Disturbi da Deficit di Attenzione e da Comportamento Dirompente

Disturbi da Deficit di
Attenzione e da
Comportamento Dirompente
DSM IV
Asse I :
disturbi clinici e altre condizioni che
possono essere oggetto di attenzione
Asse II : disturbi di personalità e ritardo mentale
Asse III : condizioni mediche generali
Asse IV : problemi psicosociali e ambientali
Asse V : valutazioni globali del funzionamento
Tabella 10.1 Codici DSM-IV per i Disturbi da Deficit di Attenzione e
da Comportamento Dirompente
314.01 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, Tipo Combinato
314.00 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, Tipo con
Disattenzione Predominante
314.01 Disturbo da Deficit di Attenzione/ Iperattività, Tipo con
Iperattività-Impulsività Predominanti
314.9 Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività NAS
312.8 Disturbo della Condotta
Specificare il tipo, basandosi sull’età di esordio:
Tipo ad Esordio nella Fanciullezza o Tipoad Esordio
nell’Adolescenza
Specificare la gravità:
Lieve, Moderata, Grave
313.81 Disturbo Oppositivo Provocatorio
312.9 Disturbo da Comportamento Dirompente NAS
Tabella 10.2 Criteri diagnostici per il Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività
A.O(1)o(2):
1) sei(o più)dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con
un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:
Disattenzione
a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei
compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività.
b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco
c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente
d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i
doveri sul posto di lavoro(non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di
capire le istruzioni)
e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti o nelle attività
f) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo
mentale protratto(come compiti a scuola o a casa)
g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività(per es., giocattoli, compiti di
scuola, matite, libri o strumenti)
h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei
i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane;
2) sei(o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono
persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che causa disadattamento
e contrasta con il livello di sviluppo:
Iperattività
a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia
b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in
cui ci si aspetta che resti seduto
c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in
cui ciò è fuori luogo(negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a
sentimenti soggettivi di irrequietezza)
d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo
tranquillo
e) è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”
f) spesso parla troppo
g) spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate
h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio numero
i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti(per es., si
intromette nelle conversazioni o nei giochi)
B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che
causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età
C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più
contesti(per es.,a scuola(o al lavoro) e a casa)
D. Deve esservi un’evidente compromissione clinicamente significativa
del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un
Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro
Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili a un altro
disturbo mentale(per es. Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia,
Disturbo Dissociativo o Disturbo di Personalità).
Nota per la codificazione Per i soggetti(specie adolescenti e adulti) che
al momento hanno sintomi che non soddisfano più pienamente i criteri,
si dovrebbe specificare” In Remissione Parziale”.
Tabella 10.3 Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta[312.8]
A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali
degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono
violati, come manifestato dalle presenza di tre(o più) dei seguenti criteri nei 12
mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi:
Aggressioni a persone o animali
1) Spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri;
2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;
3) ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri(per es.,
un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola);
4) è stato fisicamente crudele con le persone;
5) è stato fisicamente crudele con gli animali;
6) ha rubato affrontando la vittima(per es., aggressione, scippo,estorsione,
rapina a mano armata);
7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali.
Distruzione della proprietà
8) Ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni;
9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui(in modo diverso da appiccare il
il fuoco).
Frode o furto
10) è penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui
11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare
obblighi(cioè, raggira gli altri)
12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima(per es., furto nei
negozi ma senza scasso; falsificazioni)
Gravi violazioni di regole
13) Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori,
con inizio prima dei 13 anni di età
14) è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei
genitori o di chi ne faceva le veci(o una volta senza ritornare per un
lungo periodo);
15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età.
B. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il
Disturbo Antisociale di Personalità
Tabella 10.3 Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta[312.81]
Specificare il tipo sulla base dell’età all’esordio:
Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio di almeno un criterio caratteristico
del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. I soggetti con il Tipo ad
Esordio nella Fanciullezza sono di solito maschi, mostrano di frequente
aggressioni fisiche contro altri, hanno relazioni fisiche disturbate con coetanei,
possono aver avuto un Disturbo Oppositivo Provocatorio nella prima
fanciullezza,e di solito hanno sintomi che soddisfano pienamente criteri per il
Disturbo Antisociale di Personalità rispetto ai soggetti con Tipo ad Esordio
nell’Adolescenza.
Tipo ad Esordio nell’Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del
Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Rispetto a coloro che sono
affetti dal Tipo ad Esordio nella Fanciullezza, questi soggetti hanno meno
probabilità di manifestare comportamenti aggressivi e tendono ad avere
relazioni con i compagni maggiormente nella norma(sebbene essi mostrino
spesso problemi di condotta in compagnia di altri). Questi soggetti hanno
meno probabilità di avere un Disturbo della Condotta persistente o di
sviluppare da adulti il Disturbo Antisociale di Personalità. Il rapporto tra
maschi e femmine affetti da Disturbo della Condotta è minore per il Tipo ad
Esordio nell’Adolescenza che per il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza.
