Chirurgia Generale - Digilander

Chirurgia Generale
16-10-‘03
ore 9-11
Malattia Ulcerosa Peptica
350.000 nuovi casi l’anno negli USA
100.000 ospedalizzazioni l’anno
3.000 morti l’anno
l’incidenza è più alta nel paziente anziano
L’’incidenza della malattia ulcerosa peptica è di 350.000 nuovi casi ogni anno negli
Stati Uniti.
E’ un’incidenza molto elevata, soprattutto nelle persone anziane, nelle persone sopra i
65-70 anni.
E’ responsabile di circa 100.000 nuove ospedalizzazioni l’anno e di 3.300 morti.
Avete già studiato sia in fisiologia sia in gastroenterologia le linee di difesa della
mucosa gastrica : voi sapete che nello stomaco c’è un PH che varia da 1.5 a 5, quindi un
PH molto basso e le cellule che rivestono la mucosa gastrica sono esposte
continuamente a variazioni di PH che, in ogni caso, anche quando è 5, risulterebbe
nocivo per le cellule se non esistessero alcuni fattori di protezione.
Linee di difesa della mucosa gastrica dall’ambiente acido
1. secrezione di un gel mucoso e bicarbonato
2. difesa intrinseca dello strato di cellule epiteliali
3. flusso sanguigno che rimuove l’acido diffuso attraverso l’epitelio
Il fattore più importante è la secrezione di gel mucoso e di bicarbonato da parte
delle cellule, delle ghiandole dello stomaco: il bicarbonato tampona localmente gli
idrogenioni e il gel mucoso impedisce alla parte acida di aggredire la superficie della
cellula esposta al lume.
C’è poi una difesa intrinseca dello stato delle cellule epiteliali, è una difesa doppia:
sono dei sistemi tampone all’interno della cellula ed il turnover plastico delle cellule..
voi sapete che nel tratto gastroenterico le cellule si dividono ogni 3-4 giorni e questo
turnover permette che le cellule più vecchie, che sono quelle localizzate sulla
superficie gastrica, vadano incontro a morte programmata e vengano sostituite da
cellule più giovani e quindi più resistenti.
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E poi il flusso sanguigno che è dietro le cellule : il micro-circolo della parete gastrica
consente la rimozione dell’acido che eventualmente passa attraverso le giunzioni
intercellulari portandolo via e mantenendo quindi vitali le cellule della mucosa.
Vediamo ora quali sono i fattori che determinano la malattia peptica.
Patogenesi
Dovuta alla diminuzione dei fattori protettivi
*FANS
*Infezione da H.Pylori
*Fumo
*Chemioterapici
*Uremia
*Infezioni sistemiche
*Stress
*Shoch
ecc.
Innanzitutto una diminuzione dei fattori protettivi che diminuiscono in determinate
circostanze, ad esempio con l’utilizzo dei farmaci anti-infiammatori non steroidei,
l’infezione da H. Pylori, il fumo di sigaretta, i farmaci chemioterapici, l’uremia, le
infezioni sistemiche, lo stress, lo shock, i traumi o la vasectomia distale.
Ora vi mostro delle immagini : a sinistra vedete un’ulcera duodenale perforata, vedete poi la prima porzione del duodeno, a destra
vedete invece delle ulcere gastriche traverse, vedete la mucosa interessata solo superficialmente, vedete le macchie nere sono
dei coaguli, interessano solamente una parte superficiale. Vedete poi in alto la grande curva, in basso la piccola curva e vedete
questa è la regione antro-pilorica, qui ci sono ulcere diffuse.
L’H. Pyori colonizza prevalentemente la mucosa duodenale ed è responsabile di una
gastrite cronica. Si tratta di una vera e propria infezione, è un batterio molto
particolare : riesce a resistere alla acidità gastrica e vive nello spazio esistente tra le
cellule e lo strato mucoso, tra l’altro ha sviluppato anche suoi propri meccanismi di
difesa, e , se non trattato adeguatamente, in tanti casi porta allo sviluppo di un’ulcera.
