FIBRILLAZIONE ATRIALE
DOTT. GIOVANNI ROVARIS
UOS di elettrofisiologia e cardiostimolazione
Azienda ospedaliera San Gerardo – Monza
Università Milano Bicocca
FIBRILLAZIONE ATRIALE
La fibrillazione atriale è l’aritmia più comunemente osservata nella
pratica clinica.
La sua prevalenza cresce dell’1% per età compresa tra 55 e 59 anni e
del 13% per età superiori a 80 aa. Con l’aumento della vita media, la
prevalenza dell’aritmia è destinata a crescere 2.5 volte nei prossimi 50
anni.
Feinberg WM etal. Arch Intern Med 1995;155:469-73
FA e Stroke
La fibrillazione atriale rappresenta un importante e riconosciuto fattore di rischio per ictus
cerebrale (stroke) cardioembolico.
E’ la causa di circa il 20% di tutti gli eventi ischemici cerebrali con una frequenza annuale
che si aggira tra il 2% e il 10% di casi.
I pazienti con fibrillazione atriale hanno un rischio 5 volte più alto di stroke ed infatti più
dell’ 87% degli stroke sono tromboembolici.
La somministrazione cronica di dicumarolici (warfarin) diminuisce l’incidenza di stroke del
64% mentre la mortalità diminuisce di circa il 25%, se confrontati all’assenza di
trattamento antitrombotico.
Stafford et al. Circulation 1998;9:1231-3
Ferro D.et al. Intern Emerg Med. 2007;2:24-8
RISCHIO TROMBOEMBOLICO
Ne consegue che la prevenzione di
complicanze tromboemboliche mediante
terapia anticoagulante orale viene
fortemente raccomandata dalle attuali
linee guida dell’FA.
Il punteggio CHADSVASC (evoluzione del
punteggio CHADS2) è stato disegnato
appositamente per la quantificazione del
rischio trombo embolico in Pazienti affetti
da FA.
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864-70
CHA2DS2VASc: 2010 ESC GUIDELINES
Bleeding risk
Sebbene sia provata la sua efficacia, tale
terapia anticoagulante, è associata al
rischio di effetti collaterali, il più importante
dei quali è sicuramente l'emorragia e tale
rischio viene altrettanto precisamente
espresso dal punteggio HAS-BLED.
Rischio cardioembolico
La maggior parte degli eventi ischemici cerebrali associati a FA sono
dovuti a eventi tromboembolici a partenza dall’auricola sinistra, come
documentato in una revisione di 23 studi in cui l’auricola è stata
esaminata autopticamente o mediante ecografia transesofagea o
direttamente attraverso osservazione diretta intraoperatoria.
In tutti questi studi, è stato identificato un trombo intracardiaco nel 13% di
casi di fibrillazione atriale non valvolare, e quasi in tutti i casi (90%) il
trombo è stato localizzato in auricola sinistra.
Blackshear JL et al. Ann Thorac Surg1996;61:755-9
FIBRILLAZIONE ATRIALE:
DIMENSIONE ATTUALE DEL PROBLEMA
MORTE O GRAVE INVALIDITA’ NEL 40% DEGLI
STROKE DOVUTI A FA !!!
2010 ESC GUIDELINES ON ATRIAL FIBRILLATION
CHA2DS2VASc
n° paz.
% embolie/anno
0
103
0
1
162
0,6
2
184
1,6
3
203
3,9
4
208
1,9
5
95
3,2
6
57
3,6
7
25
8,0
8
9
11,1
9
1
100
Classificazione FA: 2010 ESC GUIDELINES
Decorso naturale della FA:
2010 ESC GUIDELINES
SANITA’
Survival from all-cause mortality during 1 year per
baseline AF type.
Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2008;29:1181-1189
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI STROKE: METANALISI
WARFARIN vs PLACEBO O CONTROLLO
Riduzione del rischio relativo
AFASAK I 1989
SPAF I
1991
BAATAF
1990
CAFA
1991
SPINAF
1992
EAFT
1993
TUTTI I TRIALS
100%
- 50%
50%
0
Warfarin meglio
Hart RG, Ann Intern Med, 2007;146:857
Warfarin peggio
- 100%
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI STROKE:
METANALISI DEI PRINCIPALI TRIALS
WARFARIN VS ANTIAGGREGANTI
Riduzione del rischio relativo
AFASAK I
1989
AFASAK II
1998
Chinese ATAFS 2006
EAFT
1993
PATAF
1999
SPAF II
1994
Età < 75
Età > 75
TRIALS CON ASPIRINA
SIFA
1997
ACTIWE - W
2006
NASPEAF
2004
TRIALS CON TUTTI GLI
ANTIAGGREGANTI
100%
50%
Warfarin meglio
Hart RG, Ann Intern Med, 2007;146:857
0
- 50%
- 100%
Antiaggreganti meglio
Anticoagulanti e complicanze
La terapia cronica anticoagulante orale con warfarin è soggetta a diverse
limitazioni che ne controindicano l’utilizzo in una % di casi che vanno dal 14 al
44% dei Pazienti con FA ed elevato rischio di stroke.
