lassativi, dolci,
vestiti, ecc
Anoressia Nervosa
Clinica
• Scarso adattamento sessuale, con ritardo dello
sviluppo sessuale psicosociale
• In età adulta, netta riduzione dell’interesse
per il sesso
• Un gruppo molto più esiguo di pazienti
presenta invece condotte premorbose di
promiscuità sessuale e/o abuso di sostanze e
non manifesta turbe della sessualità nel
contesto del disturbo
Anoressia Nervosa
Tipo con Abbuffate/Condotte di
Eliminazione
• È il sottotipo più frequente
• Spesso difficilmente distinguibile dalla bulimia
• Le pazienti hanno spesso storia di sovrappeso in
epoca premorbosa
• Spesso concomitano disturbo del controllo degli
impulsi, abuso di sostanze, strutture patologiche
di personalità
• In alcuni casi possono essere presenti condotte di
eliminazione anche senza abbuffate
Anoressia Nervosa
Tipo con Restrizioni
• È presente una estrema riduzione della
introduzione di cibi
• Non sono presenti abbuffate/condotte di
eliminazione
• Spesso manifestano condotte compulsive nei
confronti del cibo
Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Correlate alla Perdita di Peso
• Cachessia
– Perdita di grasso
– Massa muscolare
– Riduzione del metabolismo tiroideo (sindrome da
basso T3)
– Intolleranza al freddo
– Ipotermia (fino ai 35°C)
• Ematologiche
– Leucopenia
Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Correlate alla Perdita di Peso
• Cardiache
–
–
–
–
–
Perdita di muscolo cardiaco
Aritmie ventricolari
Prolungamento dell’intervallo QT
Bradicardia
Tachicardia ventricolare
• Digestive-gastrointestinali
– Ritardo dello svuotamento gastrico
– Stipsi
– Dolore addominale
Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Correlate alla Perdita di Peso
• Riproduttive
– Amenorrea
– Bassi livelli di LH e FSH
• Dermatologiche
– Lanugo
– Edema
• Scheletriche
– Osteoporosi
Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Correlate alle Condotte di Eliminazione
• Metaboliche
– Anomalie elettrolitiche
– Alcalosi ipokaliemica ipocloremica
• Digestive-gastrointestinali
– Infiammazione e dilatazione delle ghiandole salivari e
pancreatiche: iperamilasemia
– Erosione gastroesofagea
– Disfunzioni rettali con dilatazione della ampolla
• Dentarie
– Erosione dello smalto
• Neurologiche
– Crisi convulsive
Anoressia Nervosa
Esami di Laboratorio
• Gli esami laboratoristici non hanno significato nella
diagnosi
• Aiutano tuttavia a valutare il grado di compromissione
metabolica e generale della paziente
• In particolare sono da effettuare:
–
–
–
–
–
Elettroliti sierici
Funzionalità renale
Colesterolemia
ECG
Glicemia
• Valutare attentamente i parametri vitali, in particolare
la PA
Anoressia Nervosa
Diagnosi Differenziale
• Malattie organiche
– Tumore cerebrale
– Neoplasia sistemica
• Anoressia secondaria ad altra patologia
psichiatrica
–
–
–
–
Depressione
Schizofrenia
Disturbo di personalità
Disturbi di somatizzazione e di conversione
Anoressia Nervosa
Decorso e Prognosi
• Decorso assai variabile:
–
–
–
–
Remissioni spontanee
Remissioni con trattamento
Andamento fluttuante, con remissioni e ricadute
Graduale deterioramento con exitus (tra il 5 ed il
18% dei pz affetti)
• In generale, prognosi non buona: anche nelle
remissioni residuano preoccupazione per il
cibo, limitazioni nelle relazioni sociali, assetto
depressivo
Anoressia Nervosa
Trattamento
•
•
•
•
•
Ricovero ospedaliero
Ripristino dello stato nutrizionale
Idratazione
Ripristino dell’equilibrio elettrolitico
Dal punto di vista psichiatrico è necessario un
trattamento integrato che includa terapia
comportamentale, psicoterapia individuale,
psicoterapia familiari e in alcuni casi
psicofarmacoterapia
Anoressia Nervosa
Trattamento
• La decisione di ricoverare la paziente si basa
sulle sue condizioni mediche e sul tipo di
struttura necessaria per ottenerne la
cooperazione
• Andrebbero trattate in reparto di medicina le
pazienti che sono al di sotto del 20% del peso
atteso
• Andrebbero trattate in reparto di psichiatria,
con ricoveri a lungo termine, le pazienti che
sono al di sotto del 30% del peso atteso
Anoressia Nervosa
Trattamento
• È di grande rilevanza anche il lavoro del
personale parasanitario e dell’ equipe
nutrizionistica
• Andrebbero evitati atteggiamenti ambigui e di
collusione con le parti patologiche della paziente
• È necessario mantenersi fermi ed utilizzare sia
rinforzi positivi (elogi quando le cose
migliorano), sia negativi (limitazione della
attività fisica, limitazione della assunzione di
lassativi)
Anoressia Nervosa
Trattamento
• È molto importante che il programma
terapeutico complessivo sia individualizzato
• Spesso le pazienti anoressiche non hanno alcuna
intenzione di essere trattate in senso psichiatrico
(e nemmeno nutrizionale!!!)