Questo è importante anche ai fini, non solo dello sviluppo della malattia peptica, ma
anche della sua progressione : questo perché “malattia peptica” non significa
necessariamente “ulcera”… l’ulcera è una complicanza della malattia.
Il sintomo più frequente è la dispepsia.
Vediamo come avviene l’infezione. L’ H. Pylori produce ureasi(in endoscopia noi
utilizziamo test all’ureasi : quando si preleva un frammento di mucosa per esaminarlo,
noi utilizziamo le ureasi per dimostrare un’eventuale presenza di H. Pylori, sono test
sensibilissimi.) e come tutti i microrganismi produce poi delle tossine, a questo
associamo l’acidità gastrica ( perché dove c’è il batterio la mucosa è danneggiata ed i
fattori di protezione ridotti ), e poi ci sono gli enzimi peptici che digeriscono
direttamente la mucosa.
Ora “infezione” non significa “gastrite cronica”.
La gastrite cronica determina un’alterazione macro e microscopica della mucosa e
dove c’è una flogosi cronica richiama mediatori dell’infiammazione, monocitimacrofagi, plasmacellule ed il danno continuo altererà la struttura della mucosa.
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La profondità delle ghiandole è notevolmente ridotta, sono presenti infiltrati di
neutrofili e la mucosa è varia : oltre alle cellule gastriche già differenziate ci sono
cellule indifferenziate, cioè cellule normalmente presenti alla base della ghiandola,
queste cellule per insulto continuo dell’acidità gastrica vanno incontro ad un
cambiamento, alla cosiddetta metaplasia intestinale.
Per quanto riguarda i farmaci anti-infiammatori non steroidei, il problema si evidenzia
in pazienti che li assumono in maniera cronica, per almeno 2-3 mesi.
L’utilizzo dei farmaci anti-infiammatori non steroidei è la causa di circa il 20% delle
ulcere gastriche e di circa il 4-10% delle ulcere duodenali. Il danno è immediato,
infatti la patologia non è quasi mai associata a gastrite : ad un certo punto un paziente
che stava bene si presenta improvvisamente con sanguinamento, con ematemesi, non
c’è quasi mai il corredo di sintomi di dispepsia o dolori. Normalmente la terapia con PPI
determina la guarigione, non recidiva, non torna.
Vediamo ora un po’ di anatomia patologica.
Le ulcere vengono divise in 4 tipi principali.
Il primo tipo è la cosiddetta “ulcera primitiva” : è generalmente nella porzione
prossimale dell’antro, ed eventualmente sulla piccola curva. Si associa a gastrite
antrale diffusa o gastrite atopica multifocale.
Il secondo tipo è invece un’ulcera gastrica contemporanea o secondaria all’ulcera
duodenale.
Il terzo tipo è un’ulcera pilorica.
Il quarto tipo è costituito da differenti ulcere normalmente localizzate nello stomaco
prossimale o sul versante gastrico del cardias.
I sintomi dono diversi se siamo di fronte ad un’ulcera gastrica o duodenale.
Un’ulcera gastrica ha come sintomo principale, in quasi tutti i malati, una dispepsia
acida, un dolore epigastrico post-prandiale. Il picco di incidenza è fra i 60 ed i 65
anni.
Nell’ulcera duodenale il dolore è epigastrico ed è alleviato dall’ingestione del cibo, per
cui il paziente che ha un’ulcera duodenale verrà da voi e vi dirà :”Io ho dolore, mangio
e poi il dolore mi passa. Però dopo una o due ore mi torna di nuovo e devo mangiare di
nuovo” : sono pazienti che tipicamente si alzano a mezzanotte ed aprono il frigorifero
per mangiare. Il picco è dai 20,40 ai 50 anni.
