Stenosi Aortica

Stenosi Aortica
 Ostruzione all’efflusso del ventricolo sinistro
 Sopravalvolare
 Congenita, rara; coartazione aortica
 Valvolare
 Sottovalvolare
 Congenita, a diaframma, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
 Etiologia:
 Reumatica
 In declino nel mondo occidentale, immigrati
 Degenerativa
 In aumento per aumento della aspettativa di vita
 Accumulo di lipidi, cellule infiammatorie e
fibroblasti, cui si associa calcificazione
 “Usura” dei lembi per lo stress emodinamico
 Fattori di rischio:
 Ipercolesterolemia
 Insufficienza renale cronica
 Malattia di Paget
Stenosi Aortica
 Anatomia patologica
 Congenita (bi- o monocuspide)
 Reumatica
 Calcifica (bicuspide)
 Calcifica degenerativa
 Fisiopatologia
P  r4
σ 
2h
 Ipertrofia
 Sovraccarico di pressione
 Ipertrofia concentrica
 Aumenta lo spessore senza dilatazione ventricolare
 Riduce lo stress circonferenziale
 Riduce la compliance
 Ischemia anche con coronarie normali
 Aumento distanza fibra-capillare
 Aumento del consumo di O2
 Aumento delle pressioni diastoliche
 Compressione sui vasi subendocardici
 Differenze sessuali
 Donne: ipertrofia concentrica con funzione sistolica
normale
 Uomini: tendenza alla dilatazione ed alla disfunzione
sistolica
Stenosi Aortica
 Sintomi
 Lo stress è basso, dunque il compenso è efficace
 Dispnea, tardiva, anni dopo l’inizio della malattia
 Ipertrofia si sviluppa precocemente
 Angina pectoris
 La portata cardiaca è normale a riposo, ma non
aumenta adeguatamente da sforzo, perché la
dimensione dell’orificio aortico è fissa
 Sincope da sforzo
 Anche, riflesso di Bezoldt-Jarisch per contrazione
energica che attiva barocettori ventricolari  vasodilatazione
 Storia naturale
Storia Naturale della Stenosi
Aortica
 Aumento del grado di stenosi:
 Più lento in eziologia reumatica e congenita
 Più rapido nelle forme degenerative
 Velocità di progressione imprevedibile
 Per lungo tempo asintomatica
 Dalla comparsa dei sintomi, la
sopravvivenza media è 23 anni
 Morte improvvisa:
 Stenosi aortica severa
 Quasi mai in pazienti asintomatici (<1% per
anno)
Event free survival (%)
100
90
80
70
60
50
Lieve
Grave
40
30
20
10
0
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Stenosi Aortica
 Esame obbiettivo
 Soffio sistolico crescendo-decrescendo (diamante)
staccato da S1
 2° spazio intercostale sinistro
 Irradiato ai vasi del collo
 S2: componente aortica del 2° tono
 Normale (stenosi aortica lieve o non valvolare)
 Ridotto di intensità
 Assente (scarsa mobilità della valvola)
 “Paradosso” (eiezione molto prolungata)
 Itto della punta ampio e di lunga durata
 Polso carotideo piccolo e lento (apice
mesosistolico)
 S4: Tono aggiunto telediastolico
 Ridotta compliance
 Brusco aumento di pressione durante la contrazione
atriale
 Messa in tensione delle pareti ventricolari
 ECG
 Ipertrofia ventricolare sinistra (anche normale)
 Cateterismo cardiaco
 In genere non serve, solo se c’è il sospetto di
associata coronaropatia
 Pre-operatoria se maschi > 40 anni o donne > 50 anni
Stenosi Aortica
 A parità di
flusso, la
velocità
deve
aumentare
per
attraversare
un condotto
ristretto
 Esame obbiettivo
 Gradiente inizia
dopo la contrazione
isovolumetrica e
dura fino alla
chiusura aortica
 Soffio sistolico
crescendodecrescendo
(diamante) staccato
da S1
 Ecocardiogramma
 Aumento della
velocità di eiezione
(proporzionale al
gradiente)
Stenosi Aortica
 Ecocardiogramma
 Ipertrofia ventricolare sinistra
 M-mode:
 Apertura del box aortico
 2-D:
 Movimento delle cuspidi
Stenosi Aortica
 Doppler:
 Velocità del flusso a livello della valvola
 Proporzionale al gradiente (equazione di Bernoulli)
 Trattamento
 Asintomatici
 Non intervento chirurgico o dilatazione con pallone
(valvuloplastica)
 Dipende dalla severità della stenosi aortica:
 < 3 m/s ogni 4-5 anni
 Tra 3 e 4 m/s ogni 2 anni
 > 4 m/s ogni anno
Test da Sforzo
 Ritenuto controindicato nei pazienti sintomatici
 Comunque inutile
 Tollerato nei pazienti asintomatici
 Attenzione se la stenosi è severa
 Criteri:
 Sviluppo di sintomi
 Caduta/mancato incremento di pressione arteriosa
 Tolleranza marcatamente ridotta
Difficoltà decisionali
 Severa ipertrofia ventricolare sinistra (spessore
parietale > 15 mm)
 Sensibilità a variazioni di carico, management difficile
 Aritmie ventricolari severe
Difficoltà interpretative
 Bassa gittata
 Gradiente basso
 Disfunzione ventricolare primaria
 Intervento chirurgico da differire
 Disfunzione ventricolare secondaria ad eccesso di postcarico
 Intervento chirurgico non procrastinabile
 Test alla dobutamina
Management della Stenosi
Aortica
Asintomatici
Profilassi antibiotica per la prevenzione di
endocardite
Procedure invasive
Cateterismo cardiaco, applicazione di pacemaker,
cistoscopia, procedure ginecologiche, odontoiatriche etc.
Stenosi aortica degenerativa
Controllo dei fattori di rischio come in aterosclerosi
Statine riducono la progressione della malattia
Monitoraggio ecocardiografico
Stenosi lieve (velocità aortica < 3 m/s)
Ogni 4-5 anni
Stenosi moderata (velocità aortica 34 m/s)
Ogni 2 anni
Stenosi grave (velocità aortica > 4 m/s)
Ogni anno
Sintomatici
Sopravvivenza del 50% a 2 anni
Intervento chirurgico subito
Disfunzione ventricolare sinistra
Insufficienza Aortica Acuta
Definizione: rottura acuta della valvola
Endocardite
Dissezione aortica
Trauma chiuso sul torace
Fisiopatologia
 acuto EDV
 pressione
Se la pressione
diastolica del
ventricolo sinistro
> atrio sinistro
Chiusura mitrale
 Riempimento
 Gettata sistolica
Tachicardia come tentativo di mantenere la portata
cardiaca
Clinica
Paziente grave
Edema polmonare acuto
Shock
Se preesiste endocardite, peggioramento dello
scompenso
Insufficienza Aortica Acuta
 Fig. 6.10.4
 Trauma toracico
automobilistico
 TEE
 Rottura valvola 
 Rigurgito al Color
Doppler
 Fig. 6.10.5
 Dissezione aortica
 TEE
 “Flap” intimale
aortico da dissezione
 In diastole (b) il
“flap” prolassa nel
ventricolo sinistro ed
impedisce la chiusura
aortica
Insufficienza Aortica Acuta
Fig. 6.10.3