• È raro che la paziente accetti il trattamento o
ancor meno il ricovero. L’alleanza tra familiari e
medico, la fiducia nel medico e nella sua equipe
sono elementi fondamentali per convincere la
paziente al trattamento
Anoressia Nervosa
Trattamento
• La paziente dovrebbe essere pesata ogni
mattina, ad orari regolari, dopo aver svuotato
la vescica
• La quantità giornaliera di liquidi assunti e
urina escreta deve essere registrata
• Nel caso di vomito, va monitorato la tipologia
e la quantità; va inoltre valutato se esistano
delle condotte di autoinduzione
• Monitoraggio frequente degli elettroliti, per il
rischio di ipokalemia
Anoressia Nervosa
Trattamento
• Monitoraggio della assunzione di cibo
durante i pasti
• Vigilanza sulla paziente per evitare che
rigurgiti il cibo nelle due ore successive al
pasto
• La stipsi può essere controllata con emollienti
fecali, ma non con lassativi
• Nel caso compaia diarrea, è molto
presumibile che la paziente stia assumendo
lassativi di nascosto
Anoressia Nervosa
Trattamento
• La rialimentazione dovrebbe essere
attentamente controllata dagli specialisti in
nutrizione, per evitare sindromi da refeeding
• Terapie nutrizionali supportive possono
essere rappresentate dagli integratori o dalle
sacche nutrizionali
• In casi molto avanzati può essere necessaria
l’alimentazione parenterale, anche mediante
cateterizzazione della vena centrale
Bulimia Nervosa
• CRITERIO A
Ricorrenti episodi di abbuffate. Un’abbuffata è
caratterizzata da entrambi i seguenti.
1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per
esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo
che è indiscutibilmente maggiore di quella che la
maggior parte delle persone mangerebbe nello
stesso periodo di tempo in circostanze simili.
2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di
mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di
non poter smettere di mangiare o di non poter
controllare cosa o quanto si sta mangiando).
Bulimia Nervosa
• CRITERIO B
Ricorrenti comportamenti di compenso volti a
prevenire l’aumento di peso, come vomito
autoindotto, abuso-uso improprio di lassativi,
diuretici o altri farmaci; digiuno o esercizio fisico
eccessivo.
• CRITERIO C
Le abbuffate compulsive e utilizzo improprio di
mezzi di compenso avvengono in media almeno
una volte a settimana per tre mesi.
Bulimia Nervosa
• CRITERIO D
La valutazione di sé è inappropriatamente influenzata
dalla forma e dal peso del corpo.
• CRITERIO E
l disturbo non si riscontra soltanto nel corso di episodi di
anoressia nervosa.
