Schizofrenia
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La schizofrenia e i disturbi psicotici Università “Federico II” di Napoli C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici • Classe eterogenea di disturbi • Il termine psicotico indica perdita del giudizio di realtà, perdita dei confini dell’io • Generalmente definiti da anomalie psicopatologiche in uno o più di 5 ambiti: – Deliri – Allucinazioni – Pensiero disorganizzato (eloquio) – Comportamento psicomotorio grossolanamente disorganizzato o anormale – Sintomi negativi Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici • Comprendono: – Schizofrenia – Disturbo schizoaffettivo – Disturbo schizofreniforme – Disturbo psicotico breve – Disturbo delirante – Disturbo schizotipico (di personalità) – Disturbo psicotico indotto da sostanze/farmaci – Disturbo psicotico dovuto a condizione medica – Disturbi psicotici con altra specificazione/senza specificazione Deliri • Convinzioni fortemente sostenute che non sono passibili di modifica alla luce di evidenze contrastanti • Il contenuto può comprendere una varietà di temi: – Persecuzione: convinzione di poter essere oggetto di aggressioni, danneggiamenti, molestie. Sono i più comuni – Riferimento: convinzione che certi gesti, commenti, stimoli ambientali sono diretti a se stessi. Comuni – Grandezza: convinzione di avere eccezionali capacità, ricchezza, fama – Erotomanici: credenza erronea di essere oggetto dell’amore di un’altra persona – Nichilistici: convinzione che il mondo e ogni cosa correlata ad esso ha cessato di esistere – Somatici: preoccupazioni che riguardano la salute o il funzionamento degli organi Deliri • Sono considerati bizzarri se: – Chiaramente non plausibili – Non comprensibili a pari appartenenti alla stessa cultura – Non derivano da esperienze di vita ordinarie • I d. che esprimono una perdita di controllo sulla mente e sul corpo sono generalmente considerati bizzarri. Comprendono: – Furto del pensiero: convinzione che i propri pensieri siano stati rimossi da alcune forze esterne – Inserzione del pensiero: convinzione che pensieri estranei siano stati introdotti nella propria mente – Controllo: convinzione che il rporpio corpo o le proprie azioni siano sotto il controllo o l’influenzamento di qualche forza esterna Allucinazioni • Esperienze simil-percettive che si verificano senza uno stimolo esterno • Vivide, chiare come delle percezioni • Non sotto controllo volontario • Possono presentarsi in qualsiasi modalità sensoriale, ma le allucinazioni uditive sono le più comuni nella schizofrenia e nei disturbi correlati • Le a. uditive si presentano solitamente come voci, familiari o non familiari, percepite come distinte dai propri pensieri Pensiero disorganizzato (eloquio) • Il pensiero disorganizzato (disturbo formale del pensiero) è tipicamente dedotto dall’eloquio • Alcune delle alterazioni più comuni della forma del pensiero sono: – Deragliamento o allentamento dei nessi associativi: alterazione della progressione logica dei pensieri, si manifesta come incapacità di comunicare in modo adeguato verbalmente; idee non correlate o non connesse che passano da un argomento all’altro – Tangenzialità: maniera obliqua, digressiva o irrilevante di parlare, in cui l’idea centrale non viene comunicata – Incoerenza: comunicazione sconnessa, disorganizzata o incomprensibile, fino a -> – Insalata di parole: miscuglio incoerente ed essenzialmente incomprensibile di parole e frasi, che si osserva comunemente nei casi molto avanzati di schizofrenia Comportamento motorio grossolanamente disorganizzato • Può manifestarsi in una varietà di modi, da comportamenti di tipo infantile all’agitazione imprevedibile • Si possono osservare anomalie in qualunque forma di comportamento finalizzato , con conseguenti difficoltà nell’esecuzione delle attività quotidiane • Comportamento catatonico: – marcata diminuzione della reattività all’ambiente, può variare dalla resistenza a istruzioni impartite (negativismo), al mantenimento di posture rigide, inappropriate o bizzarre, fino alla completa mancanza di risposte verbali e motorie (mutismo e stupor). – Può comprendere anche un’attività motoria non finalizzata ed eccessiva senza motivazione evidente (eccitamento catatonico) Sintomi negativi • Spiegano una parte sostanziale