Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di
Alta Specializzazione “ V. Monaldi ” di Napoli
Dissezione Aortica Acuta
La dissezione aortica acuta, che
coinvolge l’aorta ascendente,
costituisce un’emergenza chirurgica.
Il sintomo è un dolore toracico
sottosternale che può essere confuso
con il dolore di origine cardiaca.
Anatomia dell’aorta
Presentazione Clinica
La dissezione aortica si può osservare
in tutti i gruppi di età ed è tre volte più
comune nell’uomo.
Il 75% circa dei soggetti ha una storia
di ipertensione ed alcuni presentano
patologie del tessuto connettivo (per
es. la Sindrome di Marfan).
Dolore Toracico (1)
La dissezione prossimale (dell’aorta ascendente)
produce, tipicamente, un dolore toracico
sottosternale che può irradiarsi al collo, alla
mascella o alle spalle.
Questo dolore tende a essere estremamente
acuto, tipicamente descritto per mezzo di
aggettivi quali “dilaniante” o “lacerante” che
forniscono, nel contempo, una precisa immagine
del processo patologico a livello dell’aorta.
Dolore Toracico (2)
Il dolore toracico tende a rimanere severo
per tutto il tempo della sua durata ma può,
anche, recedere spontaneamente per ore
o giorni.
La patologia non è, tuttavia, silente in
questo periodo e, quando il dolore fa la
sua ricomparsa, la sua intensità è ancora
maggiore.
Riscontri Clinici
Il tratto distintivo di questa patologia è
costituito dall’ insufficienza aortica presente in
oltre il 50% dei casi di dissezione prossimale.
La dissezione prossimale può estendersi
verso i vasi prossimali degli arti (polsi
asimmetrici) e verso le arterie coronariche
(ischemia/infarto) così come può rompersi
all’interno del pericardio (tamponamento
cardiaco).
La dissezione aortica è
caratterizzata da una lacerazione
intimale (Intimal Tear) con
separazione della tunica media
dell’aorta dall’avventizia e
formazione di un secondo flusso
ematico (falso lume)
Tale processo comporta un
indebolimento della parete
vascolare e un’alterazione dei
rapporti tra l’aorta e i vasi
arteriosi afferenti non essendo
più perfusi regolarmente
Cuore (con patologia di Botallo)
Diagnosi
(1)
La radiografia del torace non è, generalmente, normale ma
la diagnosi richiede una o più modalità di imaging che, in
ordine di sensibilità, sono le seguenti:
1. Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) con sensibilità e
specificità del 98%
2. Ecocardiografia Transesofagea con sensibilità del 98% e
specificità del 77%
3. Tomografia Computerizzata con mezzo di contrasto con
sensibilità del 94% e specificità dell’87%
4. Aortografia con sensibilità dell’88% e specificità del 94%
Diagnosi (2)
Le valutazioni che possiamo fare sulla diagnostica
sono:
1. La RMN e l’Ecografia transesofagea
rappresentano, tra le modalità diagnostiche
disponibili, quelle associate con la maggiore
sensibilità.
2. L’Aortografia è la modalità diagnostica meno
sensibile anche se offre utili informazioni al
chirurgo che dovrà operare.
Diagnostica visiva
Angiografia rottura dell’aorta
Trattamento (1)
Il trattamento corretto della dissezione aortica
prossimale è costituito dall’intervento chirurgico
immediato
Il trattamento medico viene impiegato per
controllare il dolore e per trattare l’ipertensione
nella fase degli accertamenti diagnostici (le
dissezioni non complicate a livello dell’aorta
discendente possono essere trattate con soli
mezzi medici).
Trattamento (2)
Poiché gli incrementi della velocità di flusso producono un
aumento delle forze di taglio facilitando la dissezione, lo
scopo del trattamento antipertensivo in corso di dissezione
aortica è quello di ridurre la pressione del sangue senza
aumentare la gittata cardiaca.
Tale risultato può essere ottenuto per mezzo di regimi
antipertensivi ottenuti con farmaci quali:
Trimetafano (0,6 – 6 mg/min)
Labetalolo (20 mg ev. quindi 1 – 2 mg/min oppure 40 mg
ogni 10 min.)
Propranololo e Nitroprussiato (0,5 mg ev. quindi 1mg ev.
ogni 15 min.) (0,2 – 10 microgrammi/kg/min.)