ATTUALE SEVERITA’
Episodi compensatori inappropriati a settimana:
Lieve: 1-3
Moderata: 4-7
Severa: 8-13
Estrema: 14 o più
Bulimia Nervosa
•
•
•
•
Più frequente della anoressia nervosa
Colpisce l’1-3% delle giovani donne
È più frequente nelle donne che negli uomini
Ha un esordio più tardivo rispetto alla anoressia,
in seconda adolescenza o nella giovane età adulta
• Sintomi bulimici isolati, abbuffate e condotte di
eliminazione, sono descritti nel 40% delle ragazze
in età universitaria
• In genere il peso è mantenuto normale; possono
esserci delle “puntate” sottopeso o sovrappeso,
oppure obesità
Bulimia Nervosa
Eziopatogenesi
• Possibile mediazione serotoninergica
• Possibili scompensi nel circuito del reward e
del controllo istintivo, in particolare nella
neurotrasmissione dopaminergica e
oppioidergica
• Rinforzo sociale: successo e magrezza sono
valori imprescindibili e connessi
• Quadro familiare spesso burrascoso e
conflittuale, con minore apparenza di unità
Bulimia Nervosa
Eziopatogenesi
• Le pazienti bulimiche tendono a percepirsi
abbandonate e rifiutate; hanno difficoltà di
separazione
• Spesso utilizzano la scissione e la
idealizzazione
• È possibile che abbiano esperienze
traumatiche
• La forte ambivalenza verso le figure rilevanti
(oggetti interni) è evidenziata dalla dinamica
ambivalente verso il cibo: ingestione/rigetto
Bulimia Nervosa
Clinica
• Il vomito è la principale condotta di eliminazione;
spesso viene prodotto introducendosi un dito in
gola
• Il vomito riduce il senso di gonfiore addominale e
permette alla paziente di continuare a mangiare
senza paura di aumentare di peso
• Le abbuffate sono invece seguite da intensa
tristezza e demoralizzazione, nota come angoscia
post-abbuffata
Bulimia Nervosa
Clinica
• Durante le abbuffate vengono ingeriti soprattutto
cibi dolci, in maniera rapida e vorace, spesso
senza nemmeno masticare
• In taluni casi però può esserci una completa
perdita di controllo, per cui i cibi possono essere
assunti in maniera disordinata, spesso con
associazioni disgustose
• Le pazienti sono assillate dalla propria immagine
corporea e dal loro aspetto
• Sono molto preoccupate da come gli altri le
vedono e desiderano essere sessualmente
attraenti
Bulimia Nervosa
Clinica
• Queste pazienti in genere sono espansive,
colleriche e impulsive
• Possono essere associati dipendenza da
alcool, discontrolli impulsivi, labilità affettiva
(inclusi tentativi suicidari)
• Spesso hanno relazioni sessuali
autodistruttive; sono comunque più attive
sessualmente delle anoressiche
Bulimia Nervosa
Clinica
• Molto frequente l’associazione con:
– Disturbi dell’umore
– Disturbi del controllo degli impulsi
– Disturbi da uso di sostanze
– Disturbi di personalità, soprattutto del cluster
emotivo/drammatico
– Disturbi dissociativi
Bulimia Nervosa
Complicanze Mediche
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ipokaliemia da vomito o da lassativi
Alcalosi ipocloremica
Lacerazioni gastriche o esofagee da vomito
Rottura di stomaco da abbuffata
Perdita di smalto dentario e carie
Facies a gatto per ipertrofia ghiandole salivari
Iperamilasemia
Vanno valutati attentamente squilibri elettrolitici
“Segno di Russel”: formazione callosa sul dorso della
mano, causata dal ripetuto sfregamento con gli incisivi
superiori durante l'introduzione delle dita nel cavo
orale, per l'induzione del vomito
Bulimia Nervosa
Decorso e Prognosi
• In genere, prognosi migliore della anoressia
• Decorso cronico con recidive e remissioni
• Tra le pazienti che intraprendono il
trattamento, circa il 50% va in remissione, con
buona persistenza a 5 anni dei miglioramenti
clinici
• Tuttavia spesso esitano sintomi residui
• Una percentuale minore di casi ha forme più
aggressive che richiedono ospedalizzazione
Bulimia Nervosa
Trattamento
• In genere l’approccio è multidisciplinare,
comprendendo la valutazione e la terapia
nutrizionale, la psicoterapia individuale, di
gruppo e/o familiare, la farmacoterapia
• Solo raramente c’è necessità di ospedalizzazione
• Questo è dovuto alla minore negazione di
patologia da parte di queste paziente, che
permette un migliore intervento ambulatoriale,
prevenendo le gravi complicanze mediche
osservabili nelle anoressiche
Bulimia Nervosa
Trattamento
• Il ricovero ospedaliero può essere necessario
per complicanze mediche, soprattutto da
condotte di eliminazione
• Il ricovero può essere anche dovuto a
comportamenti accessori, ad esempio
discontrolli impulsivi, abuso di sostanze,
oppure tentativi suicidari
• Tra i farmaci utilizzati, ci sono gli antidepressivi
serotoninergici ad alte dosi
Binge Eating Disorder
A - Episodi ricorrenti di abbuffate. Un’abbuffata è
definita dai due caratteri seguenti:
1) Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per
esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo
che è indiscutibilmente maggiore di quella che la
maggior parte delle persone mangerebbe nello
stesso periodo di tempo in circostanze simili.
