Comune di Grisignano di Zocco
MARCA DA BOLLO
UFFICIO TRIBUTI
€ 16.00
Via Celotto civ. 2 - cap 36040 - Provincia di Vicenza
Tel. 0444 / 614455 Fax 0444 / 414355
Email [email protected]
MODULO RICHIESTA PROVVEDIMENTO INSTALLAZIONE MEZZI PUBBLICITARI
Richiedente in qualità di legale rappresentante (scrivere in stampatello)
No me e Cog no me
o
Nome della ditta
Codice Fiscale
Indirizzo
Co mune
T elefo no
Fax
/
Pa rt ita I. V. A.
CAP
E- Mail
Cellulare
ELENCO E MOTIVO DEL PROVVEDIMENTO RICHIESTO ( bar rar e il pr o vvedime nto rich ies to)
AUTORIZZAZIONE
RINNOVO
INSTALLAZIONE NUOVO MEZZO PUBBLICITARIO
MODIFICA DEL MEZZO PUBBLICITARIO
VARIAZIONE DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO
Strada:
N°
Regionale
Provinciale
Comunale
Strada/Via
Al km/N°.
lato dx
lato sx
ELENCO DEI MEZZI PUBBLICITARI RICHIESTI (bar ra re i l me zzo pubb licita rio ric hiesto )
MEZZO PUBBL ICIT ARIO RICHIEST O
D.LGS. 285/92
insegna di esercizio
Art. 47 comma 1 D.P.R. n° 495/92
preinsegna
Art. 47 comma 2 D.P.R. n° 495/92
sorgente luminosa
Art. 47 comma 3 D.P.R. n° 495/92
cartello
Art. 47 comma 4 D.P.R. n° 495/92
segnale orizzontale reclamistico
Art. 47 comma 6 D.P.R. n° 495/92
impianto pubblicitario di servizio
Art. 47 comma 7 D.P.R. n° 495/92
striscione / stendardo
Art. 47 comma 8 D.P.R. n° 495/92
N°
DIMENSIONI
altro ___________________________________
DATI TECNICI
perpendicolare all’asse stradale
parallelo all’asse stradale
in aderenza a fabbricati
luminoso
monofacciale (pari a mq _____________)
durata triennale
non luminoso
bifacciale (pari a mq _____________)
durata temporanea mesi _____
in proprietà privata
in proprietà demaniale
__________________________
ALLEG ATI TECNICI
A1
Estratto di mappa catastale in scala 1:2000 o estratto di P.R.G. (in formato A4) o estratto di C.T.R., con indicata la posizione
N° 2 copie
del mezzo pubblicitario
A 2
Planimetria in scala adeguata con indicate le distanze riferite ad altri mezzi pubblicitari, intersezioni, segnali stradali, semafori,
N° 2 copie
curve, e confine di proprietà.
A 3
Bozzetto esatto del mezzo pubblicitario (con riportati i colori, le dimensioni e la dicitura) con timbro e firma del
N° 2 copie
titolare/amministratore della ditta pubblicizzata per l’approvazione del bozzetto stesso
A 4
Documentazione fotografica con coni di visuale in ambo i sensi di marcia e indicazione della posizione del mezzo pubblicitario
A 5
Scrittura privata di assenso, da parte del proprietario del fondo, per l’installazione del mezzo pubblicitario nella proprietà privata
N° 2 copie
N° 1 copie
(allegato B)
A6
A7
A8
Copia nulla osta tecnico di Veneto Strade spa ( se l’installazione ricade in strada regionale e in centro abitato)
N° 1 copie
Domanda per rilascio nulla osta Viabilità spa (se l’installazione ricade in strada provinciale e in centro abitato)
N° 1 copie
Nulla osta società autostrada BS-PD (se l’installazione è visibile dall’autostrada)
N° 1 copie
In caso di richiesta di installazione nell’ambito di aree sottoposte ai vincoli di cui al D.LGs 42/2004 la documentazione elencate nei punti
N° 3 copie
A1-A2-A3-A4-A5
B1
Relazione tecnico paesaggistica di cui al D.P.c.m. 12.12.2005
C 1
Nel caso di rinnovi o di variazioni del messaggio pubblicitario,:
N° 2 copie
N° 1 copie
-
Copia precedente autorizzazione comunale;:
-
allegati tecnici di cui al punto A,
-
dichiarazione sostitutiva atto di notorietà o autodichiarazione corredata da fotocopia di un documento di riconoscimento in
corso di validità, attestante che il mezzo pubblicitario (struttura e cartello) è in buono stato di conservazione;
ALLEG ATI AMMINISTRATIVI
Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà per installazione di mezzi pubblicitari (allegato A)
Scrittura privata per installazione di mezzi pubblicitari in proprietà privata (allegato B)
Attestato di pagamento degli oneri di istruttoria
Marca da bollo, in aggiunta a quella eventualmente apposta su questo documento
Indirizzo a cui inviare la corrispondenza
Il richiedente dichiara di accettare tutte le condizioni che verranno stabilite con l’atto autorizzativo.
Con riferimento al D.Lgs 196 del 30/06/2003 si precisa che i dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività del Comune di Grisignano di Zocco per
l’adempimento degli obblighi previsti da leggi, regolamenti, e dalla normativa comunitaria, ovvero a disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi
di vigilanza e controllo.
Località
Data
Firma
ONERI D’ISTRUTTORIA
L’attestato del versamento degli oneri d’istruttoria deve essere presentato in allegato.
L’importo degli oneri d’istruttoria è di € 50,00 per autorizzazione triennale e di € 10.00 per temporanea (max 3 mesi) che dovrà essere versato
anticipatamente secondo le modalità sotto indicate (barrare quello utilizzato).
ATTESTATO DI PAGAMENTO DEGLI ONERI DI ISTRUTTORIA
Bollettino di C/c Postale
n° 17810367
intestato Comune di Grisignano di Zocco
Pinzare qui l’attestazione
Causale: “Pagamento oneri di istruttoria pubblicità”
Bonifico su C/c Bancario
Cassa di Risparmio del Veneto
IT53H062251218606700007733S
intestato Comune di Grisignano di Zocco
Causale: “Pagamento oneri di istruttoria pubblicità”
MARCHE DA BOLLO
MARCA DA BOLLO
Una marca da bollo per il provvedimento in rilascio da pinzare nello spazio a fianco.
Pinzare qui
INDIRIZZO CUI INVIARE LA CORRISPONDENZA (se diverso dal richiedente)
Cognome Nome (se persona)
Ragione Sociale (se ditta o Comune)
Codice fiscale
Partita I.V.A.
Indirizzo
CAP
Località
Telefono
Fax
Provincia
E-mail