Trattamento (3)
Il regime tradizionale in corso di dissezione
aortica è costituito dalla combinazione di una
terapia vasodilatatrice con Nitroprussiato (per
diminuire la pressione ematica) e di farmaci
beta-bloccanti somministrati per via endovenosa
(per prevenire l’aumento di portata cardiaca
che, spesso, accompagna la terapia con
vasodilatatori).
Il beta-blocco deve essere instaurato
preventivamente prima che venga iniziata la
somministrazione di Nitroprussiato.
Trattamento (4)
Una monoterapia può essere preferita perché di più agevole
impiego.
L’infusione continua del bloccante gangliare Trimetafano
camsilato (Arfonad) è in grado di produrre una
vasodilatazione generalizzata bloccando, al contempo, ogni
aumento riflesso della gittata cardiaca.
Una monoterapia efficace è possibile anche con il Labetalolo,
un bloccante combinato dei recettori alfa e beta, che può
essere somministrato per via endovenosa in boli intermittenti
o per infusione continua.
Trattamento (5)
Il blocco gangliare prodotto dal Trimetafano
può essere associato con alcuni fastidiosi
effetti collaterali (ritenzione urinaria, ileo
paralitico, costipazione e tachifilassi).
Nel caso si decidesse di optare per la
monoterapia il Labetalolo potrebbe
rappresentare il farmaco di scelta (tranne per i
pazienti con asma o blocco atrioventricolare
per i quali c’è controindicazione).
Indice AR
L’indice AR (Aortic Ratio) è
l’elaborazione di diversi fattori
numerici che ci permette di
indirizzarci verso il momento
chirurgico se supera il valore di 1,5.
Dalla regola delle “4 M” di Ishikawa alla regola
“ROMA” sanitaria
•
•
•
•
Methods (i metodi)
Men (il personale)
Machines (le macchine)
Materials (i materiali)
•
•
•
•
Risorse
Organizzazione
Materiali
Ambiente
La dissezione acuta
• Si definisce tale una dissecazione diagnosticata
entro 14 gg. Dall’esordio dei primi sintomi
• E’ il tipo che necessita di trattamento chirurgico
o intervento medico d’emergenza
Tempo di reazione
dall’evento
Dall’inizio evento passano da
1 a 15 giorni
Tempo di
intervento
Dal ricovero
all’inizio intervento
passano da 1 a 6
ore max (se
studiato appena
2/3 ore)
Emergenza - Urgenza
• Emergenza >>
• Urgenza >> necessità
situazione pericolosa
grave in cui bisogna
che richiede
intervenire per eventi
provvedimenti
improvvisi (valutazione
immediati e/o
max nelle sei ore
eccezionali (degli “atti
successive)
di coraggio” max in due
ore)
Elementi predisponenti
• Sesso maschile
• Ipertensione (dissezioni dell’arco aortico a causa
di maggiori sollecitazioni)
• Connettivopatie (es. sindrome di Marfan)
• Traumi (urto da incidenti)
• Sifilide
• Abuso di sostanze stupefacenti (cocaina)
• IABP
Classificazione
Indipendentemente dalla posizione
della lacerazione primaria intimale e
dall’estensione distale del processo di
dissecazione, l’elemento essenziale di
una classificazione è il coinvolgimento
dell’aorta ascendente in quanto fattore
predittivo del comportamento biologico
del processo patologico comprese le
complicanze più comuni e fatali.
Classificazione: secondo Stanford
TIPO A : con coinvolgimento
dell’aorta ascendente
TIPO B : senza
coinvolgimento dell’aorta
ascendente (dall’arteria
anonima o arteria succlavia di
sinistra, a zone più distali)
Classificazione: secondo De Bakey
TIPO I : estesa all’aorta
discendente
TIPO II : localizzata
all’aorta ascendente
TIPO III : origina dopo
l’arteria succlavia sinistra
(ligamentum arteriosum)
TIPO IV : fino al diaframma
TIPO IV bis : fino alle
bisiliache
Altra classificazione
Aorta Discendente
Altro esempio …
Protesi in uso
Protesi in uso
Protesi in uso
Atlante Anatomico “The Visible Body”
Immagine ruotata e
osservata da
dietro:
1 – Tronco
Brachiocefalico
2
3
2 – Carotide
Comune
1
4
3 – Succlavia Sx
(o arteria
anonima sx)
4 – Arco Aortico
Complicanze più comuni
• Rottura dell’aorta con tamponamento
cardiaco
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Infarto miocardico acuto
• Sindrome da Malperfusion
Precisazione …
• La Malperfusion (che caratterizza tale
patologia) si può manifestare con
eventi ischemici del distretto
Splancnico, cerebrale, renale, ecc.