2) Senso di mancanza di controllo sull’atto di
mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di
non poter smettere di mangiare o di non poter
controllare cosa o quanto si sta mangiando).
Binge Eating Disorder
• B - Gli episodi di abbuffate compulsive sono
associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
1. Mangiare molto più rapidamente del normale;
2. Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa
di troppo pieno;
3. Mangiare grandi quantità di cibo pur non
sentendo fame;
4. Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo
per le quantità di cibo ingerite;
5. Provare disgusto di sé, depressione o intensa
colpa dopo aver mangiato troppo
Binge Eating Disorder
• C - Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
• D - Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno
una volta la settimana per almeno sei mesi.
• E –Non vengono usati comportamenti compensatori
inappropriati e il disturbo non si riscontra soltanto nel corso
di anoressia o di bulimia nervosa.
ATTUALE SEVERITA’
Abbuffate a settimana:
Lieve: 1-3
Moderata: 4-7
Severa: 8-13
Estrema: 14 o più
Binge Eating Disorder
Il principale problema clinico-diagnostico
associato a questo disturbo è proprio la diagnosi
differenziale, visto che il comportamento
caratterizzato dalle cosiddette abbuffate
compulsive può essere una evoluzione, uno
stadio o, in taluni casi, addirittura il punto di
arrivo di Anoressia e Bulimia, o, ancora, una
peculiarità di soggetti che hanno patologie
mediche invalidanti, come l’obesità o disturbi
endocrinologici associati al sovrappeso.
Binge Eating Disorder
• La valutazione psicodiagnostica del soggetto con
Disturbo da Alimentazione Incontrollata è
sovrapponibile a quello utilizzato nell’Anoressia e
nella Bulimia.
• I soggetti “ binge” però, oltre al disturbo
dell’alimentazione, hanno spesso anche il problema
del soprappeso o addirittura dell’obesità, a volte di
grado elevato,
• È necessario associare all’abituale diagnosi clinicopsicologica una valutazione del grado di sovrappeso,
dei fattori di rischio e delle complicanze mediche
eventualmente presenti, con il coinvolgimento di altri
specialisti, primo fra tutti l’endocrinologo, ma anche
l’internista e il nutrizionista.
Disturbo Evitante/Restrittivo
dell’assunzione di cibo
•
A. Una anomalia dell’alimentazione e della nutrizione (ad es. assenza di
interesse per l’alimentazione o per il cibo; evitamento basato sulle
caratteristiche sensoriali del cibo) che si manifesta attraverso una persistente
incapacità di assumere un adeguato apporto nutrizionale e/o energetico
associata con una o più delle seguenti:
1) Significativa perdita di peso o nei bambini incapacità a raggiungere il peso
relativo alla crescita.
2) Significativa carenza nutrizionale
3) Dipendenza dalla nutrizione enterale o da supplementi nutrizionali orali.
4) Marcata interferenza col funzionamento psicosociale.
• B. Il disturbo non è connesso con la mancanza di cibo o associato a pratiche
culturali.
• C. Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di anoressia o bulimia
nervosa e non vi è evidenza di anomalia nel modo in cui è percepito il peso e
la forma del proprio corpo.
• D. L’anomalia non è meglio attribuibile a una condizione medica o ad un altro
disturbo mentale. Se il disturbo alimentare si manifesta nel corso di un altro
disturbo, la sua importanza supera quella del disturbo di base e richiede
attenzione clinica.
Disturbo Evitante / Restrittivo
dell’assunzione di cibo
• Il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza
è stato rinominato ed i criteri sono stati notevolmente ampliati
perché nel DSM- IV è stato usato raramente, e poche informazioni
sono disponibili sulle caratteristiche dei bambini con questo disturbo .
Inoltre, un gran numero di individui ,
principalmente ma non esclusivamente, bambini e adolescenti ,
limitano sostanzialmente la loro assunzione di cibo e sperimentano
significativi problemi fisiologici o problemi psicosociali,
che non soddisfano i criteri per un qualsiasi disturbo della nutrizione del
DSM- IV. Il Disturbo Evitante / Restrittivo dell’assunzione di cibo è una
categoria ampia destinata a catturare questa gamma di presentazioni.
