TITOLO:
HBV: Gli “end-points” della terapia con i NUCs + update 2016 su nuove
strategie terapeutiche dell’infezione cronica HBV
AUTORI:
G.P. Caviglia, M.L. Abate, A. Olivero, A. Smedile.
Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino.
Dipartimento di Gastroenterologia ed Epatologia, Laboratorio di Gastroenterologia ed
Epatologica Molecolare, Città della Salute e della Scienza di Torino.
TESTO:
HBV: Old “End-points” della terapia con NUCs
L’infezione da virus dell’epatite B ( HBV) rappresenta ancora oggi nel mondo un serio
problema di sanità pubblica, nonostante la disponibilità di un vaccino efficace contro il
virus. Tuttavia, la vaccinazione contro il virus HBV è ancora insufficiente in molte aree
ad alta endemia e il WHO stima circa 250 milioni di portatori cronici di HBV a rischio
elevato di sviluppare un epatocarcinoma (HCC) come esito di un’epatite cronica e
cirrosi epatica–HBV correlata. L’HCC nel mondo rappresenta la terza causa di mortalità
per cancro e pertanto una emergenza sanitaria in crescita in Europa e USA (1). La
terapia dell’epatite cronica/cirrosi HBV (CHB) si avvale degli analoghi nucleosid(t)dici
(NUCs) di ultima generazione come Entecavir (ETV) o Tenofovir (TDF). Questi farmaci
sopprimono con alti tassi di risposta la replicazione virale (>95% HBV-DNA negativo),
inducono la normalizzazione delle ALT, favoriscono la sieroconversione ad anti-HBe+
(50-60%) e sono caratterizzati da una elevata barriera genetica per l’insorgenza di
resistenze virali (2). L’efficacia e la sicurezza della terapia a lungo termine con NUCs è
stata dimostrata da studi registrativi (8 anni ETV e 7 anni TDF) e da numerosi studi
spontanei di coorti di pazienti con ECA/Cirrosi in terapia antivirale condotti in Italia,
Europa ed USA (3-5). La durata degli studi (>5 anni) ha permesso di dimostrare un
miglioramento istologico rispetto alla biopsia basale con riduzione del grado di fibrosi
nell’ECA e , in alcuni casi, la sorprendente regressione della cirrosi . Questo risultato
inaspettato suggerisce pertanto di anticipare l’inizio della terapia nei pazienti HBV con
ECA prima della comparsa di una fibrosi significativa (6,7). La terapia con NUCs ha
rapidamente cambiato negli ultimi 10-15 anni la storia naturale dell’infezione HBV
riducendo drasticamente il tasso di sviluppo della cirrosi e, nei pazienti cirrotici, gli
episodi di scompenso con la riduzione dello sviluppo di ipertensione portale e dell’HCC
o l’indicazione al trapianto di fegato (8).
HBV: New “End-points” della terapia con NUCs
Nonostante i brillanti risultati raggiunti con i NUCs, esiste ancora un margine di
ottimizzazione della terapia contro il virus HBV, che riguarda il rischio di recidiva alla
sospensione, la sicurezza dei farmaci a lungo termine (>15-20 anni) ed il continuo
costo sanitario non sostenibile in molti paesi per la crisi economica. Pertanto, oggi gli
obiettivi della cura per il virus HBV sono in fase di riesame e le aspettative sono molto
più ambiziose. Queste includono il passaggio da una cura funzionale (old end-point:
HBsAg negativo con o senza sieroconversione ad anti-HBs+, HBV-DNA negativo,
persitenza di cccDNA) ad una cura completa, simile alla cura funzionale ma con
l’eliminazione del cccDNA, che è causa della riattivazione virale alla sospensione dei
NUCs. Tuttavia, la complessità biologica del virus HBV con l’integrazione di sequenze
virali nel genoma dell’ospite non abolisce del tutto il rischio residuo di HCC. E’
necessario inoltre, avvalersi di nuovi marcatori sierologici (HBsAg quantitativo e
HBcrAg ) come markers surrogati del cccDNA epatico per monitorizzare la clearance
virale in pazienti soppressi con NUCs da lungo tempo (9,10), e nuovi markers
immunologici per valutare la risposta immunologica innata ed acquisita.
HBV: Update 2016 sulle nuove strategie di terapia
Allo scopo di curare l’infezione da HBV, pur con le riserve biologiche espresse, sulla
scia dell’entusiasmo per il successo della terapia con DAAs nell’epatite C, la ricerca
biologica per la scoperta di nuovi targets diretti contro il complesso meccanismo di
replicazione virale del virus HBV (entry, replicazione, trascrizione, proteine virali, ecc)
si è ulteriormente accelerata (11).
Terapia HBV: Approccio antivirale diretto
La ricerca di nuove strategie terapeutiche ha portato a una fase di sviluppo più o meno
avanzato nuove classi di farmaci (antivirali diretti, DAA; host-targeting agents, HTA).
1- Antivirali diretti (DAAs): inibiscono la DNA polimerasi (HBV-pol) come il profarmaco del Tenofovir (TDF difosfonato, TAF) stabile, biodisponibile, attivo sugli
epatociti e linfociti con un dosaggio più basso e quindi migliore sicurezza. Altre
molecole della stessa classe in fase di studio includono AGX-1009, CMX-157 e
Besifovir.
2- Modulatori del Core allosterico (CpAM): le proteine del core sono implicate nel
processo di incapsidazione, si legano al cccDNA, interagiscono con geni dell’ospite fra
cui quelli dell’immunità innata. Alcune molecole di questa classe sono in fase di studio
(NVR 3-778, AT-130, BAY 41-4109, GLS4).