• Il termine aneurisma dissecante non è
preciso visto che poche dissecazioni
aortiche acute sono associate ad
aneurisma
Ancora …
• Il paziente effetto da dissezione di tipo B è da
considerare ad alto rischio e necessita di
monitoraggio continuo. Anche se evento raro, in
caso di complicanze può essere necessario il
trattamento chirurgico
• Studi recenti hanno dimostrato una riduzione
della mortalità in dissezioni di tipo B/III trattate
con endoprotesi
• L’intervento chirurgico è indicato anche in alcuni
casi di dissezioni di tipo B complicate (es.
interessamento del Tripode Celiaco)
Casistica
• Nel 2006, presso il nostro centro, sono stati trattati 4
pazienti di tipo B/III per via endoscopica con esito
positivo
• La metodica consiste nell’inserimento, per via
percutanea (in genere attraverso l’arteria femorale) di
una endoprotesi (una sorta di stent) in aorta che,
posizionata, andrà a chiudere il falso lume
• L’intervento non richiede sternotomia, anestesia
profonda e prolungata, CEC, lunga degenza in T.I.,
postumi insignificanti
• Eventuali complicazioni sono legate alla difficoltà di
posizionamento dell’endoprotesi o al subentrare di
problemi infettivi
Endoprotesi
Aorta con stent sagomato
Bentall
ROTTURA POST-TRAUMATICA DELL’ AORTA
8 - 18 %
8 - 27 %
11 - 21 %
5%
84 - 100
36
- 54% %
ROTTURA DELL’AORTA
a) Fissurazione
b) Rottura coperta
c) Rottura fulminante
Pseudoaneurisma
ROTTURA DELL’ AORTA
POST - TRAUMATICA
Acuta
Emorragia massiva
Sopravvivenza per alcune ore
Cronica (Pseudoaneurisma)
ROTTURA POST-TRAUMATICA
DELL’AORTA
Risultati
--- Mortalità
--- Complicanze post-operatorie
paraplegia
sepsi
ARDS
insufficienza renale
8,8 - 43,1 %
41 %
5,4 - 19,6 %
9,8 - 13,7 %
17,7 - 34
%
4 - 9,8 %
Complicanze del massaggio cardiaco
• La rottura del Ventricolo Sinistro è più frequente della
rottura del Ventricolo Destro, ma possono verificarsi
entrambe
• É stata riportata la rottura di un muscolo papillare del
Ventricolo Destro con Insufficienza Tricuspidale, così
come la rottura degli Atri e dell’Aorta e l’ematoma
dissecante delle coronarie
• Un
programma
formativo-educazionale
può
contenere l’aumentata incidenza di queste
complicanze
Malperfusion
E’ una delle complicanze più brutte
trattandosi di una occlusione (che può
verificarsi a diverse altezze) di un ramo
arterioso maggiore originante dall’aorta
Può dare manifestazioni neurologiche
(occlusione dei rami carotidei), renali
(insufficienza renale), infarto intestinale
o di altro organo addominale
(interessamento dei vasi mesenterici,
Tripode Celiaco), plegia da ischemia del
midollo spinale per interessamento
dell’arteria di Adamkievitz, IMA per
occlusione dell’ostio coronarico
Piano assistenziale v/s degenza
• IRA
• Plegia
• Intubazione orotracheale o
tracheostomica prolungata
• Valutazione emodinamica
• Stato neurologico e controllo
endoprotesi
• Alimentazione
• Terapia sostitutiva renale
• Presidi antidecubito
• Riabilitazione motoria e
respiratoria intensiva
• Monitoraggio invasivo (picco,
swan-ganz)
• Diverse TAC
• Supporto nutrizionale adeguato
Alimentazione
• Preferiamo la nutrizione enterale continua
mediante sondino naso-gastrico
• Si usano miscele nutritive bilanciate (per
preservare il fisiologico funzionamento
intestinale, controllare la flora intestinale ed
evitare che determini infezioni polmonari) per la
salvaguardia dell’integrità dell’enterocita
• Dare il corretto apporto
Arterie renali – Tripode celiaco
1 – Tripode
celiaco
2–
Mesenterica
superiore
3 – Arteria
renale sx
1
4 – Arteria
renale dx
2
4
3
Mesenterica
1 – Tripode
celiaco
2–
Mesenterica
superiore
3 – Arteria
renale sx
1
2
4
3
4 – Arteria
renale dx
Vasi mesenterici
Tripode celiaco
1 – Tripode
celiaco
2 – Arteria
renale sx
1
2
3
3 – Mesenterica
superiore
Studio retrospettivo (1)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2006 l’anno interessato
23 i casi trattati
60 anni l’età media dei pazienti
6 donne
17 uomini
19 tipo A/I-II (37 gg. degenza massima)
4 tipo B/III (1 giorno degenza minima)
3 decessi in S.O.