Reverse Anorexia:
• Autopercezione di gracilità, eminentemente
maschile. Comportamento alimentare
alterato.
Abuso di integratori, anabolizzanti e diete
iperproteiche. Esercizio fisico compulsivo.
• Nel DSM-V viene fatta rientrare nel capitolo:
“Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di
cibo.”
Ortoressia
• Ossessione per il cibo “sano”. Focalizzazione
non sulla quantità ma sulla “qualità”.
Evitamento ossessivo di cibi non controllati.
Evitamento delle situazioni sociali
che espongono al non controllo del cibo.
Convinzione fideistica delle proprie scelte.
• Nel DSM-V viene fatta rientrare nel capitolo:
“ Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di
cibo.”
ALTRI DISTURBI SPECIFICI
DELLA NUTRIZIONE O DELL’ALIMENTAZIONE
• 1) Anoressia Nervosa Atipica
Sono soddisfatti tutti i criteri eccetto che, malgrado un’importante perdita
di peso, questo si mantiene dentro o sopra il range normale.
2) Bulimia Nervosa (a bassa frequenza e/o a durata limitata) Tutti i criteri
soddisfatti meno che per frequenza e durata più bassa).
• 3) Binge-eating (a bassa frequenza e/o a durata limitata) Tutti i criteri
soddisfatti meno che per frequenza e durata più bassa).
• 4) Disturbo purgativo Comportamento purgativo ricorrente per modificare
peso e forma del corpo (ad es: vomito autoindotto, abuso di lassativi,
diuretici o altri farmaci) in assenza di Binge-Eating.
• 5) Night Eating Syndrome
Ricorrenti episodi di alimentazione notturna che si manifestano dopo il
risveglio o con un eccessivo consumo di cibo dopo il pasto serale. Vi è
consapevolezza e ricordo di aver mangiato. L’alimentazione notturna non è
giustificata da influenze esterne quali cambiamenti del ciclo individuale
del sonno/veglia o da norme sociali specifiche. Causa disagio e disturbo. Il
disturbo non è meglio espresso da Binge-Eating o altri disturbi mentali,
incluso l’uso di sostanze, e non è attribuibile a disturbi medici o a effetto di
farmaci.
Night Eating Syndrome
• Ricorrenti episodi di alimentazione notturna
che si manifestano dopo il risveglio
• o con un eccessivo consumo di cibo dopo il
pasto serale. Vi è consapevolezza e ricordo di
aver mangiato. Causa disagio e disturbo.
• Nel DSM-V viene fatta rientrare nel capitolo:
“ALTRI DISTURBI SPECIFICI DELLA NUTRIZIONE
O DELL’ALIMENTAZIONE”.
Pica
• A. Persistente ingestione di sostanze non alimentari per
un periodo di almeno 1 mese.
• B. L’ingestione di sostanze non alimentari è
inappropriata rispetto al livello di sviluppo.
• C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una
pratica culturalmente sancita.
• D. Se il comportamento di ingestione si manifesta
esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo
mentale (per es., Ritardo Mentale, Disturbo dello
Spetto Autistico, Schizofrenia), o condizione medica
(gravidanza compresa) è sufficientemente grave da
giustificare di per sé attenzione clinica.
Pica
• Alcune forme di pica (geofagia/amilofagia) sono
state descritte nelle donne gravide; in genere
queste forme scompaiono dopo la gravidanza
• Descritta tra i 10%-30% dei bambini tra 1 e 6 anni
• Oltre i 10 anni, la frequenza è inferiore al 10%
• Nelle età maggiori la frequenza si abbatte
• Un quarto dei bambini/adolescenti
istituzionalizzati per ritardo mentale manifesta
pica
Pica
• Potrebbe essere legata a deficit nutrizionali
• La smania per cose sporche o ghiaccio è
talvolta associata al deficit di ferro e di zinco;
la somministrazione di queste sostanze ne
provoca la scomparsa
• Altri fattori causali potrebbero essere i deficit
cognitivi e una storia di trascuratezza e
deprivazione parentale, abbandono o
maltrattamenti
Pica
• Mangiare sostanze non commestibili è
considerato patologico dopo i 18 mesi di età
• Le sostanze non commestibili ingeriti
dipendono dalla disponibilità, dalla capacità di
locomozione e dalla indipendenza del
bambino
• I bambini piccoli possono ingerire vernice,
gesso, capelli, tessuti; i più grandi possono
ingerire rifiuti, feci di animali, pietre o carte
Pica
• La pica è presente in numerose condizioni
patologiche:
– Disturbo autistico
– Ritardo mentale
– Schizofrenia
– Anoressia
– Nanismo psicosociale (mancato accrescimento su
base combinata endocrinologica e ambientale)
– Pubertà precoce (possibili disfunzioni
ipotalamiche)
– Intossicazione da piombo
Pica – Trattamento
• Eliminare fattori psicosociali
(abbandono/maltrattamento)
• Eliminare eventuale esposizione a sostanze
tossiche
• Trattamento educazionale comportamentale
Disturbo di Ruminazione
• A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1
mese. Il cibo può essere rimasticato, ringoiato o eliminato.
