GLI STRESS TESTs

Test Da Sforzo e/o Ecostress?
This is the problem!
Fisiopatologia Degli Stress
Ischemizzanti

Il flusso coronarico e la funzione
regionale.
Associazione tra flusso coronarico e ispessimento miocardico.

La cascata ischemica.
1)alterazione della distribuzione del flusso regionale
2)modificazione del metabolismo cardiaco
cellulare3)disfunzione diastolica legata ad alterazione del
rilasciamento 4) asinegia sistolica regionale 5) comparsa di
alterazione elettrocardiografica 6)dolore toracico.
Fisiopatologia Degli Stress
Ischemizzanti
 Meccanismi
di induzione
dell’ischemia da stress.

1) aumento della richiesta di ossigeno.

2) vasodilatazione inappropriata.

3) vasospasmo coronarico.
Fisiopatologia Degli Stress
Ischemizzanti

•
•
Aumento della domanda di ossigeno
Pacing atriale (aumenta la frequenza cardiaca)
Dobutamina (aumenta la contrattilità, la frequenza
Cardiaca ,pressione arteriosa)
 La
vasodilatazione coronarica e
l’effetto Robin Hood inverso
•
Dipiridamolo
Manifestazioni Dell’ischemia

•
•

ECG (non sempre sufficiente per porre diagnosi
Di ischemia né per localizzarne la sede e
l’estensione)
Sottoslivellamento del tratto ST e
modificazione dell’onda T nell’ischemia
sottoendocardica
Sopraslivellamento transitorio del tratto ST
nell’ischemia transmurale
Ecocardiografia : dissinergie parietali
Stress Test







Ecg da sforzo al cicloergometro
Ecg da sforzo al tapis roulant
Eco-stress
Imaging di perfusione miocardica
Angiocardioscintigrafia radionuclidica
Pet
Il test cardiopolmonare da sforzo
STRESS TEST

Ecg da sforzo (tapis roulant,cicloergometro)

Eco da sforzo

Eco dobutamina

Eco Dipiridamolo
Ecg Da Sforzo Al cicloergometro
vs
Ecg da sforzo al tapis roulant
Vantaggi

Meno dipendente dal peso e dall’efficienza fisica del
paziente

Consente un accurato monitoraggio pressorio ed
elettrocardiografico
Svantaggi


Impiega un tipo di stress meno fisiologico
Determina un minor consumo di O2
Eco-stress



Combinazione dell’ecocardiografia bidimensionale
con uno stress ischemizzante fisico o farmacologico
Bersaglio fisiopatologico del test è la stenosi
coronarica fissa
Marker ecocardiografico di positività la comparsa
di asinergia transitoria indotta dallo stress in un’area
miocardica ,confrontandola con immagini a riposo e
Valutata semiquantitativamente attribuendo un
punteggio (1=normocinesia2= ipocinesia,3=acinesia
4=discinesia 5=aneurisma )
Eco Da Sforzo
Madre di tutti gli stress
 Protocolli diversi perchè risentono dei
diversi mezzi impiegati
 Presupposto fisiopatologico : consumo
di O2 legato all’attivazione adrenergica
 Sensibilità-specificità - accuratezza
diagnostica (85%-77%-82%).

Eco dobutamina
Catecolamina sintetica derivata
dall’isoproterenolo
 Agisce sui recettori beta-1 adrenergici
favorendo la conduzione A-V e
l’aumento della contrattilità ,sui recettori
Alfa inducendo vasocostrizione,sui beta2 inducendo vasodilatazione coronarica

Eco dobutamina
Sensibilità-specificità -accuratezza
Diagnostica 82%-81%-82%.
 Controindicazioni
• Profilo aritmico pre-test severo
• Grave ipertensione arteriosa
• Pazienti con un tono adrenergico
pronunciato già nelle condizioni di base.

Eco Dipiridamolo

Stimolazione dei recettori adenosinici
A1 e A2 del muscolo cardiaco e dei
vasi coronarici

Effetto ischemizzante : maldistribuzione
Di flusso con furto verticale ed
orizzontale
Eco dipiridamolo
Controindicazioni

Asma bronchiale

Blocco a-v
Test Dipiridamolo

Sensibilità,specificità ed accuratezza
diagnostica sono rispettivamente di:
72%-92%-77%.

Il farmaco in assoluto più ben tollerato
(98%) fra i tests provocativi.
Confronto
Sens. Spec. Accur.

ECG SF
ESF
 EDIP
 EDOB

52-70%
85%
72%
82%
60-90%
77%
92%
81%
60-75%.
82%.
77%.
82%.
Scelta Del Tipo Di Stress
Esperienza del laboratorio
 Capacità di sforzo del paziente
 Peso corporeo
 ECG a riposo
 Quesito a cui rispondere

Esperienza Del Laboratorio

Eseguire lo stress di cui si ha più
esperienza
 Tutti
i laboratori dovrebbero essere in
condizione di praticare diversi stressori
(In particolare quello da sforzo perché
più fisiologico)
Capacità Di Sforzo Del
Paziente
Il test da sforzo rimane il test di prima
scelta in soggetti con ECG interpretabile
ed in condizione di svolgere esercizio
fisico massimale
 Nei soggetti che non possono compiere
attività fisica l’alternativa può essere
l’ecostress farmacologico

Peso Corporeo

In pazienti in soprappeso o obesi
•
Test al cicloergometro più fattibile di
quello al tappeto rotante
ecocardiogramma da sforzo(ESF) di
qualità spesso assai scarsa
•
ECG a Riposo
Alterazioni Che Consigliano L’esecuzione Di Un ecostress


•
•
•
•
•
•
BBS
Alterazioni del tratto ST-T
Digitale
Antiaritmici
Ipokaliemia
Sesso femminile
Ipertrofia ventricolare
Ipertensione arteriosa
Quesito a Cui Rispondere
Pazienti in grado di svolgere esercizio fisico
Screening per malattia coronarica nei pazienti
con bassa probabilità pre-test in base a età e
sesso, nei soggetti con normale ECG a riposo
e in quelli con dolore toracico non anginoso o
molto atipico.
ECG da sforzo.
Quesito a Cui Rispondere
Pazienti in grado di svolgere esercizio
Fisico
•
Definire la soglia ischemica , la riserva
coronarica e stimare la prognosi
•
Valutare la sede e l’estensione delle
anomalie cinetiche in paziente con
coronaropatia nota
Quesito a Cui Rispondere
Valutare l’efficacia della terapia medica
• Selezionare i pazienti da sottoporre a PTCA o
a intervento chirurgico
• Valutare la capacità funzionale e la tolleranza
allo sforzo
• Valutare la rivascolarizzazione (follow-up)
•
ECOCARDIOGRAMMA da sforzo
(ESF)
Quesito a Cui Rispondere
Pazienti impossibilitato a svolgere esercizio fisico.
•
Presenza di controindicazioni allo ESF
• Un test da sforzo non diagnostico (per il
Raggiungimento di un carico di lavoro
insufficiente).
• Ricerca vitalità miocardica in ventricoli
disfunzionanti.
ECOSTRESS FARMACOLOGICO
Primo Esame Da Stress
Test ergometrico

Francamente positivo
coro

Positivo ad alto carico
ecostress

Dubbio
ecostress