Schizofrenia

La schizofrenia e i disturbi
psicotici
Università “Federico II” di Napoli
C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche
Disturbi dello spettro della schizofrenia
e altri disturbi psicotici
• Classe eterogenea di disturbi
• Il termine psicotico indica perdita del giudizio
di realtà, perdita dei confini dell’io
• Generalmente definiti da anomalie
psicopatologiche in uno o più di 5 ambiti:
– Deliri
– Allucinazioni
– Pensiero disorganizzato (eloquio)
– Comportamento psicomotorio grossolanamente
disorganizzato o anormale
– Sintomi negativi
Disturbi dello spettro della schizofrenia
e altri disturbi psicotici
• Comprendono:
– Schizofrenia
– Disturbo schizoaffettivo
– Disturbo schizofreniforme
– Disturbo psicotico breve
– Disturbo delirante
– Disturbo schizotipico (di personalità)
– Disturbo psicotico indotto da sostanze/farmaci
– Disturbo psicotico dovuto a condizione medica
– Disturbi psicotici con altra specificazione/senza
specificazione
Deliri
• Convinzioni fortemente sostenute che non sono
passibili di modifica alla luce di evidenze contrastanti
• Il contenuto può comprendere una varietà di temi:
– Persecuzione: convinzione di poter essere oggetto di
aggressioni, danneggiamenti, molestie. Sono i più comuni
– Riferimento: convinzione che certi gesti, commenti, stimoli
ambientali sono diretti a se stessi. Comuni
– Grandezza: convinzione di avere eccezionali capacità,
ricchezza, fama
– Erotomanici: credenza erronea di essere oggetto
dell’amore di un’altra persona
– Nichilistici: convinzione che il mondo e ogni cosa correlata
ad esso ha cessato di esistere
– Somatici: preoccupazioni che riguardano la salute o il
funzionamento degli organi
Deliri
• Sono considerati bizzarri se:
– Chiaramente non plausibili
– Non comprensibili a pari appartenenti alla stessa cultura
– Non derivano da esperienze di vita ordinarie
• I d. che esprimono una perdita di controllo sulla mente
e sul corpo sono generalmente considerati bizzarri.
Comprendono:
– Furto del pensiero: convinzione che i propri pensieri siano
stati rimossi da alcune forze esterne
– Inserzione del pensiero: convinzione che pensieri estranei
siano stati introdotti nella propria mente
– Controllo: convinzione che il rporpio corpo o le proprie
azioni siano sotto il controllo o l’influenzamento di qualche
forza esterna
Allucinazioni
• Esperienze simil-percettive che si verificano senza
uno stimolo esterno
• Vivide, chiare come delle percezioni
• Non sotto controllo volontario
• Possono presentarsi in qualsiasi modalità
sensoriale, ma le allucinazioni uditive sono le più
comuni nella schizofrenia e nei disturbi correlati
• Le a. uditive si presentano solitamente come voci,
familiari o non familiari, percepite come distinte
dai propri pensieri
Pensiero disorganizzato (eloquio)
• Il pensiero disorganizzato (disturbo formale del pensiero) è
tipicamente dedotto dall’eloquio
• Alcune delle alterazioni più comuni della forma del
pensiero sono:
– Deragliamento o allentamento dei nessi associativi: alterazione
della progressione logica dei pensieri, si manifesta come
incapacità di comunicare in modo adeguato verbalmente; idee
non correlate o non connesse che passano da un argomento
all’altro
– Tangenzialità: maniera obliqua, digressiva o irrilevante di
parlare, in cui l’idea centrale non viene comunicata
– Incoerenza: comunicazione sconnessa, disorganizzata o
incomprensibile, fino a ->
– Insalata di parole: miscuglio incoerente ed essenzialmente
incomprensibile di parole e frasi, che si osserva comunemente
nei casi molto avanzati di schizofrenia
Comportamento motorio
grossolanamente disorganizzato
• Può manifestarsi in una varietà di modi, da
comportamenti di tipo infantile all’agitazione
imprevedibile
• Si possono osservare anomalie in qualunque forma di
comportamento finalizzato , con conseguenti difficoltà
nell’esecuzione delle attività quotidiane
• Comportamento catatonico:
– marcata diminuzione della reattività all’ambiente, può
variare dalla resistenza a istruzioni impartite (negativismo),
al mantenimento di posture rigide, inappropriate o
bizzarre, fino alla completa mancanza di risposte verbali e
motorie (mutismo e stupor).
