Diapositiva 1 - AppuntiMedicina

DIARREA
La diarrea ( dia-reo ) non è una malattia, bensì un
SINTOMO
comune ad una o più situazioni, organiche
o funzionali, in cui si verifica
un’ alterazione dei flussi idro-elettrolitici a livello
dell’ intestino tenue o del colon.
Il sintomo diarrea è definito dalla presenza di una,
o più, delle seguenti manifestazioni:
1.
Aumento del volume fecale giornaliero
( >100-150 g/die )
2.
Incremento della componente liquida fecale
3.
Aumento del numero delle evacuazioni giornaliere
La DIARREA si associa ad una o più, delle
seguenti situazioni:
 URGENZA
( impellente necessità di evacuare associata, o
meno, a dolori addominali e meteorismo )
 TENESMO ANALE
 INCONTINENZA
FLUSSI IDRO-ELETTROLITICI
nel canale alimentare nelle 24 ore
Flussi Fluidi
ml/24 h
Concentrazioni
ioniche mEq/L
Osmolalità
Osm/Kg
Na+
K+
Cl-
HCO3-
9.000
60
15
60
15
variabile
3.000
140
6
100
30
isotonica
1.000
140
8
60
70
isotonica
100
40
90
15
30
isotonica
Massima capacità di riassorbimento
dei fluidi nel colon: 2-4 L / die
DIARREE : MORBILITA’ E MORTALITA’
NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO

3-4 miliardi di episodi / anno

5 milioni di morti / anno
( 50% nei bambini sotto i 5 anni di età )
NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI

Incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie acute

Causa più comune di ricovero dei bambini in ospedale
DIARREE : CLASSIFICAZIONE
 CLINICA
Diarrea acuta
Diarrea cronica
D. osmotica
 FISIOPATOLOGICA
D. secretoria
D. essudativa
D. da alterata motilità
DIAREE : CAUSE E FORME CLINICHE
ACUTE ( durata < 3 settimane )
 INFETTIVE ( 70%)
 NON INFETTIVE ( farmaci, intossicazioni Pb-Hg, ischemiche)
CRONICHE ( durata > 3 settimane )
 INFIAMMATORIE ( RCU, M. di Crohn, Giardia, Ameba )
 NON INFIAMMATORIE ( Sd. del colon irritabile, Mal. diverticolare,
abuso di lassativi, malassorbimento, maldigestione)
CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME ACUTE
ENTERITI ACUTE INFETTIVE
BATTERICHE
Batteri invasivi
Salmonelle
E. Coli
Shigella
Yersinia Enterocolitica
Batteri non invasivi
E. Coli enterotossica
Vibrio Cholerae
Tossinfezioni
alimentari
Stafilococchi
B. Cereus
Clostridium Botulinum
ENTERITI ACUTE INFETTIVE
VIRALI e PROTOZOARIE
Enterovirus
Coxachie A- B
Echovirus
Parvovirus
(Norwalk)
Reovirus
Giardia Lamblia
Criptosporium
Entamoeba
Histolytica
ENTERITI ACUTE NON INFETTIVE
ENTERITI IATROGENE
CARDIOATTIVI
Digitale, Propanololo
DIURETICI
LASSATIVI
ANTIURICEMICI
Olio di ricino, Bisacodyl,
Fenolftaleina, Sulfosuccinato
Colchicina
AGENTI
CHEMIOTERAPICI
ANTIBIOTICI
FANS
ALTRI
Lattulosio, Antiacidi, Colinergici
CLASSIFICAZIONE CLINICA:
FORME CRONICHE
INFEZIONI
ENDOCRINOPATIE
Entamoeba Histolytica
Ipertiroidismo
Giardia Lamblia
Insufficienza surrenalica
Tubercolosi
Diabete
Sindrome da carcinoide
INFIAMMAZIONI
Ca midollare della tiroide
Diverticolite
Gastrinoma
M. di Crohn
Tumori pancreatici
ormonosecernenti
Colite Ulcerosa
NEOPLASIE
Carcinoma del colon
CLASSIFICAZIONE CLINICA:
FORME CRONICHE
FARMACI ED ESOTOSSICI
MALASSORBIMENTO
Lassativi
Sprue
Antiacidi
Deficit di disaccaridasi
FANS
Insufficienza pancreatica
Abuso di alcool
Enterite ischemica
Oppiacei
Contaminazione batterica
del tenue
FECALOMI
Falsa diarrea
ALTERATA MOTILITA’
Sd. dell’intestino irritabile
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA
A. DIARREA OSMOTICA
Consegue all’ ingestione di SOLUTI SCARSAMENTE ASSORBIBILI
( ad es. carboidrati, ioni quali Mg + o SO4- )
AUMENTO DELL’ OSMOLARITA’ DEL CONTENUTO INTESTINALE
AUMENTO DEL FLUSSO NETTO DEI LIQUIDI A LIVELLO
DUODENO - DIGIUNALE ( compenso )
RIASSORBIMENTO DEI LIQUIDI ( e del Na+ )
NELL’ ILEO E NEL COLON
QUANDO VIENE SUPERATA LA CAPACITA’ MASSIMA DI
RIASSORBIMENTO DEL COLON ( 3-4 L/ die ), COMPARE
DIARREA
LA DIARREA OSMOTICA SI RIDUCE, O CESSA, CON IL DIGIUNO
B. DIARREA SECRETORIA
Ipersecrezione di H2O ed elettroliti.
Per lo più la mucosa è integra.
Le feci non contengono sangue o pus; il volume fecale è > 1 litro.
Feci liquide e non si modifica con il digiuno.
EZIOLOGIA
Enterotossine batteriche
Ormoni gastrointestinali
Colera
VIP
Stafilococchi
Serotonina
C. DIARREA ESSUDATIVA
Flogosi della mucosa intestinale.
L’accumulo di muco, pus e sangue determina un aumento
dell’ osmolarità con conseguente richiamo di liquidi.
L’ intensità della diarrea è proporzionale all’ estensione delle lesioni.
D. DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’
Sia la ridotta che l’aumentata motilità intestinale
possono determinare diarrea :
- riduzione del tempo di contatto
- accumulo di soluti e loro malassorbimento.
EZIOLOGIA
Aumentata motilità G.I.
Sindrome dell’intestino irritabile
Ipertiroidismo
Carcinoide
Ridotta motilità G.I.
Diabete mellito
Ipotiroidismo
Sclerodermia
Amiloidosi
DIARREE ASSOCIATE A PARTICOLARI
CONDIZIONI CLINICHE
 Diarrea chirurgica post-colecistectomia
 Diarrea del viaggiatore
 Diarrea del corridore
 Diarrea associata ad antibiotici
 DIARREA POST - COLECISTECTOMIA
Interessa dal 10% al 20% dei pazienti operati
( USA = 500.000/ anno )
PATOGENESI
Ipotizzato un malassorbimento
degli ACIDI BILIARI da
aumento del circolo
entero-epatico
Riduzione del tempo di
transito intestinale
DIARREE POST - CHIRURGICA:
TERAPIA
CHELANTI DEGLI ACIDI BILIARI