della morbilità associata alla schizofrenia • Generalmente meno preminenti negli altri disturbi psicotici • I principali sono: – Appiattimento dell’affettività: grave riduzione dell’espressione di emozioni e sentimenti (espressioni facciali, contatto visivo, prosodia) – Abulia: ridotto impulso ad agire e pensare, mancanza di volontà – Apatia: tono emozionale appiattito associato a distacco o indifferenza – Anedonia: diminuzione della capacità di provare piacere da stimoli positivi, perdita di interesse in attività piacevoli – Alogia: diminuzione della produzione verbale – Asocialità: apparente mancanza di interesse nelle relazioni sociali Schizofrenia: Definizione • Disturbo a eziologia sconosciuta e con quadri clinici eterogenei • Caratterizzato da sintomi positivi, negativi e cognitivi • I sintomi compromettono negativamente pensiero, affettività, comportamento, funzionamento sociolavorativo • Disturbo cronico, il decorso comprende una fase prodromica, una fase attiva e una fase residua • Fasi prodromica e residua caratterizzate da sintomi attenuati (strane opinioni, pensiero magico), deficit nella cura di sé e nelle relazioni interpersonali • Associate anomalie cerebrali stutturali e funzionali (studi neuroradiologici) e una componente genetica Storia • 1896 – Lo psichiatra tedesco Emil Kraepelin definisce “dementia praecox” un gruppo di malattie che esordiscono nell’adolescenza ed evolvono in demenza • 1911 – lo psichiatra svizzero Eugen Bleuler introduce il termine “schizofrenia”. Il disturbo non presenta sintomi o segni patognomonici. • I criteri diagnostici attualmente in uso sono quelli del DSM-IV-TR. I criteri formulati da Kraepelin, Bleuler e Schneider sono utili, tuttavia quelli del DSM sono i più diffusamente accettati Criteri DSM-5 A - Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo): • deliri • allucinazioni • eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza) • comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico • sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia. Nota: è richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro. Criteri DSM-5 B - Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile). Criteri DSM-5 C - Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il Criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali). Criteri DSM-5 D - Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore: il Disturbo Schizoaffettivo ed il Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poiché: • nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva; • oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni dell’umore durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo e residuo. Criteri DSM-5 E - Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica generale. F - Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c’è una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati con successo). Criteri di Emil Kraepelin • • • • • Disturbi dell’attenzione e della comprensione Allucinazioni, soprattutto uditive (voci) Pensieri udibili (Gedankenlautwerden) Esperienze di pensiero influenzato Disturbi del flusso di pensiero, soprattutto riduzione della capacità di stabilire nessi associativi • Alterazione della funzione cognitiva e della capacità di giudizio • Comparsa di comportamento morboso (riduzione dell’iniziativa; obbedienza automatica; ecolalia, ecoprassia; comportamento dimostrativo; delirio catatonico; stereotipie; negativismo; autismo; disturbo dell’espressione vocale) Criteri sintomatologici di Eugen Bleuler Disturbi basilari o fondamentali: • Disturbi del pensiero formale • Disturbi dell’affettività • Disturbi dell’esperienza soggettiva del sé • Disturbi della volontà e del comportamento • Ambivalenza • Autismo Sintomi accessori: • Disturbi della percezione (allucinazioni) • Deliri • Particolari disturbi della memoria • Modificazione della personalità • Modificazioni del linguaggio e della scrittura • Sintomi somatici • Sintomi catatonici • Sindrome acuta (come melancolia, mania, catatonia o altre condizioni) Criteri di Kurt Schneider Sintomi di primo rango: • Pensieri udibili • Voci che litigano o discutono • Voci che commentano • Esperienze di passività somatica • Furto del pensiero ed altre esperienze di influenzamento del pensiero • Trasmissione del