Specificare la gravità:
Lieve: pochi o nessun problema di condotta al di là di quelli richiesti per
fare la diagnosi, e i problemi di condotta causano solo lievi danni agli
altri(per es., mentire, marinare la scuola, stare fuori la sera senza
permesso)
Moderato: numero di problemi di condotta ed effetti sugli altri intermedi
tra lieve e grave(per es., rubare senza affrontare la vittima, vandalismo)
Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli richiesti per fare la
diagnosi oppure i problemi di condotta causano notevoli danni agli
altri(per es., rapporti sessuali forzati, crudeltà fisica, uso di armi, furto
con aggressione alla vittima, violazione di proprietà, scasso).
Tabella 10.4 Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo
Provocatorio [313.81]
A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che
dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei
seguenti sintomi:
1) spesso va in collera;
2) spesso litiga con gli adulti;
3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o
regole degli adulti;
4) spesso irrita deliberatamente le persone;
5) spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo
comportamento;
6) è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;
7) è spesso arrabbiato o rancoroso;
8) è spesso dispettoso o vendicativo.
Nota Considerare soddisfatto un criterio solo se il comportamento si
manifesta più frequente rispetto a quanto si osserva tipicamente in
soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo.
B. l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso
di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.
D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, se il
soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il
Disturbo Antisociale di Personalità.
Disturbo Oppositivo Provocatorio
• Non va applicato ai bambini tra 18 e 36 mesi
• Spesso è precursore di un disturbo della condotta
• Spesso associato a modesto ritardo mentale o
deficit dell’attenzione/iperattività
Disturbo della condotta
• Le forme lievi tendono a dissolversi con la maturità, ma le forme più
gravi hanno discreta probabilità di diventare croniche.
• Diagnosi Differenziale:
•
•
•
•
•
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
Disturbo correlato a sostanze
Disturbo di Adattamento
Disturbo compulsivo intermittente
Disturbo oppositivo provocatorio (senza evidente violazione dei diritti
fondamentali degli altri o delle più importanti regole e norme sociali)
Disturbo da Deficit di
attenzione/iperattività(DDAI)
Il deficit primario sembra essere la distraibilità e la mancanza primaria
di attenzione . Problemi soprattutto a scuola, ma anche a casa e in altro
ambiente. Circa 50% col tempo migliora.
Se l’iperattività inizia nei primi 10 a. di vita è un fattore a rischio per
l’abuso di sostanze o per un disturbo antisociale di personalità.
Occorre valutare le circostanze attorno al bambino: disturbi specifici
dell’apprendimento, ritardo mentale, collocazione scolastica non
adeguata alle capacità. Situazione reattiva: disturbi di adattamento.
L’iperattività recente può mascherare un disturbo bipolare atipico o una
condizione neurologica degenerativa iniziale.
La diagnosi va completata per tutti gli assi previsti.
Farmacoterapia : amfetamine*
Prima scelta:
• Metilfenidato 0.2-1,5 mg/kg/d (3 sommimistrazioni)
Effetti collaterali (minori rispetto a desamfetamina):
insonnia, inappetenza, gastralgie, cefalea, vertigine. Ad alto
dosaggio (0.5-1.5mg) può dare ritardo crescita e tics.
• Desamfetamina 0.1-0.4 mg/die
preferibile in soggetti epilettici (aumenta soglia convulsiva)
Seconda scelta:
• Pemolina 60-100 mg/die 1 somministrazione
anoressia più marcata ed epatotossicità
Con amfetamine responders tra il 73% e il 94%
* non disponibili in Italia
Seconda scelta: antidepressivi
• Triciclici (Imipramina, clomipramina,
nortriptilina, amitriptilina): dosaggi usati : 10150 mg/die (più frequentemente 80 mg)
Utili in soggetti ansiosi, depressi, meno indicati
in sogg. con disturbi della condotta
Efficacia tra 68%-83%
Terza scelta : Neurolettici
• Tioridazina : 50-400 mg/die
• Aloperidolo : 0.25-0.50 mg/die iniziali
(0.05 mg/kg/die)
• Clorpromazina : 150-400 mg/die
Terza scelta : altri Farmaci
• SSRI, Fluoxetina (sopra i 14 anni): 20-60
mg/die
• CLONIDINA : 3-5 g/kg/die (indicata se tic
o m. di Gilles de la Tourette)
• IMAO