3 decessi in Rcch
Studio retrospettivo (2)
valutazione su 970 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico
Studio retrospettivo (3)
•
1.
2.
3.
Degenza media
>> generale 8,35 giorni
>> tipo A 10,06 giorni
>> tipo B 1,5 giorni
Degenza Media
Studio retrospettivo (4)
• Il rapporto
uomini/donne è
pari a 3:1
• Nella letteratura,
invece, è pari a
2:1
Studio retrospettivo (5)
• In USA l’incidenza delle dissezioni
aortiche è di 10-20 casi per mil./abit.
• I 2/3 sono di tipo Stanford
• Cioè 3000-6000 casi in un anno di
cui 2000-4000 di tipo Stanford A
Distribuzione per tipo
….. Naturalmente
presso il nostro
centro …..
Mortalità
Mortalità stratificata
Mortalità stratificata diss. aort. B/III
Su quattro interventi
(di endoprotesi) vi è
stato un decesso non
imputabile
all’intervento ma a
fattori preesistenti:
-Paziente sottoposto
a Trapianto Cardiaco
-Con MOF in atto
Errori diagnostici dalla struttura di invio
• Un caso in cui il paziente era da trattare
farmacologicamente per un aneurisma
controllabile e da valutare nel tempo
• Un caso in cui il paziente è stato dimesso
perché non colpito da patologia
Allo stato attuale (1 gen. – 28 feb. 2008)
- dissezioni (10 casi) •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dissezione Aortica Anello di I Tipo con tamponamento cardiaco prima
dell’induzione
Malattia dilatativa della base aortica con insufficienza valvolare severa, dissezione
dell’arco e dell’aorta toracica discendente in portatore di protesi tubulare
(sostituzione protesi tubulare e SVA)
Aneurisma Dissecato della base aortica e aorta ascendente con valvola aortica
bicuspide (sostituzione aorta ascendente e valvola aortica con protesi
aortovalvolata e tecnica di Bentall)
Rottura di aneurisma aorta ascendente con sindrome da tamponamento
(sostituzione aorta ascendente)
Dissezione aortica di III Tipo con controllata da ipotensivanti (endoprotesi)
Sostituzione di impianto protesi (deiscenza settica di protesi aortica ascendente in
dissecato di Tipo A)
Dissezione aortica acuta di Tipo A (2° Tipo De Bakey) con emopericardio
Malattia dilatativa della base aortica in Marfan (sostituzione radicale della base
aortica con tubo valvolato e correzione secondo Bentall)
Dissezione aortica acuta Tipo A con tamponamento cardiaco e coma
preoperatorio in paziente ottuagenario (sostituzione aorta ascendente)
Aneurisma dissecato della base aortica con insufficienza valvolare severa (tubo
valvolato e Bentall)
Allo stato attuale (1 gen. – 28 feb. 2008)
- aneurismi (8 casi) •
•
•
•
•
•
•
•
Aneurisma fusiforme dell’aorta (aortoplastica riduttiva)
Aneurisma Aorta Ascendente e Cardiopatia Ischemica (sostituzione
dell’aorta con protesi tubulare e BPAC)
Aneurisma Aorta Ascendente (sostituzione dell’aorta con protesi tubulare)
Insufficienza aortica calcifica e aneurisma aorta ascendente (SVA e protesi
aorta ascendente)
Asimmetria dell’aorta ascendente tubulare associata a stenosi aortica
(aortoplastica riduttiva con SVA)
Sepsi cronica in protesi tubulare dell’aorta ascendente (omoinnesto aortico
da Banca Tessuti Regione Veneta)
Aneurisma calcifico della radice aortica e dell’aorta ascendente media
associato a stenosi aortica calcifica severa
Endocardite aortica e mitralica e aneurisma (SVA, Sostituzione aorta
ascendente ed esplorazione mitralica)
La mortalità in letteratura (internazionale)
• Il 40% dei pazienti con diss. A/I-II muore prima o
immediatamente dopo il ricovero ospedaliero
• Oltre il 67% muore nelle prime 24 h
• Il 75% delle dissezioni B/III risulta essere in vita
a 1 mese dall’esordio dei sintomi
• Nei centri di eccellenza, l’approccio medico e
chirurgico, garantisce una mortalità contenuta
tra il 5 e il 30%
Il nostro centro ha soddisfatto le aspettative !!
