ambulatorio di medicina dello sport

AMBULATORIO DI MEDICINA DELLO SPORT
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Manzano, ________________
Cognome___________________Nome_______________Nato a_____________il______
Residente a ____________________CAP___________Via_________________n°______
Tel___________Sport Agonistico__________ Non Agonistico_________Società______________
•
ANAMNESI FAMILIARE: GENITORI–NONNI-ZII DELL’ATLETA (INDICARE PARENTE)
Malattie cardiovascolari
SI
NO _______________________________________
Diabete
SI
NO _______________________________________
Malattie polmonari
SI
NO _______________________________________
Decessi improvvisi
SI
NO _______________________________________
Ipertensione arteriosa
SI
NO _______________________________________
Aneurismi aortici
SI
NO _______________________________________
•
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA E REMOTA DELL’ATLETA
Età__________
Sesso M
F
Altezza_______
Peso_________
Fumo
SI
NO
n° sigarette_____
Alcolici
SI
NO
n° bicchieri _____
Superalcolici
SI
NO
Caffè
SI
NO
n° ____________
Svenimenti
SI
NO
Vertigini
SI
NO
Crisi convulsive
SI
NO
Cardiopatie
SI
NO
Encefalopatie
SI
NO
Malattie sis.nervoso
SI
NO
Quali_____________________________
Ipertensione arteriosa
SI
NO
Ipercolesterolemia
SI
NO
Disturbi visivi
SI
NO
Traumi cranici o commotivi
SI
NO
Traumi toracici
SI
NO
PNX
SI
NO
Fratture
SI
NO
Quali______________________________
Disfunzioni endocrine:
Tiroide
SI
NO
Surrene
SI
NO
Malattie renali
SI
NO
Uso di farmaci
SI
NO
Quali______________________________
Ricoveri
SI
NO
Quali______________________________
Dolore toracico sotto sforzo
Allergie
Crisi asmatiche
Diabete mellito
Malattie infettive
Palpitazioni
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Quali______________________________
E’ MAI stato dichiarato/a non idoneo/a ??
SI NO
Motivo _______________________
Accertamenti ulteriori cardiologici
ECO
HOLTER
TEST DA SFORZO
Il sottoscritto dichiara di aver risposto alle domande precedenti in maniera veritiera e completa,
per quanto di propria conoscenza, di aver informato il medico con accuratezza e precisione in
merito alle attuali condizioni psico-fisiche ed alle affezioni precedenti nonché agli infortuni
eventualmente occorsigli, di non essere mai stato dichiarato non idoneo in precedenti visite
medico-sportive, di non fare abuso di alcolici e di non utilizzare neppure in modo saltuario
sostanze stupefacenti, dopanti o pseudo-dopanti (se non per fini terapeutici sotto prescrizione
medica)
Firma del Dichiarante (se maggiorenne)___________________
Firma del Tutore Legale_______________________________
•
PER IL MEDICO
E.O.
Trofismo normale
SI
NO
Costituzione
normale
gracile
App. cardiocircolatorio
Negativo
SI
App. respiratorio
Negativo
SI
App. osteoarticolare
Negativo
SI
Acuità visiva
Senso cromatico
Addome
Esame urine
Es. neurologico
IRI TEST
normale
normale
normale
normale
ottimo
ECG a riposo
normale
ECG dopo sforzo normale
occhio dx
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
buono
SI
SI
discreto
NO
NO
SPIROMETRIA: MVC _________
3
6
9
obeso
occhio sx
P.A. a riposo_________________
P.A. dopo sforzo______________
VALIDITA’ MESI
soprappeso
NO
NO
NO
12
sufficiente
insufficiente