– Può comprendere anche un’attività motoria non finalizzata
ed eccessiva senza motivazione evidente (eccitamento
catatonico)
Sintomi negativi
• Spiegano una parte sostanziale della morbilità associata alla
schizofrenia
• Generalmente meno preminenti negli altri disturbi psicotici
• I principali sono:
– Appiattimento dell’affettività: grave riduzione dell’espressione di
emozioni e sentimenti (espressioni facciali, contatto visivo,
prosodia)
– Abulia: ridotto impulso ad agire e pensare, mancanza di volontà
– Apatia: tono emozionale appiattito associato a distacco o
indifferenza
– Anedonia: diminuzione della capacità di provare piacere da
stimoli positivi, perdita di interesse in attività piacevoli
– Alogia: diminuzione della produzione verbale
– Asocialità: apparente mancanza di interesse nelle relazioni
sociali
Schizofrenia: Definizione
• Disturbo a eziologia sconosciuta e con quadri clinici
eterogenei
• Caratterizzato da sintomi positivi, negativi e cognitivi
• I sintomi compromettono negativamente pensiero,
affettività, comportamento, funzionamento sociolavorativo
• Disturbo cronico, il decorso comprende una fase
prodromica, una fase attiva e una fase residua
• Fasi prodromica e residua caratterizzate da sintomi
attenuati (strane opinioni, pensiero magico), deficit nella
cura di sé e nelle relazioni interpersonali
• Associate anomalie cerebrali stutturali e funzionali (studi
neuroradiologici) e una componente genetica
Storia
• 1896 – Lo psichiatra tedesco Emil Kraepelin
definisce “dementia praecox” un gruppo di
malattie che esordiscono nell’adolescenza ed
evolvono in demenza
• 1911 – lo psichiatra svizzero Eugen Bleuler
introduce il termine “schizofrenia”. Il disturbo non
presenta sintomi o segni patognomonici.
• I criteri diagnostici attualmente in uso sono quelli
del DSM-IV-TR. I criteri formulati da Kraepelin,
Bleuler e Schneider sono utili, tuttavia quelli del
DSM sono i più diffusamente accettati
Criteri DSM-5
A - Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno
presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di
un mese (o meno se trattati con successo):
• deliri
• allucinazioni
• eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o
incoerenza)
• comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
• sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia.
Nota: è richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri,
o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a
commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più
voci che conversano tra loro.
Criteri DSM-5
B - Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di
tempo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di
funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la
cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello
raggiunto prima della malattia (oppure, quando l’esordio è
nell’infanzia o nell’adolescenza, si manifesta un’incapacità di
raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico
o lavorativo prevedibile).
Criteri DSM-5
C - Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno
6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese
di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il
Criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi
di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi
prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere
manifestati soltanto da sintomi negativi o da due o più sintomi
elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (per es.,
convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).
Criteri DSM-5
D - Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e dell’Umore: il
Disturbo Schizoaffettivo ed il Disturbo dell’Umore Con
Manifestazioni Psicotiche sono stati esclusi poiché:
• nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto si è
verificato in concomitanza con i sintomi della fase attiva;
• oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni dell’umore
durante la fase di sintomi attivi, la loro durata totale risulta
breve relativamente alla durata complessiva dei periodi attivo
e residuo.
Criteri DSM-5
E - Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale: il
disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione medica
generale.
F - Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c’è una storia
di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la
diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono pure presenti
deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o meno se trattati
con successo).