Il nursing pre-operatorio (1)
•
1.
2.
3.
4.
Piano assistenziale rivolto alla diagnosi ed
al trattamento in regime di emergenza
Ecg, saturimetro, dinamap per la PA
Valutazione stato di coscienza (applicando la
Glasgow Coma Score)
Supporto ventilatorio (si parte con O2 nasale
per arrivare alla ventilazione meccanica in
caso di compromissione neurologica)
Raccolta dati anagrafici e clinici
Il nursing pre-operatorio (2)
• Sedazione del dolore (affinchè i danni all’aorta
non si estendino fino alla rottura)
• Reperimento vene periferiche
• Esecuzione esami ematochimici in regime di
emergenza (comprensivi della richiesta sangue)
• Eventuali predisposizione dei presidi (siringhe
computerizzate) atti alla somministrazione dei
farmaci vasoattivi
• Ecg su carta con derivazioni complete
• Collaborazione al posizionamento del CVC
Il nursing pre-operatorio (3)
• Valutazione dei polsi periferici femorali, pedidei,
radiali (fatta sempre in modo bilaterale) come
ausilio nella diagnosi
• La scomparsa del polso significa che il flusso
ematico del vaso che si valuta è interrotto
all’origine, in corrispondenza dell’anastomosi
con l’aorta
• Un’alterazione del polso valutato può significare
che la dissezione si propaga lungo il vaso
stesso
Il nursing pre-operatorio (4)
• Appena possibile si provvederà all’applicazione
di un catetere radiale od omerale per la
rilevazione della PA cruenta (più precisa rispetto
al Dinamap
• Tale accesso permetterà di effettuare prelievi
emogasanalitici con rapidità e in modo meno
traumatico
• E’ opportuno posizionare un catetere arterioso
controlaterale per un migliore controllo dei polsi
(differenze di pressioni arteriose dovute a
occlusioni o danno al ramo arterioso dove la PA
è minore)
Il nursing pre-operatorio (5)
• Nelle complicanze da Malperfusion
1. Valutazione della diuresi con cateterizzazione,
esami per la valutazione della funzionalità renale
2. Ischemia splancnica con infarto intestinale
(dolore addominale con scomparsa della
peristalsi)
3. Plegia (ischemia del midollo spinale): posizione
comoda e proteggere il paziente da eventuali
danni dovuti all’insensibilità (lesioni del plesso
brachiale, slogature, lesioni del tratto cervicale in
paziente con dissezione traumatica)
Il nursing pre-operatorio (6)
•
Collaborazione all’esecuzione di esami
diagnostici
1. TAC laddove il paziente giunge alla
struttura “non studiato” ed è possibile il
trasporto al centro diagnostico
2. TEE (gestione del dolore, dell’agitazione,
della difficoltà respiratoria, dell’aumento
della PA, della somministrazione di
eventuale analgesia e anestesia, del
corretto posizionamento e dell’andamento
dei parametri vitali)
Il nursing pre-operatorio (7)
• Esecuzione della tricotomia con tricotomo (in
assenza prestare attenzione a non procurare
abrasioni con le normali lame da barba)
• Pulizia del cavo orale con soluzione di
Clorexidina al 2%
• Importantissimo la comunicazione!
