Definizione di diarrea
- vuol dire “scorrere attraverso”
E’ un aumento del contenuto di acqua nelle feci
che si manifesta con :
Ridotta consistenza
Volume aumentato
Peso aumentato (> 200 g/24 ore)
Frequenza delle evacuazioni aumentata
E’ UN SINTOMO !
che può essere dovuto a patologie gastrointestinali
o a patologie extra-digestive.
ASPETTI CLINICI NEL PAZIENTE CHE
RIFERISCE DIARREA:
Accertare il sintomo
Si tratta realmente di diarrea?
Es 1. “Vado al bagno con feci non formate ma solo
una volta al giorno la mattina”
”.
Es 2. “Capita sempre la mattina. Vado al bagno ma
poi, dopo poco, devo tornare al bagno e dopo un po’
devo tornarci di nuovo”
Es 3. “ Si dottore, ho 83 anni. Negli ultimi mesi è
un vero problema, devo sempre avere un bagno
vicino altrimenti non arrivo in tempo.. Capita anche
4-5 volte al giorno”
Ricorda anche tra le diagnosi differenziali…..
Incontinenza fecale
Diffusa (7-8%), specie se di grado minimo e tra gli
anziani. Naturalmente si accentua in presenza di feci
poco formate.
Diagnosi: anamnesi, esplorazione rettale con
assenza di contrazione a riposo, la manometria
anorettale e la defecografia evidenziano l’ipotonia
dello sfintere anale ed eventuali situazioni di prolasso.
Terapia:
medica
(metilcellulosa
se
ridotta
consistenza delle feci, loperamide); biofeedback;
chirurgia
ASPETTI CLINICI NEL PAZIENTE
CHE
RIFERISCE DIARREA:
Definire la durata
Una diarrea < 4 settimane si
definisce acuta, una Diarrea > 4
settimane si definisce cronica
Una diarrea cronica può
iniziare come acuta!
ASPETTI CLINICI NEL PAZIENTE CHE
RIFERISCE DIARREA:
Considerare le condizioni
generali del paziente
C’è scadimento delle condizioni
generali? c’è calo Ponderale? c’è
disidratazione? c’è ipotensione?
Ci sono dolori addominali? c’è
febbre?
NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO ELEVATA
MORBILITA’ E MORTALITA’ PER DIARREA
ACUTA
•3-5 miliardi di episodi di diarrea/anno
•5 milioni di decessi /anno (50% bambini < 5 anni)
NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI LA DIARREA
ACUTA PRESENTA
incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie acute
causa più comune di ricovero in età pediatrica
LA DIARREA ACUTA HA PARTICOLARE RILEVANZA
CLINICA NEI BAMBINI E NEGLI ANZIANI PER LA
SECONDARIA DISIDRATAZIONE!!!
SI TRATTA DI UNA DIARREA
“FUNZIONALE”?
SONO PARAMETRI INDICATIVI DI UNA
DIARREA “DA CAUSA ORGANICA”:
recente insorgenza
carattere continuo
diarrea nelle ore notturne
calo ponderale
mancata risposta al digiuno
anemia, VES elevata, albumina bassa
SPECIFICITA’ DEL 90% SE SONO PRESENTI
ALMENO 3 PARAMETRI
FISIOPATOLOGIA DELLA DIARREA
La diarrea si determina per una alterazione dell’
assorbimento intestinale di acqua ed elettroliti
L’acqua si assorbe passivamente secondariamente
al trasporto dei soluti.
L’assorbimento degli elettroliti è il risultato di
processi attivi di secrezione e assorbimento.
Epitelio assorbitivo: cellule dei villi del tenue e cellule
superficiali del colon
Epitelio secretivo: cripte ghiandolari del tenue e del colon.
FISIOLOGICAMENTE SODIO CLORO E ACQUA HANNO
UN ASSORBIMENTO NETTO NEL TENUE E NEL COLON
Assorbimento dei fluidi nell’intestino
Secrezioni endogene (7 Lt)
Riassorbimento
Duodeno-digiuno
(5500 ml)
DIARREA DEL Riassorbimento
TENUE se flusso
(2000 ml)
Ileale > 4500 ml
Ileo
DIARREA DEL
Riassorbimento Colon
COLON se c’è
(1300 ml che aumenta
riassorbimento
ridotto per una
sino a 4500 ml)
patologia del colon
Dieta (2 Lt)
9000 ml Inizio
duodeno
3500 ml
fine digiuno
1500 ml
fine ileo
Feci
200 ml
Fisiopatologia delle diarree
1. Diarrea osmotica: presenza nel lume intestinale di
soluti osmoticamente attivi che causano richiamo di
acqua
2. Diarrea secretoria: agenti endogeni o esogeni si
legano a recettori di membrana dell’ epitelio
intestinale causando ipersecrezione di Cl-, Na+, K+ ,
HCO3- e conseguentemente di acqua
3. Diarrea infiammatoria: danno dell’epitelio intestinale
con riduzione dell’ assorbimento di elettroliti e acqua
4. Diarrea da modificato transito intestinale:
transito intestinale accentuato o diminuito
Questi meccanismi possono coesistere!
Differenze cliniche tra i diversi
meccanismi patogenetici di diarrea
OSMOTICA
SECRETORIA INFIAMMATORIA
Tipo Diarrea
Acquosa
Acquosa
Ematica
Volume feci
< 1000 ml
> 1000 ml
< 500 ml
Disidratazione
-
++
+
Elettroliti feci
-
+++
Cl, Na, HCO3
+
Eq. Acido Base
Normale o
Alcalosi
Acidosi
Alcalosi
Test Digiuno
+
-
-
Diarrea da alterazioni motorie
Aumento della attività motoria intestinale :
può essere causa di malassorbimento secondario
al transito intestinale accelerato con diarrea
osmotica per la presenza di sostanze non digerite nel colon (es. diarree endocrine)
MA ANCHE
Riduzione della attività motoria intestinale:
(es. ipotiroidismo, diabete, sclerodermia…)
può essere causa di overgrowth batterico con
deconiugazione dei sali biliari e malassorbimento
secondario.