Criteri di Emil Kraepelin
•
•
•
•
•
Disturbi dell’attenzione e della comprensione
Allucinazioni, soprattutto uditive (voci)
Pensieri udibili (Gedankenlautwerden)
Esperienze di pensiero influenzato
Disturbi del flusso di pensiero, soprattutto riduzione della
capacità di stabilire nessi associativi
• Alterazione della funzione cognitiva e della capacità di
giudizio
• Comparsa di comportamento morboso (riduzione
dell’iniziativa; obbedienza automatica; ecolalia, ecoprassia;
comportamento dimostrativo; delirio catatonico; stereotipie;
negativismo; autismo; disturbo dell’espressione vocale)
Criteri sintomatologici di Eugen Bleuler
Disturbi basilari o fondamentali:
• Disturbi del pensiero formale
• Disturbi dell’affettività
• Disturbi dell’esperienza soggettiva del sé
• Disturbi della volontà e del comportamento
• Ambivalenza
• Autismo
Sintomi accessori:
• Disturbi della percezione (allucinazioni)
• Deliri
• Particolari disturbi della memoria
• Modificazione della personalità
• Modificazioni del linguaggio e della scrittura
• Sintomi somatici
• Sintomi catatonici
• Sindrome acuta (come melancolia, mania, catatonia o altre condizioni)
Criteri di Kurt Schneider
Sintomi di primo rango:
• Pensieri udibili
• Voci che litigano o discutono
• Voci che commentano
• Esperienze di passività somatica
• Furto del pensiero ed altre esperienze di influenzamento del pensiero
• Trasmissione del pensiero
• Percezioni deliranti
• Tutte le altre esperienze che coinvolgono la volontà, l’affettività, gli impulsi
Sintomi di secondo rango:
• Altri disturbi della percezione
• Idee deliranti improvvise
• Perplessità
• Modificazioni dell’umore di tipo depressivo ed euforico
• Sentimenti di impoverimento emotivo
• Altri sintomi
Diagnosi: segni e sintomi
• Funzionamento globale: diminuisce o non raggiunge il
livello atteso
• Contenuto del pensiero: anomalo per deliri, idee di
riferimento, povertà del contenuto
• Forma del pensiero: Illogicità, perdita dei nessi
associativi, incoerenza, circostanzialità, tangenzialità,
neologismi, blocco psichico, ecolalia (disturbo del
pensiero)
• Percezione: distorta (allucinazioni: soprattutto uditive
ma anche tattili, olfattive, visive)
• Affettività: anormale (appiattimento, ottundimento,
superficialità, labilità, inappropriatezza)
Diagnosi: segni e sintomi
• Senso del sé: compromesso (perdita dei confini dell’ego,
incapacità di distinguere la realtà interna da quella esterna)
• Volontà: alterata (inadeguatezza di impulsi e motivazioni,
ambivalenza)
• Funzionamento interpersonale: compromesso (ritiro
sociale, indifferenza emotiva, aggressività, inadeguatezza
degli impulsi sessuali)
• Comportamento psicomotorio: alterato (agitazione o
rallentamento, smorfie, posture particolari, comportamenti
rituali, catatonia)
• Funzioni cognitive: compromesse (concretezza,
disattenzione, compromessa elaborazione delle
informazioni)
Tipi
• Paranoide
– Pensieri assillanti con deliri sistematizzati o con
frequenti allucinazioni uditive correlate ad un
singolo tema
– Assenza di: incoerenza, perdita nessi associativi,
affettività appiattita o grossolanamente
inappropriata, comportamento catatonico,
comportamento grossolanamente disorganizzato
– Esordio più tardivo, prognosi migliore dei tipi
catatonico e disorganizzato
Tipi
• Disorganizzato
– Incoerenza, marcata perdita dei nessi associativi, o
comportamento grossolanamente disorganizzato
– Affettività appiattita o grossolanamente
inappropriata
– Non soddisfa i criteri per tipo catatonico
– Esordio precoce, aspetto trascurato
Tipi
• Catatonico
– Stupor o mutismo
– Negativismo
– Rigidità
– Eccitamento non finalizzato
– Posture catatoniche
– Ecolalia o ecoprassia
– Possibile necessità di assistenza medica
Tipi
• Indifferenziato
– Predominanza di deliri, allucinazioni, incoerenza, o
comportamento grossolanamente disorganizzato
– Non soddisfa i criteri per tipo paranoide, catatonico,
disorganizzato
• Residuo
– Assenza di importanti deliri, allucinazioni, incoerenza
o comportamento grossolanamente disorganizzato
– Persistente evidenza del disturbo per la presenza di
due o più sintomi residui
Tipi
Un sistema alternativo di classificazione suddivide i
pazienti schizofrenici in tipo I e tipo II, sulla base della
prevalenza di sintomi positivi/produttivi (tipo I) o di
sintomi negativi (tipoII).