pensiero • Percezioni deliranti • Tutte le altre esperienze che coinvolgono la volontà, l’affettività, gli impulsi Sintomi di secondo rango: • Altri disturbi della percezione • Idee deliranti improvvise • Perplessità • Modificazioni dell’umore di tipo depressivo ed euforico • Sentimenti di impoverimento emotivo • Altri sintomi Diagnosi: segni e sintomi • Funzionamento globale: diminuisce o non raggiunge il livello atteso • Contenuto del pensiero: anomalo per deliri, idee di riferimento, povertà del contenuto • Forma del pensiero: Illogicità, perdita dei nessi associativi, incoerenza, circostanzialità, tangenzialità, neologismi, blocco psichico, ecolalia (disturbo del pensiero) • Percezione: distorta (allucinazioni: soprattutto uditive ma anche tattili, olfattive, visive) • Affettività: anormale (appiattimento, ottundimento, superficialità, labilità, inappropriatezza) Diagnosi: segni e sintomi • Senso del sé: compromesso (perdita dei confini dell’ego, incapacità di distinguere la realtà interna da quella esterna) • Volontà: alterata (inadeguatezza di impulsi e motivazioni, ambivalenza) • Funzionamento interpersonale: compromesso (ritiro sociale, indifferenza emotiva, aggressività, inadeguatezza degli impulsi sessuali) • Comportamento psicomotorio: alterato (agitazione o rallentamento, smorfie, posture particolari, comportamenti rituali, catatonia) • Funzioni cognitive: compromesse (concretezza, disattenzione, compromessa elaborazione delle informazioni) Tipi • Paranoide – Pensieri assillanti con deliri sistematizzati o con frequenti allucinazioni uditive correlate ad un singolo tema – Assenza di: incoerenza, perdita nessi associativi, affettività appiattita o grossolanamente inappropriata, comportamento catatonico, comportamento grossolanamente disorganizzato – Esordio più tardivo, prognosi migliore dei tipi catatonico e disorganizzato Tipi • Disorganizzato – Incoerenza, marcata perdita dei nessi associativi, o comportamento grossolanamente disorganizzato – Affettività appiattita o grossolanamente inappropriata – Non soddisfa i criteri per tipo catatonico – Esordio precoce, aspetto trascurato Tipi • Catatonico – Stupor o mutismo – Negativismo – Rigidità – Eccitamento non finalizzato – Posture catatoniche – Ecolalia o ecoprassia – Possibile necessità di assistenza medica Tipi • Indifferenziato – Predominanza di deliri, allucinazioni, incoerenza, o comportamento grossolanamente disorganizzato – Non soddisfa i criteri per tipo paranoide, catatonico, disorganizzato • Residuo – Assenza di importanti deliri, allucinazioni, incoerenza o comportamento grossolanamente disorganizzato – Persistente evidenza del disturbo per la presenza di due o più sintomi residui Tipi Un sistema alternativo di classificazione suddivide i pazienti schizofrenici in tipo I e tipo II, sulla base della prevalenza di sintomi positivi/produttivi (tipo I) o di sintomi negativi (tipoII). • Sintomi positivi: deliri, allucinazioni, perdita dei nessi associativi, comportamento bizzarro, logorrea • Sintomi negativi: appiattimento/ottundimento affettivo, povertà ideativa e di linguaggio, trascuratezza della persona, perdita di interessi, anedonia, ritiro sociale, deficit cognitivi e di attenzione Epidemiologia • Incidenza e prevalenza – Nel mondo ogni anno circa 2 mln di nuovi casi – Prevalenza lifetime 1-1,5% circa • Sex Ratio M:F=1:1 • Condizioni socioeconomiche – Maggiore prevalenza in gruppi socioeconomici inferiori – Uguale incidenza nelle diverse classi socioeconomiche – Teoria della deriva verso il basso Epidemiologia • Età di esordio – Comune tra i 15 e i 35 anni – 50% casi al di sotto dei 25 aa – Raramente esordio prima dei 10 o dopo i 40 aa – Esordio più precoce nei maschi che nelle femmine • Stagionalità: incidenza maggiore nei nati in tardo inverno/inizio primavera Eziologia • A causa dell’eterogeneità del quadro clinico nessun singolo fattore eziologico è considerato la vera causa • Modello della vulnerabilità biologica scatenata da stress biologici, psicosociali, ambientali • Fattori – Genetici – Biologici – Psicosociali – Ambientali Fattori biologici • Ipotesi dopaminergica • i sintomi della schizofrenia derivano in parte da un’iperattività dopaminergica a livello limbico (sintomi positivi) e da una riduzione dell’attività dopaminergica frontale (sintomi