Un paziente su cinque presenta un sanguinamento macroscopico : sanguinamento dallo
stomaco,ematemesi(il paziente dice che durante il vomito ha visto del sangue), e
melena(che rappresenta sangue digerito emesso dall’ano). La riconoscete perché ha un
odore caratteristico, particolare:la melena ha veramente un cattivo odore.
La diagnosi di malattia peptica (prima dell’ulcera) è con l’endoscopia : fino al 90%
delle ulcere duodenali vengono riconosciute dall’endoscopia ed oltre il 95% della
totalità delle ulcere. Un’endoscopia (a differenza della radiologia, quindi di un pasto
baritato) permette la ricerca dell’H. Pylori mediante biopsia. In endoscopia vediamo
una mucosa eritematosa, edematosa, soprattutto nella zona antro-pilorica o nella zona
del bulbo duodenale. Un altro esame, come accennato prima, è l’RX del primo tratto :
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in questo caso vedete che si accumula all’interno dell’ulcera un liquido di contrasto :
ora, è chiaro che se l’ulcera è rilevata, non si accumula ed attorno si forma un alone.
Quello che sarà importante alla radiologia è notare la variazione della motilità della
parete a livello dell’ulcera.
Il trattamento medico è con antiacidi, antagonisti dei recettori H2 (tipo Ranidil),
inibitori della pompa protonica (omeprazolo), sucralfato e, quando presente l’infezione
da H. Pylori, sono 2 settimane di omeprazolo (quindi PPI) ed antibiotici (claritromicina
ed amoxicillina) e quindi altre 2 settimane di solo omeprazolo. Questa terapia è in
grado di eradicare in un’elevata % di casi l’H. Pylori dopo queste 4 settimane.
Trattamento Medico
Antiacidi
Antagonisti recettori H2
PPI
Sucralfato
Trattamento H.Pylori:
2 sett.omeprazolo+claritromicina+amoxicillina
2 sett.omeprazolo (40 mg.)
Trattamento Chirurgico
Mancata risposta a tratt.medico
Emorragia resistente al tratt.
endoscopico con adrenalina
ed atossisclerolo
Perforazione
Occlusione
Veniamo al trattamento chirurgico.
Quando si opera un’ulcera?
Quando non c’è alcuna risposta alla terapia medica oppure quando c’è una complicanza.
Come complicanze abbiamo la perforazione, l’emorragia, l’occlusione.
Un paziente su dieci va incontro ad erosione che non si limita alla mucosa ed alla
sottomucosa, ma procede attraverso tutto lo spessore parietale gastrico o duodenale
mettendo quindi in comunicazione il lume con il peritoneo. In questo caso la
conseguenza è una peritonite : peritonite che inizialmente non è batterica, ma è una
peritonite chimica dovuta ad una infiammazione. Il primo sintomo della perforazione è
il dolore addominale, un paziente viene da voi e dice : “ Ho un dolore improvviso, tipo
pugnalata”. E poi chiaramente c’è il quadro classico della peritonite con ileo paralitico,
dolori addominali, ecc…
La perforazione appena accennata è una delle complicanze dell’ulcera, ma ce ne sono
anche delle altre : durante il cammino dell’ulcera dal lume alla parete ci sono dei vasi
che ovviamente fanno parte della parete gastrica o duodenale e l’erosione di uno di
questi vasi può provocare un sanguinamento (abbiamo parlato di ematemesi o melena).
Se il vaso è di piccolo dimensioni o venoso, il sanguinamento può essere autolimitante,
si forma un coagulo e si arresta, ma se, al contrario, viene reciso un vaso di grosse
dimensioni o un’arteria il sanguinamento può non arrestarsi e quindi una delle
complicanze è un’emorragia resistente al trattamento endoscopico.
Allora se viene da voi un paziente con ematemesi non massiva e se il paziente non ha
una storia di varici esofagee ad esempio, la prima cosa che fate è un’endoscopia per
vedere da dove sanguina.
