Bilirubina 2

p.a.2000
Bilirubina 2
Metabolismo Intestinale e circolo
enteroepatico
p.a.2000
RIASSUNTO
Bilirubina
non coniugata
Emolisi
Urine:
assente bilirubina
presente bilirubinogeno
Bilirubina
coniugata
Difetti di coniugazione
o rilascio
Bilirubina nelle urine
urine scure
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Bilirubina coniugata
e il danno epatico non è tale
da giustificarne l’aumento
ALT
indica
danno
epatocellulare
GGT e
ALP
indicano
Colestasi
CICLO DELLA BILIRUBINA
EMOGLOBINA
Sistema
EME
macrofagico
BILIRUBINA
BILIRUBINA NON CONIUGATA
FEGATO
BILIRUBINA CONIUGATA
RENE
BILIRUBINA
CONIUGATA
BILE E
BATTERI
INTESTINO
UROBILINOGENO
UROBILINA
STERCOBILINA
Escrezione fecale
GROSSO
INTESTINO
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Bilirubina e metabolismo intestinale e
circolo enteroepatico
• Gli urobilinogeni vengono ossidati a composti
colorati: UROBILINE e escreti nelle feci, sono
responsabili del colore delle feci
• una piccola frazione viene riassorbita nel tratto
terminale dell’ileo e nell’intestino crasso entra
nella bile. Se l’urobilinogeno viene
riassorbito in grandi quantità viene escreto
dal rene. L’urobilinogeno è incolore
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Significato clinico dell’iperbilirubinemia
• È presente nei liquidi corporei:liquido cefalo rachidiano,
versamenti articolari, cisti, in proporzione al loro
contenuto di albumina
• è assente nelle lacrime,saliva, succo pancreatico
• nel plasma è presente in concentrazione di 0.4 mg/l quasi
tutta in forma non coniugata. Il legame con l’albumina è
così forte che non passa nelle urine. In compenso per la sua
lipofilicità altera le membrane cellulari soprattutto nel SNC
(ittero nucleare)
• la bilirubina coniugata invece può passare nelle urine e
dare loro un colore rosso-marrone
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• Valore della bilirubina sopra il quale si rende manifesto
l’ittero 2-2.5 mg/l
• per vedere se la bilirubina è coniugata o no basta indagare
se è presente nelle urine
• classificazione classica dell’ittero:
– preepatico
– epatocellulare
– post epatico o ostruttivo o colestatico
• classificazione dell’ittero in base al metabolismo
• iperproduzione
• diminuita captazione epatica
• ridotta coniugazione epatica
• diminuita escrezione nella bile per cause epatiche e post
epatiche
ITTERO DA BILIRUBINA NON CONIUGATA
DA IPERPRODUZIONE:
livelli sierici di bilirubinemia non coniugata:3-4 mg/dl
emolisi intra e extravasale
infarti tissutali
emorragie gastrointestinali
eritropoiesi inefficace: eritrociti difettosi distrutti nel midollo
DA DIFETTI DI CAPTAZIONE:
ittero farmaco indotto:ac.flavaspidico, un antielmintico che inibisce
il legame con la ligandina
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ALBUMINA PLASMATICA
è buon indice della progressione della
MALATTIA CRONICA EPATICA
ma non serve nella malattia epatica acuta perché la sua emivita è di
21 giorni
IL TEMPO DI PROTROMBINA
è un indice ancora migliore della progressione del danno epatico
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ITTERO DA DIFETTI DI CONIUGAZIONE:
- ittero fisiologico del neonato
- sindrome di GILBERT: deficienza di glucuronil transferasi
- sindrome di Crigler Najjar: tipo I, severo 45 mg/dl
tipo II, moderato 20 mg/dl
- acquisito, da farmaci: cloromicetina, novobiocina, vit K e
da malattie epatiche
Cataboliti : urea e ioni ammonio
Concentrazione ematica urea: 11-50/dl,
1.8-8.3 mmol/l
Equilibrio tra sintesi epatica e eliminazione
renale
Alfa-aminoacido
ossiacido
transaminasi
Alfa-chetoglutarato
NH3
amine
Ac.nucleici
urea
L-glutammato
GLUTAMMATO DH
carbammilfosfato
Ureasi
batterrica
glutammina
citrullina
arginosuccinato
urea
arginina
IONE AMMONIO
Lo ione ammonio, proveniente dalla degradazione epatica degli
amminoacidi viene incorporato nella glutamina e trasportato nel
sangue.
Ammoniaca: 20-80 ug/dl, 30-60 umol/l
Se aumenta l’ammonemia: il metabolismo degli ioni ammonio è
ostacolato perché? Perché normalmente gli ioni ammonio nell’intestino
ritornano per il circolo portale al fegato e qui danno origine al
carbammilfosfato e al ciclo dell’urea.
Se il fegato non funziona più, per grande perdita di epatociti o se ha un
ostacolo al flusso ematico, come per esempio nella cirrosi scompensata,
l’ammoniemia aumenta, come per esempio nella sindrome di Reye
Sindrome di Reye:sindrome postvirale dei bambini caratterizzata
da iperammonemia, ipoglicemia, e aumento delle transaminasi
EPATITI ACUTE E
CRONICHE
ACUTE:in genere dovute a VIRUS o a TOSSINE
La comparsa dell’ittero è posteriore all’innalzamento degli enzimi
ALT e AST e alla comparsa dell’urobilinogeno nelle urine
L’aumento degli enzimi e da 6 a 100 volte il range della normalità
Le feci sono spesso pallide per incapacità del fegato di escrezione
della bilirubina, in tal caso anche l’urobilinogeno scompare dalle
urine
La fosfatasi alcalina invece aumenta solo di 2 volte sulla concentrazione
normale
L’epatite acuta si risolve in genere in tempi brevi e tutti i markers tornano
normali in poche settimane
DANNI EPATO CELLULARI E COLESTASI
DANNO EPATO CELLULARE
ACUTO
CRONICO
Albumina normale o diminuita
normale o fortemente diminuita
Bilirubina normale o fortemente aumentatanormale o aumentata
Transferasi fortemente aumentata
aumentata
ALP
normale
normale
GGT
leggermente aumentata
leggermente aumentata
Ig
leggermente aumentata
normale
PT
normale
leggermente aumentata
COLESTASI
normale
aumentata
leggermente aumentata
fortemente aumentata
fortemente aumentata
normale
leggermente aumentata