negativi) • Le alterazioni potrebbero essere causate da ipersensibilità dei recettori o da alterazioni del rlascio di dopamina • Teoria basata sugli effetti di farmaci che aumentano i livelli di dopamina (amfetamine, cocaina) e sugli effetti antipsicotici degli antagonisti dei recettori della dopamina (ad es. aloperidolo) Fattori biologici • Ipotesi glutammatergica • È stato ipotizzato che l’ipofunzione del recettore del glutammato N-metil-D-Aspartato (NMDA) possa causare i sintomi positivi e negativi • Effetti psicotogenici degli antagonisti NMDA fenciclidina e ketamina • Ipotesi serotoninergica • In alcuni pazienti schizofrenici sembra esservi un’alterazione del metabolismo della serotonina • Descritta sia un’iper che un’iposerotoninemia • L’antagonismo dei recettori 5HT2 è stato considerato importante nel ridurre i sintomi psicotici Fattori biologici • Ipotesi GABAergica • La riduzione dell’attività dell’ acido γ-aminobutirrico può determinare aumento dell’attività dopaminergica • Teorie relative allo sviluppo nervoso e neurodegenerative • Evidenze di anomalie della migrazione neuronale durante il 2° trimestre dello sviluppo fetale • Teorie relative all’anormale funzionamento neuronale durante l’adolescenza, che condurrebbe all’insorgenza dei sintomi • Possibile perdita neuronale mediata dal glutammato • Queste osservazioni potrebbero spiegare la perdita cellulare senza gliosi che si osserva nella schizofrenia e la natura progressiva del disturbo in alcuni pazienti Fattori psicosociali e ambientali • Fattori familiari • Pazienti le cui famiglie hanno elevata Emotività Espressa (EE) hanno tassi di recidiva superiori • EE: comportamenti esageratamente coinvolgenti e invadenti, ostili, critici o dominanti che relegano il soggetto in un ruolo infantile • Aspetti psicodinamici • I fattori di stress psicologico e ambientale in grado di causare uno scompenso psicotico possono essere specifici per il singolo paziente Teoria infettiva • Evidenze a favore di un’eziologia virale: • Gliosi, cicatrici gliali • Presenza di anticorpi antivirali nel siero e nel liquor di alcuni pazienti • Maggior frequenza di complicazioni perinatali • Stagionalità della data di nascita Esami di laboratorio e Test psicologici • EEG: la maggior parte dei pazienti ha EEG normali; in alcuni casi si osservano ridotta attività alfa, aumento attività delta e theta; anomalie parossistiche e/o aumentata sensibilità alle procedure di attivazione • Potenziali evocati: ipersensibilità agli stimoli sensoriali, riduzione di elaborazione a livello corticale • Test neuropsicologici: deterioramento di attenzione e intelligenza, riduzione del tempo di ritenzione mnesica, alterazioni delle capacità di risoluzione dei problemi Fisiopatologia • Neuropatologia: • Assenza di lesioni strutturali costanti • Le lesioni osservate includono: – – – – Riduzione del numero dei neuroni Gliosi Disorganizzazione dell’architettura neuronale Degenerazione sist. limbico, gangli della base, sost. nera, corteccia prefrontale Fisiopatologia • Esami neuroradiologici: • TC: atrofia corticale in 10-35% dei pazienti; dilatazione ventricoli laterali e 3° ventricolo in 50%; atrofia del verme cerebellare; riduzione radiodensità del parenchima cerebrale • RM: dilatazione ventricoli; ridotto volume ippocampo, amigdala e giro paraippocampale • RM Spettroscopia: ridotto metabolismo corteccia prefrontale • PET: in alcuni pazienti riduzione del metabolismo frontale e parietale • Flusso ematico cerebrale: ridotti livelli di flusso ematico frontale; aumento di quello parietale; ridotto flusso ematico globale Fisiopatologia • Reperti obiettivi: Nel 50-100% dei pazienti si osservano alterazioni neurologiche lievi • Aumentata prevalenza di riflessi primitivi (es. riflesso di prensione) • Anomalie della stereognosia • Disdiadococinesia • Movimenti oculari saccadici parossistici Fattori psicodinamici • L’esperienza interiore è caratterizzata da confusione, input sensoriali opprimenti. I meccanismi di difesa sono tentativi dell’io di ristabilire un equilibrio. I 3 prncipali meccanismi di difesa primitivi che interferiscono con l’esame della realtà sono: • Proiezione psicotica: sensazioni interiori di confusione, aggressività, sessualità vengono proiettate nel mondo esterno, con confusione dei limiti tra esperienza interiore