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A quel punto è possibile che, dal momento in cui vedete il malato al momento in cui
fate l’endoscopia, il sanguinamento si sia già fermato e voi all’intervento vedete un
coagulo sopra l’ulcera, così come è possibile che il sanguinamento sia vivo : in quel caso
durante l’endoscopia provate a bloccare il sanguinamento. Cosa fate? Fate delle
iniezioni intorno ed all’interno dell’ulcera di adrenalina (vasocostrittrice) o di qualcosa
che possa determinare una sclerosi immediata per danno chimico del vaso sanguinante
e che quindi garantisca l’emostasi (il farmaco è l’atossisclerolo).
Quando ciò non accade ed il paziente continua a sanguinare o, dopo il primo tentativo
di endoscopia, il paziente presenta di nuovo ematemesi, melena, l’unica alternativa è
l’intervento chirurgico.
La terza possibilità, oggi molto rara, è l’occlusione.
L’occlusione solitamente interviene nelle ulcere croniche degli anziani non trattati e
localizzate molto vicine al piloro, una struttura naturale del primo tratto enterico.
Un’ulcera in quella sede può determinare una lesione infiammatoria locale tale per cui
la fibrosi reattiva cronica determina un costringimento della regione pilorica o della
prima porzione del duodeno e questo va a determinare un quadro di occlusione.
La chirurgia dell’ulcera.
Io non vi ho parlato all’inizio della secrezione gastrica perché presumo ve la ricordiate
: sapete che vi è un meccanismo diretto ed uno indiretto.
Allora il primo tentativo è quello di eliminare l’impulso vagale, quello responsabile
direttamente ed indirettamente della secrezione.
La terapia dell’ulcera non esiste più.
Non si operano i pazienti con l’ulcera, si operano solamente le complicanze.
Un paziente con ulcera peptica NON va operato.
Quindi qual è il trattamento dell’ulcera peptica?
E’ un trattamento medico : eradicazione dell’H. Pylori.
Praticamente l’eradicazione è in grado di debellare la patologia, l’H. Pylori in oltre il
90% dei casi se gestito correttamente ; tripla terapia con 2 antibiotici (claritromicina
e metronidazolo) più un’alta dose di omeprazolo, che qui deve essere di 40 mg per un
mese. In realtà esistono diversi schemi terapeutici, anche se diciamo che senz’altro la
terapia migliore è la tripla terapia : ha infatti abbattuto il numero di ulcere
enormemente.
Un tempo si facevano gastroresezioni per ulcere in un numero elevatissimo di pazienti
perché era l’unico trattamento possibile…ora, invece, la chirurgia dell’ulcera NON
esiste, NON si fa, NON si opera, ma si operano solamente le complicanze.
Riguardo questo argomento è interessante notare come, nonostante il numero di
ulcere sia diminuito nel tempo, il numero delle complicanze è rimasto più o meno
invariato.
Il numero di pazienti con ulcere ora è basso, ma il numero di pazienti che hanno
complicanze da ulcera è quasi sovrapponibile a quello del passato. E’ chiaro che nel
passato erano di più, perché il numero totale era molto più alto, però effettivamente
la complicanze ci sono ancora per quei pazienti che non si curano.
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Una delle complicanze più frequenti dell’ulcera è l’emorragia : generalmente
l’emorragia non va operata, si tratta, se è piccola con PPI, non per os ma per infusione
EV…si possono fare iniezioni endoscopiche di adrenalina o eventualmente, se
l’emorragia è così profusa, si può fare l’intervento chirurgico che consiste nella
RAPIA, cioè in una sutura dell’ulcera. Se ci sono casi in cui questo non si risolve, si può
fare la gastroresezione.
La perforazione è un’altra complicanza. Qual è il quadro clinico di una perforazione?
