Allegato 2d
SCHEDA DI VALUTAZIONE INFERMIERISTICA PER L’ASSISTENZA TERRITORIALE
DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Data _________________
Operatore Sanitario: _____________________
Tessera Sanitaria o Codice Fiscale: _____________________
Nome Cognome: _____________________ Data Nascita __________________
Indirizzo: __________________________________ Telefono ________________
Pacemaker: si/no
PARAMETRI DA CONTROLLARE A DOMICILIO
Data
Pressione Arteriosa
Frequenza Cardiaca:
Peso (stabile, aumentato,
diminuito)
Dispnea: a riposo
da sforzo lieve
da sforzo importante
Tosse secca (si/no)
Edemi declivi: no
Si, lievi
Si, importanti
Astenia (si/no)
Clinica: migliorato
peggiorato
stabile
Clinica: migliorato
peggiorato
stabile
*Esami:
Sodio
Potassio
Creatinina
Hb
Note
Terapia (Invariata-Variazioni
Firma ___________________________