ed esterna • Formazione reattiva: un idea, un impulso disturbante vengono convertiti nel loro opposto • Negazione psicotica: trasformazione di stimoli confusi in deliri e allucinazioni Diagnosi differenziale • Disturbi medici e neurologici • Molti possono manifestarsi con sintomi identici a quelli della schizofrenia • Intossicazione da sostanze (cocaina, fenciclidina) • Disturbo psicotico indotto da sostanze • Infezioni del SNC (encefalite erpetica) • Disturbi vascolari (LES) • Crisi parziali complesse (epilessia lobo temporale) • Malattie degenerative (Huntington) Diagnosi differenziale • Disturbo schizofreniforme • • • • Sintomi possono essere identici a schizofrenia, ma Durata <6 mesi Deterioramento meno grave Prognosi migliore • Disturbo psicotico breve • Durata <1 mese • Sintomi secondari a stress psicosociali chiaramente identificabili Diagnosi differenziale • Disturbi dell’umore • Gli episodi maniacali e depressivi del disturbo bipolare I e del disturbo depressivo maggiore possono manifestarsi con sintomi psicotici • D.d.importante per la possibilità di trattamenti specifici per i disturbi dell’umore • Nella schizofrenia i sintomi relativi al tono dell’umore devono essere di breve durata rispetto ai criteri diagnostici essenziali • Disturbo schizoaffettivo • Sintomi relativi all’umore si sviluppano insieme ai sintomi della schizofrenia, ma: • Deliri o allucinazioni devono essere presenti per 2 settimane in assenza di importanti sintomi dell’umore nel corso di una fase della malattia • Prognosi migliore rispetto a schizofrenia, peggiore rispetto ai disturbi dell’umore Diagnosi differenziale • Disturbo delirante • Deliri non bizzarri, sistematizzati, di durata > 6 mesi • In un contesto di personalità intatta, con funzionamento relativamente buono, senza predominanza di allucinazioni o altri sintomi schizofrenici • Generalmente esordio nella mezza età o negli anziani • Disturbo schizotipico di personalità • Sintomi sottosoglia, associati a caratteristiche di personalità persistenti • Altri disturbi di personalità • Sintomi psicotici in generale sono assenti o, se presenti, transitori e non predominanti • Principali: disturbo di personalità schizoide, borderline, paranoide Diagnosi differenziale • Disturbo psicotico con altra specificazione/senza specificazione • Sintomi di un disturbo psicotico sono presenti, causano disagio o compromissione del funzionamento, ma • Non soddisfano pienamente i criteri per uno degli altri disturbi psicotici • Disturbo fittizio e di simulazione • Simulazione dei sintomi per un chiaro guadagno secondario (simulazione) o per motivazioni psicologiche profonde (disturbo fittizio) Diagnosi differenziale • Disturbi generalizzati dello sviluppo (es. autismo) • Di solito diagnosi entro i 3 anni di etò • Comportamento può essere bizzarro e deteriorato, ma • Generamente deficit più specifici nell’interazione sociale con comportamenti ripetitivi e ristretti • Generalmente non vi sono deliri, allucinazioni • Ritardo mentale • Può presentarsi con disturbi intellettivi, comportamentali e dell’umore simili a quelli della schizofrenia, ma • Livello di funzionamento costantemente basso piuttosto che un deterioramento progressivo Decorso • Sintomi prodromici di ansia, confusione, terrore, depressione in genere precedono l’esordio e possono persistere per mesi • Esordio può essere acuto o insidioso, generalmente nella 2°-3° decade • Eventi precipitanti (es. traumi emotivi, droghe, separazioni) possono scatenare episodi in soggetti predisposti • Decorso caratterizzato da progressivo deterioramento, con esacerbazioni acute sovrapposte a un quadro cronico Prepatologica Prodromica Progressione Recidivazione stabile Psicopatologia Buon Funzionamento Cattivo Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Decorso • La vulnerabilità allo stress persiste per tutta la vita • Durante il decorso: • I sintomi positivi più floridi (deliri bizzarri, allucinazioni) tendono a diminuire di intensità • I sintomi negativi residui (appiattimento affettivo, abulia, scarsa igiene personale) possono aumentare Prepatologica Prodromica Progressione Recidivazione stabile Psicopatologia Buon Funzionamento Cattivo Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Decorso • Tassi di recidiva: 40% in 2 anni in trattamento, 80% nei