Addome acuto, shock se è batterica…è un quadro clinico molto eclatante…il paziente
non sta “malino”, sta proprio male : si presenta con un addome acuto grave, con uno
shock, con un “addome a tavola”, duro, molto rigido. Avrete dolore, tachicardia,
ipotensione, disidratazione (sintomi dello shock), addome non palpabile, ileo paralitico,
alla percussione la scomparsa dell’ottusità epatica perché c’è aria. Cosa faremo? La
classica radiografia dell’addome che effettivamente vi darà “la falce”. La perforazione
rappresenta un’emergenza chirurgica, il paziente va portato urgentemente in sala
operatoria (si rischia infatti una disfunzione multiorgano per la sepsi).
La stenosi da ulcera peptica è invece una complicanza meno frequente rispetto alle
precedenti. E’ una complicanza tardiva : è infatti un’ulcera generalmente cronica che
cicatrizza in maniera ipertrofica e dà la stenosi. La stenosi si può dilatare e, se non si
riesce a far questo, si fa una gastroresezione.
L’intervento chirurgico per le complicanze dell’ulcera è l’intervento di Billroth.
L’ulcera può trovarsi dappertutto, ma generalmente si localizza in zona antro-pilorica
o nella prima porzione del duodeno.
L’intervento chirurgico è un intervento di gastroresezione che per la prima volta fu
descritto da Billroth, un chirurgo tedesco, nel 1881.
Billroth ha ideato un intervento chirurgico e poi un suo assistente ha modificato
questo suo intervento ideandone un altro. Quindi oggi noi conosciamo due tipi di
interventi di Billroth.
La prima parte di entrambi gli interventi è uguale. Mentre in seguito la ricostruzione
del canale alimentare può avvenire in due maniere : o si anastomizza il duodeno
direttamente allo stomaco (questo è l’intervento di Billroth I) oppure si “affonda” (si
dice così tecnicamente), cioè si sutura e si lascia lì (questo è l’intervento di Billroth
II).
Diapositiva : qui c’è l’intestino, viene ancorata la quarta porzione duodenale e la prima ansa digiunale. A questo livello si prende la
prima ansa, sale e si fa l’anastomosi. Quindi la bile ed il succo pancreatico entrano nel duodeno e si mischiano con il succo gastrico.
Questi due interventi di Billroth (I e II) dovete conoscerli : sono interventi semplici,
che danno risultati molto buoni….certo…hanno anche delle complicanze possibili, ad
esempio si possono sezionare i nervi e andare incontro ad una paresi di una parte dello
stomaco.
Complicanze della chirurgia
Precoci:
*mortalità < all’1%
*sanguinamento, infezione, ritardo dello svuotamento gastrico < 5%
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Tardive:
*sindrome postgastrectomia > 25%
*Dumping Syndrome
*diarrea post vagotomia
*sindrome dell’ansa afferente
*sindrome dell’ansa efferente
*gastrite da reflusso alcalino
Si possono poi avere complicanze precoci e complicanze tardive. Le complicanze
precoci sono il ritardo di svuotamento per i nervi sezionati e quindi il paziente rigetta
oppure, tra le complicanze tardive (più frequenti), c’è ad esempio la Dumping
Syndrome che ha un meccanismo di tipo neurovegetativo per cui il passaggio di bolo
dallo stomaco all’intestino provoca sintomi svariati, ma in genere c’è sempre diarrea,
nausea ed un senso di svenimento, con sudorazione fredda, ecc. ecc. ecc.
Senz’altro da tenere in conto è la possibilità di una cosiddetta cancerizzazione della
stomia : si può infatti creare una sorta di infiammazione cronica che a lungo andare
può dare un tumore.
Quindi c’è anche una certa incidenza di cancro dello stomaco. Nell’etiologia del cancro
dello stomaco, che vedremo, c’è effettivamente la Billroth II, cioè la possibilità di un
tumore che insorge all’anastomosi gastro-digiunale.
Sara.
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