DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE

Comune di Grisignano di Zocco
MARCA DA BOLLO
UFFICIO TRIBUTI
€ 16.00
Via Celotto civ. 2 - cap 36040 - Provincia di Vicenza
Tel. 0444 / 614455 Fax 0444 / 414355
Email [email protected]
MODULO RICHIESTA PROVVEDIMENTO INSTALLAZIONE MEZZI PUBBLICITARI
Richiedente in qualità di legale rappresentante (scrivere in stampatello)
No me e Cog no me
o
Nome della ditta
Codice Fiscale
Indirizzo
Co mune
T elefo no
Fax
/
Pa rt ita I. V. A.
CAP
E- Mail
Cellulare
ELENCO E MOTIVO DEL PROVVEDIMENTO RICHIESTO ( bar rar e il pr o vvedime nto rich ies to)
AUTORIZZAZIONE
RINNOVO
INSTALLAZIONE NUOVO MEZZO PUBBLICITARIO
MODIFICA DEL MEZZO PUBBLICITARIO
VARIAZIONE DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO
Strada:
N°
Regionale
Provinciale
Comunale
Strada/Via

Al km/N°.
lato dx

lato sx
ELENCO DEI MEZZI PUBBLICITARI RICHIESTI (bar ra re i l me zzo pubb licita rio ric hiesto )
MEZZO PUBBL ICIT ARIO RICHIEST O
D.LGS. 285/92
insegna di esercizio
Art. 47 comma 1 D.P.R. n° 495/92
preinsegna
Art. 47 comma 2 D.P.R. n° 495/92
sorgente luminosa
Art. 47 comma 3 D.P.R. n° 495/92
cartello
Art. 47 comma 4 D.P.R. n° 495/92
segnale orizzontale reclamistico
Art. 47 comma 6 D.P.R. n° 495/92
impianto pubblicitario di servizio
Art. 47 comma 7 D.P.R. n° 495/92
striscione / stendardo
Art. 47 comma 8 D.P.R. n° 495/92
N°
DIMENSIONI
altro ___________________________________
DATI TECNICI
perpendicolare all’asse stradale
parallelo all’asse stradale
in aderenza a fabbricati
luminoso
monofacciale (pari a mq _____________)
durata triennale
non luminoso
bifacciale (pari a mq _____________)
durata temporanea mesi _____
in proprietà privata
in proprietà demaniale
__________________________
ALLEG ATI TECNICI
A1

Estratto di mappa catastale in scala 1:2000 o estratto di P.R.G. (in formato A4) o estratto di C.T.R., con indicata la posizione
N° 2 copie
del mezzo pubblicitario
A 2

Planimetria in scala adeguata con indicate le distanze riferite ad altri mezzi pubblicitari, intersezioni, segnali stradali, semafori,
N° 2 copie
curve, e confine di proprietà.
A 3

Bozzetto esatto del mezzo pubblicitario (con riportati i colori, le dimensioni e la dicitura) con timbro e firma del
N° 2 copie
titolare/amministratore della ditta pubblicizzata per l’approvazione del bozzetto stesso
A 4

Documentazione fotografica con coni di visuale in ambo i sensi di marcia e indicazione della posizione del mezzo pubblicitario
A 5

Scrittura privata di assenso, da parte del proprietario del fondo, per l’installazione del mezzo pubblicitario nella proprietà privata
N° 2 copie
N° 1 copie
(allegato B)
A6

A7

A8

Copia nulla osta tecnico di Veneto Strade spa ( se l’installazione ricade in strada regionale e in centro abitato)
N° 1 copie
Domanda per rilascio nulla osta Viabilità spa (se l’installazione ricade in strada provinciale e in centro abitato)
N° 1 copie
Nulla osta società autostrada BS-PD (se l’installazione è visibile dall’autostrada)
N° 1 copie
In caso di richiesta di installazione nell’ambito di aree sottoposte ai vincoli di cui al D.LGs 42/2004 la documentazione elencate nei punti
N° 3 copie
A1-A2-A3-A4-A5
B1

Relazione tecnico paesaggistica di cui al D.P.c.m. 12.12.2005
C 1

Nel caso di rinnovi o di variazioni del messaggio pubblicitario,:
N° 2 copie
N° 1 copie
-
Copia precedente autorizzazione comunale;:
-
allegati tecnici di cui al punto A,
-
dichiarazione sostitutiva atto di notorietà o autodichiarazione corredata da fotocopia di un documento di riconoscimento in
corso di validità, attestante che il mezzo pubblicitario (struttura e cartello) è in buono stato di conservazione;
ALLEG ATI AMMINISTRATIVI

Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà per installazione di mezzi pubblicitari (allegato A)

Scrittura privata per installazione di mezzi pubblicitari in proprietà privata (allegato B)

Attestato di pagamento degli oneri di istruttoria

Marca da bollo, in aggiunta a quella eventualmente apposta su questo documento

Indirizzo a cui inviare la corrispondenza
Il richiedente dichiara di accettare tutte le condizioni che verranno stabilite con l’atto autorizzativo.
Con riferimento al D.Lgs 196 del 30/06/2003 si precisa che i dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività del Comune di Grisignano di Zocco per
l’adempimento degli obblighi previsti da leggi, regolamenti, e dalla normativa comunitaria, ovvero a disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge o da organi
di vigilanza e controllo.
Località
Data
Firma
ONERI D’ISTRUTTORIA
L’attestato del versamento degli oneri d’istruttoria deve essere presentato in allegato.
L’importo degli oneri d’istruttoria è di € 50,00 per autorizzazione triennale e di € 10.00 per temporanea (max 3 mesi) che dovrà essere versato
anticipatamente secondo le modalità sotto indicate (barrare quello utilizzato).
ATTESTATO DI PAGAMENTO DEGLI ONERI DI ISTRUTTORIA

Bollettino di C/c Postale
n° 17810367
intestato Comune di Grisignano di Zocco
Pinzare qui l’attestazione
Causale: “Pagamento oneri di istruttoria pubblicità”

Bonifico su C/c Bancario
Cassa di Risparmio del Veneto
IT53H062251218606700007733S
intestato Comune di Grisignano di Zocco
Causale: “Pagamento oneri di istruttoria pubblicità”
MARCHE DA BOLLO
MARCA DA BOLLO

Una marca da bollo per il provvedimento in rilascio da pinzare nello spazio a fianco.
Pinzare qui
INDIRIZZO CUI INVIARE LA CORRISPONDENZA (se diverso dal richiedente)
Cognome Nome (se persona)
Ragione Sociale (se ditta o Comune)
Codice fiscale
Partita I.V.A.
Indirizzo
CAP
Località
Telefono
Fax
Provincia
E-mail