Il nursing post-operatorio (1)
•
1.
2.
•
1.
2.
Quali sono le condizioni cliniche del
paziente?
Nessuna complicanza
Assistenza di tipo standard
Quali complicanze si sono manifestate
prima e/o durante l’intervento?
Una o più complicanze
Adottare speciali strategie utili a risolvere o a
prevenire
Il nursing post-operatorio (2)
Nel caso in cui non vi sono complicanze il
tipo di assistenza non si discosta dall’attività
di routine in T.I. Cardiochirurgica con
monitoraggio standard.
E’ possibile che possa essere prolungato il
tempo di intubazione e, di conseguenza, la
degenza.
Il nursing post-operatorio (3)
Nel caso siano presenti complicanze
riconducibili alla Malperfusion o alla
tecnica operatoria (tempi più lunghi per
difficoltà riscontrate per aderenze,
sanguinamento, rottura dell’aorta,
cedimenti delle anastomosi) dovremo
considerare situazioni che possono
presentarsi singolarmente o associate
Il nursing post-operatorio (4)
• Degenza protratta
• Immobilità prolungata
• Scarsa autosufficienza
• Utilizzo precoce dei
materassini antidecubito
• Pulizia della cute con
prodotti che
salvaguardano il Ph della
cute, rispettino
l’idratazione e controllino
la flora batterica
• Igiene quotidiana del
cavo orale con
clorexidina
• Idratazione, igiene e
protezione degli occhi del
paziente incosciente
Il nursing post-operatorio (5)
• Insufficienza renale acuta o
cronica
• Applicazione di terapia
sostitutiva renale
• Emodialisi ed
emofiltrazione (in Rcch si
preferisce l’ultrafiltrazione
con modalità continua
24h/24h)
• Tale metodica, utilizzando
la pressione idrostatica del
sangue, elimina liquidi,
scorie azotate e tossine
non sottoponendo
l’organismo ad insulti
dovuti al rapido sequestro
di liquidi come capita nella
dialisi (controllo attento e
ACT)
Il nursing post-operatorio (6)
• Instabilità emodinamica
• Utilizzo cateteri per
monitoraggio
emodinamico speciale
• Compito dell’Infermiere
sarà la conoscenza dei
presidi, adoperarsi al loro
reperimento, il controllo
del funzionamento, la
collaborazione al
posizionamento, il
controllo delle infezioni
da accesso vascolare, la
valutazione delle
informazioni fornite dalle
apparecchiature
Ma cosa sono ?
• Swan-Ganz – Catetere inserito nella parte
destra del cuore, similmente ad un CVC,
fornisce informazioni sulla pressione dell’Arteria
Polmonare, Gittata Cardiaca, Indice Cardiaco,
Resistenze Polmonari, Resistenze Vascolari
Sistemiche e, tramite la “Pressione di
Incuneamento” ( Wedge ), fornisce informazioni
sulla parte sinistra del cuore. Nel tipo “Vigilance”
abbiamo il parametro SVO2 (ovvero la
saturazione di O2 del sangue dell’arteria
polmonare) che serve a valutare lo stato
metabolico dell’organismo
Ma cosa sono ?
• Il sistema PICCO consiste in una analisi
dell’onda sfigmica rilevata da un catetere
arterioso posizionato in arteria femorale (da noi
preferita) o radiale. Fornisce dati sulla Gittata
Cardiaca, Indice Cardiaco, Volume dei liquidi
intrapolmonari, Resistenze Periferiche.
• Necessita di una calibrazione iniziale e periodica
mediante un bolo freddo in CVC (utilizzando il
Principio di Fick sulla termodiluizione).
Precisazione …
• E’ nostra opinione che l’Infermiere debba essere
in grado di valutare le informazioni principali
fornite dalle attrezzature (PICCO, SWAN-GANZ)
• E’ nostra opinione che non è più possibile
nascondersi dietro improbabili attribuzioni di
competenze e/o responsabilità alla sola figura
medica
• E’ nostra opinione che tutto ciò si concretizza
nell’applicazione della Clinical Governance e, più
specificatamente, della Technology Assessment e
nella Responsabilizzazione della figura
infermieristica
Per meglio dire …..