• Sintomi positivi: deliri, allucinazioni, perdita dei nessi
associativi, comportamento bizzarro, logorrea
• Sintomi negativi: appiattimento/ottundimento affettivo,
povertà ideativa e di linguaggio, trascuratezza della
persona, perdita di interessi, anedonia, ritiro sociale,
deficit cognitivi e di attenzione
Epidemiologia
• Incidenza e prevalenza
– Nel mondo ogni anno circa 2 mln di nuovi casi
– Prevalenza lifetime 1-1,5% circa
• Sex Ratio M:F=1:1
• Condizioni socioeconomiche
– Maggiore prevalenza in gruppi socioeconomici inferiori
– Uguale incidenza nelle diverse classi socioeconomiche
– Teoria della deriva verso il basso
Epidemiologia
• Età di esordio
– Comune tra i 15 e i 35 anni
– 50% casi al di sotto dei 25 aa
– Raramente esordio prima dei 10 o dopo i 40 aa
– Esordio più precoce nei maschi che nelle femmine
• Stagionalità: incidenza maggiore nei nati in
tardo inverno/inizio primavera
Eziologia
• A causa dell’eterogeneità del quadro clinico
nessun singolo fattore eziologico è considerato
la vera causa
• Modello della vulnerabilità biologica scatenata
da stress biologici, psicosociali, ambientali
• Fattori
– Genetici
– Biologici
– Psicosociali
– Ambientali
Fattori biologici
• Ipotesi dopaminergica
• i sintomi della schizofrenia derivano in parte da
un’iperattività dopaminergica a livello limbico (sintomi
positivi) e da una riduzione dell’attività dopaminergica
frontale (sintomi negativi)
• Le alterazioni potrebbero essere causate da ipersensibilità
dei recettori o da alterazioni del rlascio di dopamina
• Teoria basata sugli effetti di farmaci che aumentano i livelli
di dopamina (amfetamine, cocaina) e sugli effetti
antipsicotici degli antagonisti dei recettori della dopamina
(ad es. aloperidolo)
Fattori biologici
• Ipotesi glutammatergica
• È stato ipotizzato che l’ipofunzione del recettore del
glutammato N-metil-D-Aspartato (NMDA) possa causare i
sintomi positivi e negativi
• Effetti psicotogenici degli antagonisti NMDA fenciclidina e
ketamina
• Ipotesi serotoninergica
• In alcuni pazienti schizofrenici sembra esservi
un’alterazione del metabolismo della serotonina
• Descritta sia un’iper che un’iposerotoninemia
• L’antagonismo dei recettori 5HT2 è stato considerato
importante nel ridurre i sintomi psicotici
Fattori biologici
• Ipotesi GABAergica
• La riduzione dell’attività dell’ acido γ-aminobutirrico può
determinare aumento dell’attività dopaminergica
• Teorie relative allo sviluppo nervoso e neurodegenerative
• Evidenze di anomalie della migrazione neuronale durante il 2°
trimestre dello sviluppo fetale
• Teorie relative all’anormale funzionamento neuronale durante
l’adolescenza, che condurrebbe all’insorgenza dei sintomi
• Possibile perdita neuronale mediata dal glutammato
• Queste osservazioni potrebbero spiegare la perdita cellulare
senza gliosi che si osserva nella schizofrenia e la natura
progressiva del disturbo in alcuni pazienti
Fattori psicosociali e ambientali
• Fattori familiari
• Pazienti le cui famiglie hanno elevata Emotività Espressa
(EE) hanno tassi di recidiva superiori
• EE: comportamenti esageratamente coinvolgenti e
invadenti, ostili, critici o dominanti che relegano il soggetto
in un ruolo infantile
• Aspetti psicodinamici
• I fattori di stress psicologico e ambientale in grado di
causare uno scompenso psicotico possono essere specifici
per il singolo paziente
Teoria infettiva
• Evidenze a favore di un’eziologia virale:
• Gliosi, cicatrici gliali
• Presenza di anticorpi antivirali nel siero e nel liquor di alcuni
pazienti
• Maggior frequenza di complicazioni perinatali
