Principi generali nella scelta della statina: 1. Per la riduzione del rischio cardiovascolare, esiste un effetto di classe per tutte le statine, mediato dalla riduzione del colesterolo LDL 2. la maggior parte dell’effetto clinicamente rilevabile delle statine sulla mortalità e morbilità cardiovascolare e generale è correlata – nell’uso cronico - all'entità della riduzione del colesterolo LDL; tale effetto è indipendente dal tipo di statina o di farmaco ipocolesterolemizzante usato. 3. Le statine differiscono nelle caratteristiche farmacocinetiche (assorbimento, legame alle proteine plasmatiche, metabolismo e solubilità) e nell’interazione con altri farmaci 4. Le statine presentano una differente potenza dose-correlata nel diminuire il colesterolo LDL 5. A dosi equipotenti, le statine producono una riduzione simile del colesterolo LDL 6. Le statine differiscono molto per costo alle dosi equipotenti e cioè a parità di riduzione del colesterolo LDL prodotta 7. Raddoppiando la dose di una statina si ottiene una riduzione ulteriore del colesterolo LDL pari al 4-7% 8. Esiste un effetto massimo di plateau diverso per ogni statina, oltre al quale il colesterolo non si riduce più 9. Gli effetti collaterali (miopatia, aumento delle transaminasi) aumentano in modo rilevante alle dosi plateau di ciascuna statina; ciò è dimostrato soprattutto per la simvastatina (80 mg/die. Le statine usate ad alte dosi aumentano in modo modesto ma statisticamente significativo ( media 9% ; I.C.2-17% ) l'incidenza di nuovi casi di diabete mellito di tipo 2, soprattutto nei soggetti con fattori di rischio per il diabete (familiarità, obesità, sindrome metabolica, sedentarietà, ecc.) 10. Non ci sono dati per affermare che la differente potenza delle statine di aumentare il colesterolo HDL o nel ridurre i trigliceridi abbia qualche effetto sulla mortalità generale e cardiovascolare e sulla riduzione degli eventi cardiovascolari. 11. Per decidere la dose e il tipo di statina da prescrivere è quindi necessario: 1. determinare la riduzione di LDLC da ottenere in modo da raggiungere il target lipidico fissato dalle linee-guida ESC 2011 e dalla nota 13 AIFA: in pratica, riduzione LDL-C da ottenere (mg/dl) = LDL-C di partenza (dopo dieta adeguata) - LDL-C target. 2. Scegliere le statine che raggiungono tale riduzione di LDL-C (vedi tabella) e alle indicazioni/limitazioni della nota 13 AIFA 3. Tra le varie opzioni di statine equipotenti scegliere la statina col migliore rapporto costo/efficacia o senza controindicazioni nel caso specifico (per es. uso di ciclosporina, precedente miopatia con una determinata statina, ecc.) 12. Gli effetti “pleiotropici” o non lipidici delle statine: Sono difficili da misurare (e quindi da confrontare) nella pratica corrente: 4. Sono difficili da distinguere dall’effetto dovuto alla riduzione del colesterolo LDL se non forse nelle sindromi coronariche acute 5. Probabilmente sono un effetto di classe 6. Mancano studi di confronto “testa-a-testa” tra statine che correlino la riduzione degli eventi ischemici cardiovascolari con gli effetti non lipidici delle diverse statine usate, le loro dosi e con il relativo costo della terapia 7. Non possono essere un criterio di scelta della statina nella buona pratica nelle situazioni non acute 13. La rosuvastatina è la più potente tra le statine, ma per il suo costo elevato non può essere mai prescritta in classe A con nota 13 AIFA nei soggetti in prevenzione primaria con rischio cardiovascolare moderato, medio o basso. Può invece essere prescritta in classe A, anche come prima scelta (ad alte dosi) nei soggetti con ipercolesterolemia familiare eterozigote in cui è necessaria una marcata riduzione dei livelli di colesterolo LDL, oppure nei soggetti con condizioni cliniche di rischio molto alto o alto, come seconda scelta, quando ci sia stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine o quando non sia stato raggiunto il target lipidico raccomandato con le dosi massime delle altre statine. 14. L'aggiunta di ezetimibe 10 mg/die (costo € 641/anno/paziente se usato singolarmente) permette un'ulteriore riduzione del 15-25% del colesterolo LDL rispetto alla statina in monoterapia. SINOSSI: Nella tabella, i riquadri con lo stesso colore corrispondono a statine più o meno equipotenti (nell'intervallo di confidenza) in termini di riduzione del colesterolo LDL, permettendo una comparazione del loro costo. E' così possibile scegliere la statina con il migliore rapporto costo/efficacia. STATINA Effetti 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Atorvastatina LDL-C mg/dl 49-67 mg/dl 62-76 mg/dl 73-87 mg/dl 81-100 mg/dl 89-114 mg/dl (-% LDL-C) (-31%) (-37%) (-43%) (-49%) (-55%) Costo/anno € 27 € 53 € 97 € 116 € 158 LDL-C mg/dl Dosaggio non disponibile Dosaggio non disponibile Dosaggio non disponibile 46-54 mg/dl 54-68 mg/dl (-27%) (-33%) € 301 € 152 62-74 mg/dl 71-94 mg/dl Fluvastatina (-% LDL-C) Costo/anno Lovastatina LDL-C mg/dl Dosaggio non disponibile Dosaggio non disponibile 47-61 mg/dl Pravastatina (-% LDL-C) (-29%) (-37%) (-45%) Costo/anno € 198 € 198 € 396 42-47 mg/dl 50-56 mg/dl (-24%) (-29%) Dosaggio non approvato € 51 € 192 LDL-C mg/dl (-% LDL-C) Dosaggio non disponibile Dosaggio non disponibile Costo/anno Rosuva statina Simvastatina LDL-C mg/dl 67-75 mg/dl 76-84 mg/dl 84-94 mg/dl 101-116 mg/dl (-% LDL-C) (-38%) (-43%) (-48%) (-58%) Costo/anno € 293 € 357 € 539 € 562 LDL-C mg/dl Dosaggio non disponbilie 47-54 mg/dl 56-63 mg/dl 64-73 mg/dl (-27%) (-32%) (-37%) € 44 € 74 € 115 80-90 mg/dl 89-100 mg/dl 92- 115 mg/dl (-47%) (-51%) (-57%) € 730 € 761 € 785 (-% LDL-C) Costo/anno Ezetimibe 10 mg + simvastatina (associazione precostituita) LDL-C mg/dl (-% LDL-C) Costo/anno Dosaggio non disponibile Dosaggio non approvato Dosaggio non approvato Dosaggio non disponibile Law MR et a,: Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis BMJ 2003; 326:1423-1427 Ballantyne C, Abate N, Zhong Y, et al.. 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