• Clinical Governance:
un sistema in base al quale
le organizzazioni del SSN
sono responsabili di
migliorare continuamente la
qualità dei propri servizi e
garantire elevati standard di
assistenza, grazie alla
creazione di un ambiente
nel quale l’eccellenza
dell’assistenza clinica può
prosperare
• Technology
Assessment: uso
sempre maggiore di
tecnologie per la
soddisfazione delle
esigenze e della Customer
Satisfaction
Il nursing post-operatorio (7)
Iperglicemia – Gli studi e la nostra
esperienza hanno dimostrato che il
controllo del livello ematico del glucosio è
associato ad un miglioramento della
morbilità e una riduzione della mortalità
(miglioramento dell’esito o Outcome).
Con l’uso del protocollo Portland e la
somministrazione continua/modulabile di
insulina mediante pompe siringhe si
ottiene un ottimo controllo dell’iperglicemia
e dell’insulinoresistenza nei pazienti critici.
Il nursing post-operatorio (8)
Problemi muscolo-osteo-articolari e respiratori
dovuti ad immobilità prolungata – in collaborazione
con il fisioterapista si attiva un programma di assistenza
riabilitativa rivolto al recupero dell’aspetto motorio e
respiratorio. La riabilitazione motoria tende ad evitare le
retrazioni osteo-muscolo-tendinee legate all’immobilità
ed i cambi di postura possono ridurre i problemi di
decubito posturale ed edemi declivi. La riabilitazione
respiratoria favorisce la rimozione delle secrezioni
bronchiali, evita la formazione di aree atelettasiche e la
sovrapposizione batterica sulle secrezioni. Le armi in
possesso sono: incentivazione dei volumi inspirati,
clapping, posizioni per favorire la ventilazione delle basi
polmonari, tecniche di fluidificazione, tosse assistita,
ventilazione non invasiva (CPAP con casco o maschera).
Il nursing post-operatorio (9)
Inadeguato apporto nutrizionale dovuto a scarsa
autosufficienza, ad aumento del fabbisogno metabolico
ed alla diminuzione dell’assorbimento
Supporto nutrizionale artificiale enterale/parenterale
Favorire la nutrizione enterale alla parenterale e
svezzare il paziente appena possibile (previo controllo
della deglutizione)
Se vi sono danni ischemici a carico dell’intestino è
preferibile propendere per la nutrizione parenterale
Il nursing post-operatorio (10)
Necessità di valutare gli esiti dell’intervento e lo stato
neurologico mediante trasporto in diagnostica
Criticità legate allo stato clinico (pz. intubato, infusioni di
farmaci inotropi, instabilità emodinamica, scarsa
collaborazione, necessità di mantenere la sedazione
nonostante le sollecitazioni), alla struttura (servizi non
sempre facilmente raggiungibili, percorsi non sempre
agevoli e per niente dedicati), alla strumentazione e ai
presidi (autonomia delle batterie e tempestivo
rifornimento, rilevamento costante dei parametri vitali,
ingombro e peso della bombola di O2, maneggevolezza e
ingombro del letto, gestione della borsa di PS, trasloco pz.
sul lettino TAC)
Il nursing post-operatorio (11)
• Alienazione dovuta all’allontanamento dal proprio
contesto sociale, alla privazione della propria privacy,
all’impossibilità di comunicare
• Garantire il contatto con i parenti, una buona
comunicazione (specie nei pz. con compromissione della
comunicazione verbale), musicoterapia (filodiffusione o
riproduttori personali), vitto adeguato ai gusti,
conservazione del ritmo sonno/veglia (eliminare rumori e
luci inutili durante la notte), controllo del dolore,
protezione della dignità e della riservatezza (anche i
pazienti non orientati possono percepire ed hanno
orecchie ed i “commenti inutili” arrivano), utilizzo dei
paraventi.
Complimenti per l’ottima
“formazione apparente” !
“Ho passato tanti anni a
formarmi ed ora eccomi qui
a non saper quale carta
giocare …”
Questo lavoro è stato reso possibile grazie al
contributo di tanti colleghi che, con
professionalità e in anonimato, svolgono la loro
quotidiana attività per la massima soddisfazione
di chi si affida alla nostra opera.
Un particolare grazie al collega Salvatore
Bontempo per essere stato l’artefice di molte
utili provocazioni
Grazie per la vostra attenzione e, se possiamo
esservi utili, ci potete trovare al seguente
recapito: [email protected]