• Stagionalità della data di nascita
Esami di laboratorio e Test psicologici
• EEG: la maggior parte dei pazienti ha EEG normali; in
alcuni casi si osservano ridotta attività alfa, aumento
attività delta e theta; anomalie parossistiche e/o
aumentata sensibilità alle procedure di attivazione
• Potenziali evocati: ipersensibilità agli stimoli
sensoriali, riduzione di elaborazione a livello corticale
• Test neuropsicologici: deterioramento di attenzione e
intelligenza, riduzione del tempo di ritenzione
mnesica, alterazioni delle capacità di risoluzione dei
problemi
Fisiopatologia
• Neuropatologia:
• Assenza di lesioni strutturali costanti
• Le lesioni osservate includono:
–
–
–
–
Riduzione del numero dei neuroni
Gliosi
Disorganizzazione dell’architettura neuronale
Degenerazione sist. limbico, gangli della base, sost. nera, corteccia
prefrontale
Fisiopatologia
• Esami neuroradiologici:
• TC: atrofia corticale in 10-35% dei pazienti; dilatazione
ventricoli laterali e 3° ventricolo in 50%; atrofia del verme
cerebellare; riduzione radiodensità del parenchima
cerebrale
• RM: dilatazione ventricoli; ridotto volume ippocampo,
amigdala e giro paraippocampale
• RM Spettroscopia: ridotto metabolismo corteccia
prefrontale
• PET: in alcuni pazienti riduzione del metabolismo frontale e
parietale
• Flusso ematico cerebrale: ridotti livelli di flusso ematico
frontale; aumento di quello parietale; ridotto flusso ematico
globale
Fisiopatologia
• Reperti obiettivi: Nel 50-100% dei pazienti si
osservano alterazioni neurologiche lievi
• Aumentata prevalenza di riflessi primitivi (es. riflesso di
prensione)
• Anomalie della stereognosia
• Disdiadococinesia
• Movimenti oculari saccadici parossistici
Fattori psicodinamici
• L’esperienza interiore è caratterizzata da confusione,
input sensoriali opprimenti. I meccanismi di difesa
sono tentativi dell’io di ristabilire un equilibrio. I 3
prncipali meccanismi di difesa primitivi che
interferiscono con l’esame della realtà sono:
• Proiezione psicotica: sensazioni interiori di confusione,
aggressività, sessualità vengono proiettate nel mondo
esterno, con confusione dei limiti tra esperienza interiore
ed esterna
• Formazione reattiva: un idea, un impulso disturbante
vengono convertiti nel loro opposto
• Negazione psicotica: trasformazione di stimoli confusi in
deliri e allucinazioni
Diagnosi differenziale
• Disturbi medici e neurologici
• Molti possono manifestarsi con sintomi identici a quelli
della schizofrenia
• Intossicazione da sostanze (cocaina, fenciclidina)
• Disturbo psicotico indotto da sostanze
• Infezioni del SNC (encefalite erpetica)
• Disturbi vascolari (LES)
• Crisi parziali complesse (epilessia lobo temporale)
• Malattie degenerative (Huntington)
Diagnosi differenziale
• Disturbo schizofreniforme
•
•
•
•
Sintomi possono essere identici a schizofrenia, ma
Durata <6 mesi
Deterioramento meno grave
Prognosi migliore
• Disturbo psicotico breve
• Durata <1 mese
• Sintomi secondari a stress psicosociali chiaramente
identificabili
Diagnosi differenziale
• Disturbi dell’umore
• Gli episodi maniacali e depressivi del disturbo bipolare I e del disturbo
depressivo maggiore possono manifestarsi con sintomi psicotici
• D.d.importante per la possibilità di trattamenti specifici per i disturbi
dell’umore
• Nella schizofrenia i sintomi relativi al tono dell’umore devono essere di
breve durata rispetto ai criteri diagnostici essenziali
• Disturbo schizoaffettivo
• Sintomi relativi all’umore si sviluppano insieme ai sintomi della
schizofrenia, ma:
• Deliri o allucinazioni devono essere presenti per 2 settimane in assenza