(NB. E’ stato eliminato: dopo un periodo di funzionamento
normale.)
• B. Il comportamento non è dovuto ad una condizione
gastrointestinale associata o ad
un’altra condizione medica generale (per es., reflusso
gastro-esofageo, stenosi del piloro).
• C. Il comportamento non si manifesta esclusivamente
durante il decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia
Nervosa, Binge-eating o disturbo Evitante- restrittivo.
• D. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il
decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo Pervasivo dello
Sviluppo, sono sufficentiemente gravi da giustificare di per
sé attenzione clinica.
Disturbo di Ruminazione
• Può essere associato a mancato
accrescimento
• Nelle forme più gravi può essere fatale
• Si osserva soprattutto nei neonati attorno ai 3
mesi e diviene progressivamente più raro con
la crescita
• Negli adulti, si osserva nei ritardi mentali e
nelle gravi compromissioni cognitive
(schizofrenia, demenza)
Obesità
• Numerosi fattori eziopatogenetici sono stati
chiamati in causa per spiegare l’insorgenza di
obesità
• Alcuni di questi fattori comprendono
alterazioni neurochimiche a livello cerebrale o
problematiche psicologiche
• La sensazione di sazietà deriva dalla
stimolazione recettoriale nell’ipotalamo
Obesità
• La sensazione di appetito è il desiderio di cibo,
che induce a introdurre alimenti anche una volta
raggiunta la sazietà
• L’appetito è regolato da complessi meccanismi
neurochimici, nei quali rientrano anche i circuiti
del reward
• Patologie neurologiche, endocrine, psichiatriche,
oltreche fattori psicologici, possono indurre
alterazioni nei circuiti centrali e ipotalamici che
regolano le sensazioni di fame e di appetito
Obesità
• L’obesità presenta chiari caratteri ereditari e
familiari
• È probabile che esistano meccanismi genetici,
ancora non ben caratterizzati, nel regolare
l’obesità
• Fattori predisponenti possono essere anche:
– Imitazione del modello genitoriale, nel caso di genitori
obesi
– Veicolazione della ansia e del disagio psicologico
mediante il cibo nell’ambiente familiare
Obesità
Clinica ed Esame di Stato Mentale
• È frequente che queste persone descrivano di
introdurre molto cibo in concomitanza o in
conseguenza di episodi emotivamente rilevanti
• Tuttavia, queste condotte sono comuni a molte
persone non obese
• Le persone obese sembrano essere
eccessivamente sensibili agli stimoli ambientali
relativi al cibo
• Sembrano inoltre essere incapaci di smettere di
mangiare se vi è disponibilità di cibo (anche senza
che si configuri una abbuffata)
Obesità
Diagnosi Differenziale
• Nella bulimia ed in particolare nel binge eating
disorder si verifica:
– Una introduzione improvvisa e compulsiva di
grandi quantità di cibo in un periodo di tempo
molto breve
– L’abbuffata è associata a grande agitazione e
grosso senso di colpa successivo
– Sono ravvisabili in molti casi dei peculiari fattori
precipitanti, per esempio grossi stress emotivi o
psicologici
Obesità
Trattamento
• Dal punto di vista farmacologico, numerosi
presidi ad azione a livello centrale sono stati
proposti e testati
• La Fenfluramina è un agonista della
serotonina; la serotonina è considerata
crucialmente implicata nelle condotte
alimentari
• Il farmaco è stato ritirato per l’induzione di
insufficienza valvolare
Obesità
Trattamento
• Le sostanze amfetamino-simili sembrano ridurre
il senso di fame per azione sul sistema
noradrenergico e dopaminergico
• Inoltre agendo sui circuiti della gratificazione,
riducono la sensazione di appetito
• Tuttavia, il potenziale di abuso e di addiction è
molto elevato
• Numerose altre sostanze sembrano avere azione
anoressizzante: efedrina, caffeina, rimonabant,
sibutramina (ritirato dal commercio per rischio di
eventi ischemici), topiramato
Obesità
Trattamento
• La psicoterapia è veramente utile solo in quel
sottogruppo (non molto numeroso) di pazienti obesi
che sviluppa alterate condotte alimentari come effetto
di conflitti intrapsichici inconsci
• Interventi comportamentali possono essere però molto
utili:
– Identificare stimoli ambientali associati alla ricerca di cibo
– Tenere un diario alimentari, in particolare dei fuori-pasto o
dei pasti in particolari circostanze (al cinema; davanti alla
televisione; in stati di ansia o di depressione)
– Sviluppare nuove abitudini alimentari: mangiare
lentamente; masticare bene il cibo; non mangiare tra i
pasti; mangiare solo quando si sta seduti; ecc.