1 > Rischio emorragico
2 Interazioni farmaco alimenti e variabilità individuali
della risposta al farmaco
3 Compliance del paziente
4 Monitoraggio INR frequente
5 Aumento delle ospedalizzazioni
Pertanto abitualmente gli anticoagulanti orali sono prescrivibili solo dal 15 al
60% dei pazienti con fibrillazione atriale a rischio di eventi embolici senza
chiare controindicazioni al loro uso.
Bisogna, però, anche sottolineare che in pazienti in trattamento con warfarin
frequentemente non si raggiunge il range terapeutico (44%) mentre nel 19%
dei casi i livelli ematici del farmaco risultano costantemente eccessivi.
Stafford et al. Circulation 1998;9:1231-3
Ferro D.et al. Intern Emerg Med. 2007;2:24-8
ESC GUIDELINES 2012: ANTICOAGULANTI ORALI
Trial
RE-LY
AVERROES
ROCKET-AF
APIXABAN
RIVAROXABAN
5 mg BID
20 mg QD
18113
5600
14000
Randomised,
open label
Randomised,
double-blind
Randomised
double blind,
double dummy
2,1
2,1
3,5
Warfarin
(67% time in range)
Aspirin (81-324
mg)
Warfarin
(57% time in range)
DABIGATRAN
Drug and doses
N° patients
Design
Mean CHADS2
Comparator
150 mg BID or 110 mg
BID
Primary endpoint:
stroke and systemic
embolism (% per
year)
1,71 % warfarin
1,54 % dabigatran 110
1,11 % dabigatran 150
3,9 % aspirin
1,7% apixaban
2,42 % warfarin
2,12 % rivaroxaban
Major bleedings
events
3,57 % warfarin
2,87 % dabigatran 110
3,32% dabigatran 150
1,2 % aspirin
1,4% apixaban
3,45 % warfarin
3,6 % rivaroxaban
ICH (% per year)
0,74% warfarin
0,23% dabigatran 110
0,3% dabigatran 150
0,3% aspirin
0,4 % apixaban
0,74 % warfarin
0,49% rivaroxaban
Ahrens I, Thrombosis and Haemostasis 2011
NUOVI FARMACI
Entrambi i dosaggi di dabigatran forniscono vantaggi
diversi e complementari rispetto a warfarin
150 mg due volte al giorno presenta una efficacia
superiore con un’incidenza di sanguinamento
maggiore sovrapponibile
110 mg due volte al giorno presenta un’incidenza
significativamente inferiore di sanguinamenti
maggiori con efficacia sovrapponibile
E’ stato osservato un beneficio clinico netto
sovrapponibile con i due dosaggi di dabigatran
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.
Dabigatran etexilato è in sviluppo clinico e non è approvato per l’uso in clinica
per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale
LE EMORRAGIE NEL MONDO REALE
(472 PAZIENTI CON FA CHE INIZIANO EX NOVO IL WARFARIN)
EMORRAGIE MAGGIORI (%)
14
12
Età > 80 aa
10
Età < 80 aa
8
6
4
2
0
100
200
300
GIORNI IN WARFARIN
40% in trattamento anche con aspirina per CAD
Hylek EM, Circulation 2007; 115: 2689-2696
365
STROKE ISCHEMICO ED EMORRAGIA INTRACRANICA IN
RELAZIONE ALL’INTENSITA’ DELL’ANTICOAGULAZIONE
20
Odds ratio
STROKE ISCHEMICO
15
EMORRAGIA INTRACRANICA
10
5
International Normalized Ratio
1
2
3
4
Oden A,Thromb Res 2006;117:493-499
5
6
7
RIASSUMENDO
La FA è un’aritmia ad elevato rischio di
eventi tromboembolici
Età, ipertensione , diabete, malattia
cardiovascolare, pregresso ictus/TIA sono
fattori di rischio tromboembolici
La terapia con anticoagulante orale è
indicata per ridurre tali eventi in caso di
rischio medio o elevato.
RIASSUMENDO(2)
La TAO comporta un aumento del rischio
emorragico, che va considerato
Il nuovo inibitore diretto della trombina,
dabigatran, è una valida alternativa. Non
richiede il monitoraggio periodico dei
parametri della coagulazione
RIASSUMENDO(3)
Una ulteriore alternativa, da utilizzarsi in
caso di elevato rischio emorragico, è la
chiusura meccanica dell’auricola.