3- Polimeri degli acidi nucleici (REP-2139): agiscono riducendo la produzione in
eccesso di particelle di HBsAg. Gli studi di fase 2 in pazienti con infezione HBV e delta
sono molto promettenti.
4- Silencing-RNAs: molecole che inibiscono la sintesi delle proteine virali tramite il
silenziamento (blocco) della trascrizione. Sono in corso studi di fase 2 (ARC-520/ARC521).
5- Eliminazione del cccDNA: le conoscenze biologiche del mini cromosoma e delle sue
funzioni sono oggetto di ricerca avanzata per l’obiettivo della cura completa. Nel
modello cellulare è stata dimostrata la capacità di agonisti dell’IFN alpha e della
linfotossina-B, tramite i propri recettori regolati dai geni APOBEC3A o APOBC3B che
vengono deaminati, di indurre una degradazione non epatotossica del cccDNA (12).
6- Inibitori dell’entry virale: la scoperta del recettore sodium taurocholate
contransporting polypetide (NTCP), ha permesso di identificare un sottodominio
miristoilato della regione PreS1 virale capace di interagire con NTCP ed inibire
l’ingresso del virus HBV/HDV nell’epatocita offrendo così un nuovo target terapeutico
(inibitori dell’entry). Il farmaco sviluppato, Mircludex-B, è stato testato in pazienti con
epatite cronica B ed epatite cronica delta in studi di fase 2/a con risultati incoraggianti
(13-15) .
Terapia HBV: Approccio immunologico
Una diversa strategia terapeutica è quella di tipo immunologico che ha l’obiettivo di
riportare il sistema immunitario “esausto” dall’infezione virale cronica alla sua
condizione originale con conseguente “restoration” della risposta innata ed acquisita.
Il fenotipo specifico delle cellule T nell’CHB è anergico/esaurito in seguito alla lunga
stimolazione degli antigeni virali, l’attivazione della risposta innata è assente, vi è
l’espressione di un microambiente con cellule inibitorie (T-reg, “M2-like” PD-L1) e
citochine tollerogeniche (IL-10, TGF-β, adenosina, ecc). Oltre alla scarsa risposta
citotossica delle cellule T e delle relative citochine effettrici, è stata anche dimostrata
una alterazione delle cellule NK e NKT dendritiche coinvolte nella risposta immunitaria
contro il virus nella condizione di cronicità. Recenti studi del Prof. Ferrari vedono nella
risposta innata NK una valutazione immunologica indispensabile prima di decidere la
sospensione della terapia (16). La terapia con Peg-IFN o NUCs ha dimostrato una
parziale ripresa del sistema NK/NKT in pazienti con CHB suggerendo la possibilità di
combinare diversi farmaci in un sottogruppo di pazienti se valutati con biomarkers
immunologici di “immune restoration”. Allo scopo di facilitare(boosting) la ripresa
della risposta immunitaria innata sono stati indagati dei PRR agonisti: tra questi è stato
indagato l’agonista del Toll-like receptor 7 (TLR7) per via orale (GS-9620) nello
scimpanzé con risultati promettenti in termini di riduzione dei livelli di HBV-DNA e
HBsAg (17). E’ invece ancora in corso uno studio di fase 2 di combinazione con NUC
(GS-9620+TDF) vs TDF in pazienti con CHB (NCT02166047, Gilead Sciences).
Un’altra strategia prevede l’utilizzo di molecole capaci di agire come attivatori dello
Jak/Stat pathway intracellulare. La ricerca immunologia basata sull’immunità
adattativa avrebbe lo scopo di contrastare quegli antigeni (CTLA4 e PD-1) causa di una
riposta linfocitaria CD4/CD8 virus-specifica che determina una paralisi del sistema
immunitario (exhaustion response) presente nei pazienti con epatite cronica B. Lo
scopo di questi farmaci sarebbe quello di ripristinare una condizione di risposta
linfocitaria T e B funzionale capace di tenere sotto controllo immunologico la
replicazione virale come avviene normalmente nel soggetto con epatite acuta tipo B.
Questo obiettivo potrebbe essere raggiunto con terapie che aumentino la produzione
di citochine antivirali nel fegato o con molecole tipo anticorpi monoclonali dirette
contro il recettore inibitore della apoptosi PD1-/L-D1. Studi di fase 1 e 2 sono in corso
con il Nivolumab (Anti-PD1 mAb) per HCC (18).
Un altro approccio è stato quello della vaccinazione terapeutica con epitopi virus
specifici in pazienti soppressi dai NUCs. Vaccini potenziati il cui obiettivo è quello di
aiutare l’ospite ad eliminare definitivamente il virus non solo dal sangue (obiettivo già
raggiunto con NUCs) ma anche dal fegato, organo target della replicazione e del
rischio persistente di sviluppare HCC. Vaccini terapeutici per il virus HBV sono in fase
di sperimentazione tra questi il Transgene (studio nel modello animale - topo), il
GS4774, e il Dynavax. Lo studio con il vaccino terapeutico GS4774 effettuato su 178
pazienti è stato pubblicato di recente, con buoni risultati sulla sicurezza e tollerabilità
ma deludenti effetti sulla riduzione dei livelli di HBsAg (19).
Nonostante le buone premesse teoriche di questi approcci immunologici la traslazione
nella pratica clinica richiederà ancora del tempo. I protocolli di studio basati su queste
nuove strategie richiederanno specifici criteri di inclusione basati sulla analisi
immunologica (markers di risposta innata ed acquisita) e sierologica (non più
includente l’HBV-DNA in quanto soppresso dai NUCs) come l’HBsAg quantitativo,
l’HBcrAg, i micro RNA HBV-correlati con l’obiettivo di raggiungere una cura completa e
l’abolizione totale del rischio residuo di HCC.
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