Effetti collaterali dei farmaci psichiatrici
Incremento ponderale/Sindrome Metabolica
• I farmaci psichiatrici, dopo i cortisonici e
l’insulina, sono i principali induttori di alterazioni
ponderali iatrogene
• Antidepressivi triciclici
– Grosso craving per carboidrati
• SSRI ed altri antidepressivi
– In generale minore lesività sul peso rispetto ai triciclici
– Maggiori evidenze per citalopram, paroxetina e
mirtazapina
– La fluoxetina in alcuni studi è stata associata a
decremento ponderale
Effetti collaterali dei farmaci psichiatrici
Incremento ponderale/Sindrome Metabolica
• Antipsicotici tipici
• Antipsicotici atipici
– I farmaci più implicati in incremento di peso sono
la clozapina e l’olanzapina
– In genere l’incremento ponderale ha un picco nei
primi dodici mesi di trattamento e poi si riduce o
si ferma
– Un incremento di peso del 7% nei primi mesi di
trattamento è motivo di interruzione del farmaco
Effetti collaterali dei farmaci psichiatrici
Incremento ponderale/Sindrome Metabolica
• Antipsicotici atipici
– Lo ziprasidone è indicato nelle condizioni con
alterazioni metaboliche
– Altri antipsicotici (aripiprazolo, amisulpride,
risperidone, asenapina) sembrano avere effetti
molto variabili sul peso
– La clozapina è associata ad ipertrigliceridemia
– Grave ipertrigliceridemia è anche osservata con
quetiapina (non può essere prescritta a pazienti
con ipertrigliceridemia familiare)
Effetti collaterali dei farmaci psichiatrici
Incremento ponderale/Sindrome Metabolica
• Stabilizzatori del tono dell’umore
– Acido valproico e litio determinano frequentemente
incremento ponderale
– Il litio è spesso associato ad incremento della
introduzione di liquidi e ritenzione
– Carbamazepina e lamotrigina danno meno
incremento ponderale
– Incremento ponderale è anche indotto da
gabapentina e pregabalin
– Il topiramato sembrerebbe avere un effetto
iporessizzante
Alterazioni Nutrizionali in Patologie
Psichiatriche
• Schizofrenia
– Condotte alimentari molto confuse
– Scarsa consapevolezza della “patogenicità” di
alcune condotte alimentari
– Scarsa propensione a praticare regole di igiene
nutrizionale o terapie per patologie metaboliche
– Contenuti deliranti che impediscono il trattamento
– Condotte clinofiliche e catatoniche che possono
portare a grave deperimento
Alterazioni Nutrizionali in Patologie
Psichiatriche
• Disturbo Bipolare
– Tendenza a scarso autocontrollo, soprattutto in fase
maniacale, con ingestione di quantità di cibo e di alcol
smodate
– In genere queste condotte tendono a limitarsi quando
il paziente supera le fasi patologiche
• Disturbo Depressivo
– Nelle forme cronicizzate può esserci grande
trascuratezza associata a scarso movimento
• Disturbi Ansiosi
– Il cibo può diventare una valvola di sfogo per tenere
sotto controllo l’ansia