Come riconoscere e curare
l’ipercolesterolemia poligenica?
Ipercolesterolemia poligenica
E’ la più comune causa di aumento della colesterolemia.
L’aumento del colesterolo LDL è moderato, mentre generalmente la
trigliceridemia è nell’ambito della norma. La maggior parte dei pazienti
con ipercolesterolemia poligenica mostra un'alterazione della clearance
delle LDL.
Alla sua base vi è una predisposizione genetica aggravata da fattori
ambientali fra i quali un modello alimentare di tipo aterogeno e uno stile
di vita sedentario.
La colesterolemia totale è di solito compresa tra 240 e 350 mg/dl.
Non vi sono criteri diagnostici specifici.
L’ipercolesterolemia poligenica si associa ad un aumento significativo del
rischio cardiovascolare.
LDL-C as
treatment target
in the prevention
of CVD
La tabella è stata redatta riprendendo i criteri delle Linee Guida
della AHA/ACC e dell’ESC/EASD per il trattamento della
dislipidemia e i maggiori fattori di rischio elencati nell’ATPIII
RISCHIO MODERATO: pazienti che presentano più di 2
fattori di rischio:
in questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un
valore <130 mg/dl.
ALTO RISCHIO: pazienti con malattia coronarica (infarto
miocardico acuto, angioplastica coronarica transluminale
percutanea PTCA, ischemia miocardica) o con rischio
equivalente (arteriopatia periferica, aneurisma aorta
addominale, disturbo cerebrovascolare) o diabete:
in questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un
valore <100 mg/dl.
RISCHIO MOLTO ELEVATO: pazienti con malattia
coronarica più multipli fattori di rischio, fattori di rischio
gravi scarsamente controllati, sindrome metabolica, diabete
mellito, sindrome coronarica acuta:
In questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un
valore <70 mg/dl.
L’inizio della terapia farmacologica può avvenire solo dopo tre mesi
di dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo
corretto e dopo aver escluso le cause di dislipidemia familiare o
dovute ad altre patologie.
Accanto a ciascun target terapeutico la nota 13 identifica il
farmaco appropriato di prima scelta per la terapia d’ingresso che
nella maggioranza dei casi è rappresentato da statine indicate come
di 1° livello; solo in casi limitati è ammissibile la prescrizione iniziale
di statine indicate come di 2° livello.
STATINE
Statine di I livello
Statine di II livello
Simvastatina 10-20-40
Pravastatina
Lovastatina
Fluvastatina
Simvastatina 80
Atorvastatina
Rosuvastatina
STATINS
Low-power statins
High-power statins
Simvastatin 10-20-40 mg
Pravastatin 20-40 mg
Lovastatin 20-40 mg
Fluvastatin 40-80 mg
Simvastatin 80 mg
Atorvastatin 40-80 mg
Rosuvastatin 5-10-20-40 mg
A systematic review and meta-analysis on therapeutic equivalence of statins
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr169
RISCHIO MODERATO: si deve iniziare la terapia con statine di 1°
livello, aumentando progressivamente il dosaggio. Se alla posologia
massimale in rapporto alla tollerabilità del paziente non si è raggiunto il
Target terapeutico passare alle statine di 2° livello.
ALTO RISCHIO: si deve iniziare la terapia con statine di 1° livello,
aumentando progressivamente il dosaggio. Se alla posologia massimale
in rapporto alla tollerabilità del paziente non si è raggiunto il Target
terapeutico passare alle statine di 2° livello. In questa classe di
paziente è possibile, per il raggiungimento del target terapeutico
l’aggiunta di ezetimibe quale farmaco di terza scelta.
RISCHIO MOLTO ELEVATO: si deve iniziare la terapia con statine di
2° livello; se alla posologia massimale in rapporto alla tollerabilità del
paziente non si è raggiunto il Target terapeutico è possibile l’aggiunta
di ezetimibe quale farmaco di seconda scelta.
•
Pazienti intolleranti alla dose ottimale di statina: il raggiungimento del
Target Terapeutico può essere ottenuto con dosi intermedie di statine
(di 1° o 2° livello) associate all’ezetimibe.
Suggested algorithm to treat out of target
LDL-cholesterolemia
L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere
continuativo e non occasionale così come il
controllo degli stili di vita (alimentazione,
fumo, attività fisica, etc.).
Principali novità della nota 13
estensione della rimborsabilità ai pazienti a “rischio
intermedio”
abbandono della carta/algoritmo CUORE per la stima del
rischio CV a favore di un sistema di valutazione basato sul
numero dei fattori di rischio maggiori.
scelta iniziale del farmaco in base al livello di rischio e non
dalla distanza dall’obiettivo in termini di colesterolo LDL
Differenze fra le linee guida e la nota 13
Le linee guida europee e quelle americane suggeriscono di
scegliere la statina sulla base di due elementi, e cioè il livello del
colesterolo LDL di partenza e la classe di rischio che identifica
l'obiettivo terapeutico, e non solo sulla base di quest'ultima.
Pertanto, la scelta iniziale della statina è quella che, in base ai
dati disponibili, offre la miglior probabilità di raggiungere il
target conoscendo i valori iniziali di colesterolo LDL e quelli che
si desiderava raggiungere,
Limiti della nota 13
L’attuale nota indica la prima scelta di statina solo in base al livello di
rischio del paziente e al corrispondente Target da raggiungere.
Accanto a ciascun target terapeutico la nota 13 identifica il farmaco
appropriato di prima scelta per la terapia d’ingresso che nella
maggioranza dei casi è rappresentato da statine indicate come di 1°
livello; solo in casi limitati è ammissibile la prescrizione iniziale di
statine indicate come di 2° livello.
Le statine di 2° livello e l’ezetimibe possono essere prescritti solo
quando il trattamento con una statina di 1° livello a dosaggio adeguato
si sia dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa
del LDL-C.
Questa scelta, se interpretata in modo “rigido”, implica che in alcuni
casi si debba scegliere un farmaco con effetto probabilmente
insufficiente, mentre in altri si usino farmaci eccessivamente
potenti.
Ad esempio, un paziente può essere a rischio relativamente basso,
ma avere un valore di colesterolo LDL elevato e molto distante
dall'obiettivo e in questo caso sarebbe consigliabile una statina di II
livello, mentre la nota 13 prevede l’impiego iniziale di una statina di I
livello;
Viceversa, un paziente pur essendo a rischio molto alto può avere
livelli di colesterolo LDL non molto diversi dall'obiettivo e, in questo
caso, non ci sarebbe necessità di una statina di II livello.
Suggested algorithm to treat polygenic
hypercholesterolemia