di importanti sintomi dell’umore nel corso di una fase della malattia
• Prognosi migliore rispetto a schizofrenia, peggiore rispetto ai disturbi
dell’umore
Diagnosi differenziale
• Disturbo delirante
• Deliri non bizzarri, sistematizzati, di durata > 6 mesi
• In un contesto di personalità intatta, con funzionamento
relativamente buono, senza predominanza di allucinazioni o altri
sintomi schizofrenici
• Generalmente esordio nella mezza età o negli anziani
• Disturbo schizotipico di personalità
• Sintomi sottosoglia, associati a caratteristiche di personalità
persistenti
• Altri disturbi di personalità
• Sintomi psicotici in generale sono assenti o, se presenti, transitori
e non predominanti
• Principali: disturbo di personalità schizoide, borderline,
paranoide
Diagnosi differenziale
• Disturbo psicotico con altra specificazione/senza
specificazione
• Sintomi di un disturbo psicotico sono presenti, causano
disagio o compromissione del funzionamento, ma
• Non soddisfano pienamente i criteri per uno degli altri
disturbi psicotici
• Disturbo fittizio e di simulazione
• Simulazione dei sintomi per un chiaro guadagno secondario
(simulazione) o per motivazioni psicologiche profonde
(disturbo fittizio)
Diagnosi differenziale
• Disturbi generalizzati dello sviluppo (es. autismo)
• Di solito diagnosi entro i 3 anni di etò
• Comportamento può essere bizzarro e deteriorato, ma
• Generamente deficit più specifici nell’interazione sociale
con comportamenti ripetitivi e ristretti
• Generalmente non vi sono deliri, allucinazioni
• Ritardo mentale
• Può presentarsi con disturbi intellettivi, comportamentali e
dell’umore simili a quelli della schizofrenia, ma
• Livello di funzionamento costantemente basso piuttosto
che un deterioramento progressivo
Decorso
• Sintomi prodromici di ansia, confusione, terrore, depressione in
genere precedono l’esordio e possono persistere per mesi
• Esordio può essere acuto o insidioso, generalmente nella 2°-3°
decade
• Eventi precipitanti (es. traumi emotivi, droghe, separazioni) possono
scatenare episodi in soggetti predisposti
• Decorso caratterizzato da progressivo deterioramento, con
esacerbazioni acute sovrapposte a un quadro cronico
Prepatologica
Prodromica
Progressione
Recidivazione stabile
Psicopatologia
Buon
Funzionamento
Cattivo
Funzionamento
10
20
30
40
50
60
Decorso
• La vulnerabilità allo stress persiste per tutta la vita
• Durante il decorso:
• I sintomi positivi più floridi (deliri bizzarri, allucinazioni)
tendono a diminuire di intensità
• I sintomi negativi residui (appiattimento affettivo, abulia,
scarsa igiene personale) possono aumentare
Prepatologica
Prodromica
Progressione
Recidivazione stabile
Psicopatologia
Buon
Funzionamento
Cattivo
Funzionamento
10
20
30
40
50
60
Decorso
• Tassi di recidiva: 40% in 2 anni in trattamento, 80% nei
non trattati
• Suicidio viene tentato dal 50% dei soggetti, nel 10% dei
casi con successo
• Riduzione dell’aspettativa di vita con maggior rischio di
malattie internistiche e di morte improvvisa
Prepatologica
Prodromica
Progressione
Recidivazione stabile
Psicopatologia
Buon
Funzionamento
Cattivo
Funzionamento
10
20
30
40
50
60
Prognosi
• Funzionamento globale:
• 1/3 riesce a condurre una vita relativamente normale
• 1/3 presenta significativi sintomi ma è in grado di vivere
nella società
• 1/3 ha grave disfunzione e necessita di continui ricoveri
Prepatologica
Prodromica
Progressione
Recidivazione stabile
Psicopatologia
Buon
Funzionamento
Cattivo
Funzionamento
10
20
30
40
50
60
Fattori prognostici
• Positivi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Esordio tardivo