non trattati • Suicidio viene tentato dal 50% dei soggetti, nel 10% dei casi con successo • Riduzione dell’aspettativa di vita con maggior rischio di malattie internistiche e di morte improvvisa Prepatologica Prodromica Progressione Recidivazione stabile Psicopatologia Buon Funzionamento Cattivo Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Prognosi • Funzionamento globale: • 1/3 riesce a condurre una vita relativamente normale • 1/3 presenta significativi sintomi ma è in grado di vivere nella società • 1/3 ha grave disfunzione e necessita di continui ricoveri Prepatologica Prodromica Progressione Recidivazione stabile Psicopatologia Buon Funzionamento Cattivo Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Fattori prognostici • Positivi • • • • • • • • • • Esordio tardivo Esordio acuto Fattori precipitanti evidenti Buon funzionamento premorboso Sintomi di disturbo dell’umore Storia familiare di disturbo dell’umore Coniugato Buoni sistemi di sostegno Sintomi positivi Sesso femminile • Negativi • • • • • • • • • • • • • • Esordio giovanile Esordio insidioso Assenza di fattori precipitanti Scadente funzionamento premorboso Ritiro, comportamento autistico Single, divorziato, vedovo Storia familiare di schizofrenia Scarsi sistemi di sostegno Sintomi negativi Segni e sintomi neurologici Storia di trauma perinatale Nessuna remissione in 3 anni Molte ricadute Storia di aggressività Trattamento • Comprende: • Farmaci antipsicotici • Ricovero ospedaliero • Interventi psicosociali: terapia comportamentale, familiare, di gruppo, individuale e delle capacità sociali • Riabilitazione • Terapia elettroconvulsivante • Indicazioni per il ricovero: • Grave sintomatologia che porta a scarsa cura di sé, rischio di lesioni per sé e per gli altri • Valutazione diagnostica • Mancata risposta al trattamento in ambienti meno restrittivi • Comorbilità che complicano il quadro clinico • Necessità di modificare regimi terapeutici complessi Farmaci antipsicotici • Antipsicotici tipici • • • • Es. aloperidolo, clorpromazina Antagonisti dei recettori D2 della dopamina Efficaci nel trattamento dei sintomi positivi Principali effetti collaterali – extrapiramidali: acatisia, distonia acuta, parkinsonismo, discinesia tardiva – Iperprolattinemia – Agenti a bassa potenza (es. clorpromazina) sono più sedativi, ipotensivi, anticolinergici Farmaci antipsicotici • Antipsicotici atipici • Es. Risperidone, paliperidone, aripiprazolo, quetiapina, olanzapina, clozapina • Blocco del recettore 5HT2 della serotonina e vari gradi di blocco dei recettori D2 della dopamina • Generalmente (tranne risperidone) minori effetti extrapiramidali e minore incremento di prolattina • Principali effetti collaterali: sindrome dismetabolica Posologia • Negli episodi psicotici acuti dose moderata fissa mantenuta per 4-6 settimane (es. aloperidolo 6-20 mg/die, olanzapina 10-20 mg/die) • La risposta agli antipsicotici si sviluppa gradualmente • L’agitazione può essere trattata con benzodiazepine, inserite in terapia o al bisogno • Pazienti che presentano ridotta compliance a causa della mancanza di insight possono trarre beneficio da antipsicotici a lunga durata di azione iniettabili Mantenimento • E’ necessario un trattamento a lungo termine per ridurre il rischio di recidiva • Se il paziente è stabilizzato da almeno un anno, il farmaco può essere ridotto gradualmente fino alla dose minima necessaria • Pazienti e familiari devono essere istruiti a riconoscere e riferire sgni di recidiva (insonnia, ansia, ritiro sociale, comportamenti strani) Interventi psicosociali • Vanno associati alla terapia farmacologica, ne migliorano l’efficacia • Terapia comportamentale • Comportamenti funzionali desiderati vengono rinforzati affinchè vengano mantenuti dal soggetto • Terapia di gruppo • Sostegno e sviluppo di capacità sociali, riduzione dell’isolamento sociale • Terapia familiare • Può ridurre la frequenza delle recidive riducendo l’emotività espressa familiare • Psicoterapia individuale di sostegno • Fornisce consigli, rassicurazioni, educazione, stimoli all’esame di realtà, limiti e modelli di comportamento • Addestramento alle capacità sociali • Focalizzata sul miglioramento dei deficit relazionali (scarso contatto con gli occhi, inaccurate percezioni degli altri, inappropriatezza sociale)
