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Ziconotide i.t. nei
pazienti in trattamento
con Baclofen
SERGIO CHISARI
Resp. U.O.D. di Medicina del Dolore
Az. Ospedaliera-Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele
Catania
Rome Rehabilitation 2011 - XX° Congresso Nazionale S.I.C.D.
Farmaci Intratecali
Ziconotide

Si lega in maniera selettiva ai canali del Ca tipo N
voltaggio dipendente, inibendo il rilascio di
neurotrasmettitori

Riduzione clinica e statistica significativa del dolore nei
pz con dolore da cancro o dolore da AIDS
Polyanalgesic Conference 2007:
ziconotide agente di prima scelta per la terapia
intratecale
Mentre è sempre maggiore il numero dei
casi riportati di pazienti con dolore cronico
benigno o neoplastico trattati con
Ziconotide intratecale, ancora pochi sono
quelli relativi all’uso di tale farmaco in
combinazione con Baclofen per la
spasticità severa associata a dolore
neuropatico.
Ziconotide for the treatment of severe spasticity after spinal cord injury.
B.Ridgeway,et al. - Pain 85 (2000) 287-289
…Ziconotide ha mostrato di agire a livello delle corna sia ventrali sia
dorsali,con conseguente iporeflessia e diminuizione significativa
della spasticità…
Saulino M. et al. EUR J Reabil. Med. 2009; 61-67
….. 7 casi, con dose media di Ziconotide 3,7 mcg/die e Baclofen 266
mcg/die … riduzione del dolore dal 30% al 75%
PAZIENTI,MATERIALI E METODI
Dall’ottobre 2007 ad oggi sono stati sottoposti
a trattamento con ziconotide I.T. 4 pazienti,
gia’in trattamento con Baclofen I.T (con
pompa Syncromed II), affetti da spasticità
severa complicata da importanti algie di tipo
neuropatico
Pazienti
1
2
3
4
Età
45
68
72
51
Sesso
M
F
F
F
Mielite
trasversa
Ictus
Lesione mielica
post-traumatica
Mielite
trasversa
Dosaggio
Baclofen
pre ziconotide
100 g
80 g
250 g
125 g
Durata
sintomatologia
dolorosa
20 mesi
8 mesi
2 anni
1 anno
Pregabalin
300/die
Morfina IT
3mg/die
Pregabalin
300/die
Ossicodone
160/die
Pregabalin
300/die
Morfina IT
4mg/die
Tegretol 400/die
Morfina os
100mg/die
VAS basale
pre ziconotide
4
6
5
3
VAS sotto FKT
pre ziconotide
6
8
7
8
Patologia
Trattamento
analgesico
SWICH OPPIOIDE-ZICONOTIDE
Tutti i pazienti sono stati ospedalizzati per il
raggiungimento della dose minima analgesica in
assenza di oppioide.
 Svotamento della pompa
 Refill con Ziconotide 1,2mcg + Baclofen
 Somministrazione di Morfina e.v. in pompa a
dosi scalari fino ad esaurimento
 Riduzione dell’antiepilettico in 4° giornata
MODALITA’ DI TITOLAZIONE

Incrementi di 1.2 mcg ogni 48 ore fino al
raggiungimento della dose analgesica
(necessario svuotare la pompa per evitare sovradosaggio di Baclofen).


Profilo di efficacia: riduzione del 50% dell’intensità
del dolore sia a riposo sia alla mobilizzazione
Profilo di sicurezza: raccolta anamnestica e obiettiva
degli eventi avversi, indici di citolisi muscolare e
cardiaca, elettroliti, funzionalità renale ed
epatica,emocromo,ECG.
V
A
S
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
caso 1
caso 2
caso 3
caso 4
1,2
2,4
3,6
Dose ziconotide
Andamento VAS: le linee intersecano la somministrazione di ziconotide a dosaggio
crescente. Solo il caso 1 ed il caso 2 hanno raggiunto la dose di 3,6 mcg/die
RISULTATI DI EFFICACIA

Significativa riduzione della VAS basale
a dosaggi minimi (2,4mcg/die) per i casi 3 e 4
e medi (3,6mcg/die) per i casi 1 e 2
Nel tempo si è avuto lo stesso risultato durante il setting
riabilitativo, momento cruciale per questi pazienti.

La riduzione della VAS, sia basale sia durante la
mobilizzazione, ha prodotto una diminuizione della
spasticità con conseguente diminuizione del dosaggio del
Baclofen soprattutto nel caso 3 dove si è diminuito il
dosaggio di circa il 15%.
EFFETTI AVVERSI
Effettuando una down-titration si è ottenuto:
a 1,2mcg/die : nessun effetto collaterale
a 2,4 mcg/die : cefalea, lievi vertigini
a 3,6 mcg/die : cefalea, vertigini, lievi
mialgie (di breve durata)
senza rialzo di enzimi muscolari
CONSIDERAZIONI




Buon effetto analgesico con riduzione significativa
dell’iperalgesia e dell’allodinia dinamica già a dosaggi minimi
con ulteriore miglioramento dose/dipendente.
Il lento incremento dei dosaggi,ha limitato gli eventuali eventi
avversi
Ottima alternativa alla terapia con morfina sia in termini di
efficacia sia di effetti collaterali.
Non si è notata alcuna diminuzione degli effetti del Baclofen
per cui si ipotizza,altre a una buona stabilità dello Ziconotide,
un effetto antispastico intrinseco.
CONCLUSIONI
Nonostante l’ancora esiguo numero di pazienti trattati presso il
nostro centro, possiamo dire che l’associazione
Ziconotide – Baclofen, in pazienti affetti da spasticità severa
associata ad importanti algie di tipo neuropatico centrale, è da
considerarsi efficace assicurando una buona analgesia con
dosaggi sicuramente bassi e conseguenti minimi effetti
collaterali.
Si è notato, anche se con dati statisticamente insufficienti, ad
una diminuizione della spasticità (10% circa) molto
probabilmente legata alla diminuizione del dolore causa
spesso da cloni molto invalidanti soprattutto durante il lavoro
fisioterapico (riflesso nocicettivo)