Esordio acuto
Fattori precipitanti evidenti
Buon funzionamento
premorboso
Sintomi di disturbo
dell’umore
Storia familiare di disturbo
dell’umore
Coniugato
Buoni sistemi di sostegno
Sintomi positivi
Sesso femminile
• Negativi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Esordio giovanile
Esordio insidioso
Assenza di fattori precipitanti
Scadente funzionamento
premorboso
Ritiro, comportamento
autistico
Single, divorziato, vedovo
Storia familiare di schizofrenia
Scarsi sistemi di sostegno
Sintomi negativi
Segni e sintomi neurologici
Storia di trauma perinatale
Nessuna remissione in 3 anni
Molte ricadute
Storia di aggressività
Trattamento
• Comprende:
• Farmaci antipsicotici
• Ricovero ospedaliero
• Interventi psicosociali: terapia comportamentale, familiare, di
gruppo, individuale e delle capacità sociali
• Riabilitazione
• Terapia elettroconvulsivante
• Indicazioni per il ricovero:
• Grave sintomatologia che porta a scarsa cura di sé, rischio di
lesioni per sé e per gli altri
• Valutazione diagnostica
• Mancata risposta al trattamento in ambienti meno restrittivi
• Comorbilità che complicano il quadro clinico
• Necessità di modificare regimi terapeutici complessi
Farmaci antipsicotici
• Antipsicotici tipici
•
•
•
•
Es. aloperidolo, clorpromazina
Antagonisti dei recettori D2 della dopamina
Efficaci nel trattamento dei sintomi positivi
Principali effetti collaterali
– extrapiramidali: acatisia, distonia acuta, parkinsonismo, discinesia
tardiva
– Iperprolattinemia
– Agenti a bassa potenza (es. clorpromazina) sono più sedativi,
ipotensivi, anticolinergici
Farmaci antipsicotici
• Antipsicotici atipici
• Es. Risperidone, paliperidone, aripiprazolo, quetiapina,
olanzapina, clozapina
• Blocco del recettore 5HT2 della serotonina e vari gradi di
blocco dei recettori D2 della dopamina
• Generalmente (tranne risperidone) minori effetti
extrapiramidali e minore incremento di prolattina
• Principali effetti collaterali: sindrome dismetabolica
Posologia
• Negli episodi psicotici acuti dose moderata fissa
mantenuta per 4-6 settimane (es. aloperidolo 6-20
mg/die, olanzapina 10-20 mg/die)
• La risposta agli antipsicotici si sviluppa gradualmente
• L’agitazione può essere trattata con benzodiazepine,
inserite in terapia o al bisogno
• Pazienti che presentano ridotta compliance a causa
della mancanza di insight possono trarre beneficio da
antipsicotici a lunga durata di azione iniettabili
Mantenimento
• E’ necessario un trattamento a lungo termine per
ridurre il rischio di recidiva
• Se il paziente è stabilizzato da almeno un anno, il
farmaco può essere ridotto gradualmente fino alla
dose minima necessaria
• Pazienti e familiari devono essere istruiti a
riconoscere e riferire sgni di recidiva (insonnia, ansia,
ritiro sociale, comportamenti strani)
Interventi psicosociali
• Vanno associati alla terapia farmacologica, ne migliorano
l’efficacia
• Terapia comportamentale
• Comportamenti funzionali desiderati vengono rinforzati affinchè
vengano mantenuti dal soggetto
• Terapia di gruppo
• Sostegno e sviluppo di capacità sociali, riduzione dell’isolamento sociale
• Terapia familiare
• Può ridurre la frequenza delle recidive riducendo l’emotività espressa
familiare
• Psicoterapia individuale di sostegno
• Fornisce consigli, rassicurazioni, educazione, stimoli all’esame di realtà,
limiti e modelli di comportamento
• Addestramento alle capacità sociali
• Focalizzata sul miglioramento dei deficit relazionali (scarso contatto con
gli occhi, inaccurate percezioni degli altri, inappropriatezza sociale)