Cosa cambia dopo i grandi trials
Dr Carlo Sponzilli
ASST Santi Paolo e Carlo - Milano
The lower the better
Lo studio Shanghai
£136
Col. totale basale (mg/dl)
137-158
2.00
Rischio relativo di mortalità CHD
³179
159-178
18
12
1.00
9
0.50
4
0.25
139
147
155
162
170
178
186
Colesterolo totale medio (mg/dl)
Dati dello studio Shanghai, condotto in 9021 soggetti cinesi con un follow-up di 8–13 anni
Il numero delle morti per cardiopatia ischemica in ciascuno dei gruppi di colesterolo basale è indicato da una
linea verticale che rappresenta una deviazione standard
Chen Z et al., BM J 1991; 303:276–282
Studi con statine in prevenzione secondaria:
riduzione eventi e C-LDL “on trial”
30
Y = 0.1629x – 4.6776
R2 = 0.9029
p < 0.0001
Eventi CHD (%)
25
4S-P
20
HPS-P
LIPID-P
4S-S
15
A2Z 20 HPS-S
CARE-P
TNT 10 LIPID-S
A2Z 80
TNT 80
CARE-S
PROVE-IT-AT
10
5
PROVE-IT-PR
PCSK9 ?
IMPROVE-IT
Gli eventi sembrano
azzerarsi per un
C-LDL di 30 mg/dL
0
30
50
70
90
100
130
Colesterolo LDL (mg/dL)
O’Keefe et al, JACC, 2004.
150
170
190
210
The lower the better
Statine + farmaco
Niacina e statine
AIM – HIGH 2012
Niacina e statine
HPS2-THRIVE 2014
Ezetimibe Inibisce l’Assorbimento del
Colesterolo nel Piccolo Intestino
3 Riduzione del colesterolo epatico
Ezetimibe: Meccanismo d’azione
1
Inibizione della NPC1L1
4 Aumentata espressione di recettori per LDL
2
Riduzione del trasporto di colesterolo
al fegato
5 Aumentata clearance del LDL-C
HMG-CoA
Colesterolo
Pool Colesterolo
(Micelle)
3
Ezetimibe
NPC1L1
X
Fegato
4
Pool
Colesterolo
Espressione
Recettori LDL
Recettori
Remnant
1
5
CMR
2
2
LDL-C
CM
Sangue
Ateroma
NPC1L1 = Niemann-Pick C1-like 1; HMG-CoA = 3-hydroxy-3-methylglutaryl acetyl coenzyme A; CMR = chylomicron remnant.
1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267–278.
Le Statine Inibiscono la Sintesi del Colesterolo
Statine: Meccanismo d’azione
1
Inibizione della HMG-CoA reduttasi
3
Aumentata espressione di recettori per LDL
2
Riduzione produzione epatica di colesterolo
4
Aumentata clearance del LDL-C
Fegato
HMG-CoA
X
Statine
1
Colesterolo
Pool Colesterolo
(Micelle)
2
3
Pool
Colesterol o
Espressione
NPC1L1
Recettori LDL
Recettori
Remnant
4
CMR
LDL-C
CM
Sangue
Ateroma
HMG-CoA = 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A; NPC1L1 = Niemann-Pick C1-like 1; CMR = chylomicron remnant.
1. Grigore L et al. Vas Health Risk Manag. 2008;4:267–278.
Total Primary Endpoint Events
Events/1000 Patients/Year
Risk Differences for 1000 Patients per Year
with Ezetimibe/Simva
*
*
*
0
-5
0
-4
-11
* p<0.05; others NS
Reduction in Total Cardiovascular Events
With Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary
Syndrome:
The IMPROVE-IT Trial
First, Additional, and Total Primary Endpoint Events During
Follow-Up by Randomization Group
The lower the better
Statine + farmaco
Effect of Naturally Random Allocation to Lower Low-Density Lipoprotein
Cholesterol on the Risk of Coronary Heart Disease Mediated by Polymorphisms
NPC1L1 HMGCR or Both : A 2 × 2 Factorial Mendelian Randomization Study
Journal of the American College of Cardiology, 2015
Inactivating Mutatios in NPC1L1 Identified in the Study
The Myocardial Infarction Genetics Consortium Investigators. N Engl J Med 2014
The lower the better
Statine + farmaco
Impact of Dual Lipid-Lowering Strategy With Ezetimibe
And Atorvastatin On Coronary Plaque regression In Patients
With Coronary Artery Interventions
Kenichi Tsujita et al J Am Coll Cardiol 2015;66:495–507)
The lower the better
Statine + farmaco
Adjusted risk of Physician
reported
Haematuria
by
achieved
low-density
lipoprotein cholesterol
Adjusted risk of physician
reported Type 2 Diabetes by
achieved
low-density
lipoprotein cholesterol
The lower the better
Statine + farmaco
Trends in Statins use and in statins non-adherence/discontinuation
in adults > 40 years in Denmark
Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis
Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management
statins
The lower the better
Statina
+
Ezetimibe
Statine + farmaco
Cosa dicono le Linee Guida ?
Hegele R. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;35:00-
nuova nota 13
Quale paziente
(livello di rischio decrescente)
- score >10% ,
-malattia coronarica/bypass aortocoronarico
-stroke ischemico,
-arteriopatie periferiche,
-pregresso infarto,
-diabete con uno o più fattori di rischio CV
e/o markers di danno d'organo (come la
microalbuminuria)
-I RC grave (FG 15-29 ml/min/1.73m2).
Quando
possibile
prescrivere
SSN
Colesterolo
LDL > 70
mg/dl
(obiettivo
raccomandato
< 70 mg/dl)
Quale farmaco
atorvastatina§
pravastatina
fluvastatina
lovastatina
simvastatina
rosuvastatina nei pazienti in cui ci sia stata evidenza di effetti collaterali severi
nei primi 6 mesi di terapia con altre statine
-In caso l’obiettivo non sia stato raggiunto
ezetimibe più statine (in associazione estemporanea o precostituita
-In caso d’intolleranza a tutte le statine
è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia
-Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti a interventi di
rivascolarizzazione percutanea
è indicata atorvastatina a dosaggio elevato (>40 mg).
- risk score >5% e < 10%
-dislipidemie familiari
-ipertensione severa
-diabete senza fattori di rischio CV e senza
danno d'organo,
-I RC moderata (FG 30-59 ml/min/1.73m2).
Colesterolo
LDL > 100
mg/dl
(obiettivo
raccomandato
< 100 mg/dl)
simvastatina
pravastatina
fluvastatina
lovastatina
atorvastatina
-Se necessaria riduzione LDL > 50% preferire atorvastatina
-In caso l’obiettivo non sia stato raggiunto
rosuvastatina o ezetimibe più statine (in associazione estemporanea o
precostituita
-In caso d’intolleranza a tutte le statine
è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia
Risk score 4% -5%
Colesterolo
LDL > 115
mg/dl
(obiettivo
raccomandato
< 115 mg/dl)
simvastatina
pravastatina
fluvastatina
lovastatina
atorvastatina
NOTA 13
Le cose più belle della vita o sono
immorali o sono illegali oppure
fanno ingrassare
George Bernard Shaw