Colestiramina

Idrossido di alluminio
Risposta incostante alla terapia con colestiramina
 DIARREA DEL VIAGGIATORE
Pancia Zingara?
Sudiciume di Casablanca?
Maledizione di
Tutankhamen?
Vendetta di Montezuma?
Pancia di Delhi?
Trotto Turco?
Almeno 160 milioni di persone / anno nel mondo viaggia da paesi
industrializzati verso nazioni in via di sviluppo
DIARREA DEL VIAGGIATORE
Rischio secondo la destinazione
 ALTO ( 20-40% ) : America Latina, Africa, Medio Oriente,
Asia Meridionale
 INTERMEDIO ( 10-20% ) : Paesi Europei Meridionali, Israele,
Isole Caraibiche
 BASSO ( <8% ) : Canada, USA, Europa Settentrionale,
Australia, Nuova Zelanda
 I sintomi compaiono 2-3 giorni dopo l’arrivo e durano
3-5 giorni circa ( pz. non trattati ).
 Diarrea con 3-5 ( fino a 15 ) scariche di feci acquose e
sintomi associati:
SINTOMI
Meteorismo
Astenia
Crampi
Nausea
Febbre
Dolore addominale
Anoressia
%
79
74
68
61
56
55
53
SINTOMI
Cefalea
Brividi
Rachialgia
Vertigine soggettiva
Vomito
Malessere
Artralgie
%
39
38
35
34
29
24
23
DIARREA DEL VIAGGIATORE : EZIOLOGIA
E.Coli enterotossigena
E. Coli enteroaderente
E. Coli invasiva
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Vibrio
Aeromonas
Rotavirus
Giardia Lamblia
Entamoeba Histolytica
Criptosporidium
Nessun patogeno identificato
Localizzazione
Agente patogeno
Frequenza media (%)
T
T
C
C
T/C
C
T
40-60
15
<5
10
<5
<5
<5
<5
5
<5
<5
<5
40
T
T
C
T
DIARREA DEL VIAGGIATORE : TERAPIA
PREVENZIONE
 Evitare : verdura, carne, frutti di mare crudi, acqua corrente,
ghiaccio, latte non pastorizzato, latticini, frutta
non sbucciata.
 Relativamente sicuri : bibite con aggiunta di HCO3- , birra, vino,
caffè / the caldi, acqua bollita o trattata con Cl
 Ciprofloxacina, Norfloxacina, Rifaximina
TERAPIA DELL’ ATTACCO
 Reidratante : bibite dolci, succhi di frutta, liquidi e.v.
(nei casi più gravi)
 Antibiotica : Ciprofloxacina, Norfloxacina, TMP-SMX
 Sintomatica : Loperamide (riduzione attività peristaltica)
 DIARREA DEL CORRIDORE
Il 20 – 40 % dei corridori agonistici presenta diarrea

Tutti sono potenzialmente soggetti
( soprattutto i non professionisti )

Prevalentemente donne, giovani

Quando iniziano o intensificano
gli allenamenti

Durante o dopo una corsa faticosa
DIARREA DEL CORRIDORE
Diarrea osmotica: assunzione
eccessiva di fibre o
zuccheri non assorbibili
Ischemia intestinale transitoria
(dolori addominali
e diarrea ematica)
Rilascio di neuropeptidi
(VIP, motilina, gastrina, PG)
Motilità colica
Effetto meccanico del
“calpestare il suolo”
 DIARREA ASSOCIATA AGLI ANTIBIOTICI

Tutti gli antibiotici possono causare diarrea

E’ indipendente dalla via di somministrazione

Eziologia: Esotossine ( A-B ) prodotte dal Cl. Difficile

Per lo più forme pseudomembranose

Importante diarrea mucosa o muco-emorragica

Latenza fino a due settimane dall’assunzione

Possibilità di recidive ( 5-50% )
TERAPIA
 Sospensione antibiotico
 Supporto generale
 Antibiotici
VANCOMICINA 2 g/ die per os, per 7-14 gg.
METRONIDAZOLO 250mg x 3/ die per os, per 7-14 gg.
4. ESAME RADIOLOGICO
3. ENDOSCOPIA +
ESAME ISTOLOGICO
2. ESAMI BIOCHIMICI
1. ESAME DELLE FECI
DIARREE : ESAMI DELLE FECI
 Ricerca sangue occulto
 Esame microbiologico ( riscontri più frequenti ) :
•
Virus ( Rotavirus, Norwalk, Cytomegalovirus )
•
Batteri ( Salmonelle, Shigella, E.Coli, Cl. Difficile,
Yersinia Enterocolitica )
 Esame parassitologico ( Giardia, Entamoeba Histolytica,
Criptosporidium )
DIARREE : ESAMI EMATOCHIMICI
DI ROUTINE
SPECIFICI*
VES
TEST ALLO XILOSIO
EMOCROMO
BREATH TEST al LATTULOSIO-GLUCOSIO
SIDEREMIA
ANTICORPI ANTI-GLIADINA (AGA)
ELETTROLITI
tTG ( transglutaminasi tissutale )
PROTEINA C REATTIVA
TEST DI FUNZIONALITA’ PANCREATICA
MUCOPROTEINE
SIEROLOGIA PER BATTERI
PROTIDOGRAMMA
ORMONI TIROIDEI
PEPTIDI GASTROINTESTINALI
•
Nel sospetto di intolleranza al lattosio – malassorbimento – maldigestione –
diarree endocrine
D. ACUTA
Acquosa
Sorveglianza
D. CRONICA
Ematica
Ematica
COLONSCOPIA e BIOPSIA
Terapia
Acquosa
Clisma opaco a
doppio contrasto
Rx Tenue +/- biopsia
Terapia
Terapia
Terapia
TAC
Riconsidera la Dg.
DIARREE:
TERAPIA SINTOMATICA
 Farmaci adsorbenti
CAOLINO: aumenta la consistenza delle feci, ma non riduce la
perdita di fluidi intestinali
 Resine a scambio ionico
COLESTIRAMINA: elevata affinità per gli acidi biliari
 Oppioidi sintetici
LOPERAMIDE: aumenta l’attività motoria segmentale e riduce
l’attività propulsiva
TERAPIA SINTOMATICA
 Atropinici
Effetto “antispastico”: inducono una riduzione
dell’attività motoria del colon
 Somatostatina
Effetto antisecretorio