Diarree Acute
Circa il 70% delle diarree acute sono
infettive o tossinfettive
Il 30% dei casi sono dovute a cause
diverse :farmaci, radiazioni, ischemia
intestinale, intolleranze e allergie
alimentari, avvelenamento da metalli
pesanti…
FARMACI CHE POSSONO CAUSARE DIARREA
Lassativi
Lattulosio
Antibiotici
Agenti antineoplastici
Anti-infiammatori (FANS)
Antiaritmici (Chinidina)
Anti-aggreganti (Ticlopidina)
Anti-ipertensivi (Bloccanti i recettori -adrenergici)
Antiacidi contenenti magnesio
Antisecretori gastrici (antagonisti dei recettori H2, Inibitori della Pompa
Protonica, Lansoprazolo)
Colchicina
Digitale
Potassio
Teofillina
Supplementi di vitamine e minerali
Sciroppi per la tosse con sorbitolo o altri zuccheri non assorbibili
Prodotti fitoterapici
Diarree infettive
La maggior parte sono acute e auto-limitanti
Sono trasmesse per via oro-fecale attraverso la
contaminazione dei cibi o dell’acqua
Le diarree infettive sono favorite dalla diffusione
delle terapie antibiotiche che inducono la selezione
di ceppi maggiormente patogeni.
Possono colpire soggetti immunodepressi.
Alcuni micro-organismi sono ospiti solo dell’uomo
(Sighelle, Entoameba H…) altri anche degli animali
che possono contaminare il territorio (Salmonella,
Giardia intestinalis Cryptosporidium Parvum )
La Giardia e il Cryptosporidium sono presenti in
forme cistiche molto resistenti all’ambiente che
possono causare contaminazione dell’acqua.
INFEZIONI CHE CAUSANO DIARREA
VIRUS
Adenovirus enterici, Rotavirus, Norwalk virus, Coronavirus e Calicivirus
BATTERI
Shigella sonnei
Escherichia coli
Campylobacter
Salmonella
Clostridium difficile
yersinia enterocolitica
PARASSITI E PROTOZOI
Entameba histolitica (diarrea ematica, febbrile, anche colite acuta)
Giardia lamblia (diarrea acquosa con dolori addominali borborigmi, no
febbre, poi steatorrea e malassorbimento)
Cryptosporidium (diarrea subacuta con dolori addominali e febbre nei
pazienti immunocompetenti autolimitante in 7 giorni)
QUADRI CLINICI GRAVI ASSOCIATI ALLE
DIARREE INFETTIVE
DISIDRATAZIONE
Colera, E.Coli enterotossigenico, Salmonella, Rotavirus
VOMITO SEVERO
Tossinfezioni alimentari, Rotavirus, Norwalk virus
COLITE EMORRAGICA
E.Coli enteroemorragico, Shighella, Campylobacter,
Salmonella, Clostridium Difficile
SINDROME EMOLITIC0
UREMICA
E Coli 0157 H7 (tossina shiga) diarrea emorragica,
trombocitemia , emolisi e insufficienza renale
MEGACOLON TOSSICO/ E.Coli enteroemorragico, Shighella, Campylobacter
PERFORAZ. INTESTINALE
ARTRITI REATTIVE
Shighella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter
Clostridium difficile
Gram positivo aerobio obbligato forma spore molto
resistenti nell’ambiente.
Produce enterotossine A e B con danno sulle giunzioni
cellulari
E’ presente nella flora intestinale (3-5% nell adulto)
L’infezione si manifesta dopo terapie antibiotiche
(cefalosporine, ampicillina, amoxicillina,
fluorochinoloni, macrolidi,….) protratte spesso in
pazienti ospedalizzati
Diarrea, leucocitosi, febbre, distensione del colon> la
colite fulminante ha una mortalita’ del 50%
Diagnosi con la ricerca fecale della tossina.
Terapia: Metronidazolo, Vancomicina
Gastroenterology 2012 Mar;142(3):490-6.
Fecal transplantation, through
colonoscopy, is effective therapy for
recurrent Clostridium difficile infection.
Diarrea del viaggiatore
Inizio improvviso in viaggio o al ritorno, in genere
auto-limitante in 3-4 giorni (talvolta forme protratte
fino a 1-2 mesi!)
E. Coli enterotossigeno (tossino-produttore) è la
causa più
frequente, talvolta anche ceppi di
Salmonella, Shigella, o forme virali
Profilassi: evitare di ingerire ghiaccio, gelati,
alimenti crudi. Profilassi antibiotica solo per pazienti
immunodepressi o con altra patologia cronica
Terapia: Loperamide, antibiotici
Patogeni della Diarrea del Viaggatore (Traveler’s Diarrhea”)
Frequenza (%)
E.Coli enterotossigenico
E.Coli enteroaderente
Campylobacter
Shighella
E.Coli invasivo
Salmonella
Vibrio
Aeromonas
Rotavirus
Giardia lamblia
Entameba histolitica
Cryptosporidium
Cyclospora cayetanensis
Patogeni non identificati
40-60
15
10
10
<5
<5
<5
<5
5
<5
<5
<5
<5
40
Sintomi della Diarrea del Viaggatore (Traveler’s Diarrhea”)
Frequenza (%)
Diarrea
Astenia
Gonfiori addominali
Crampi addominali
Nausea
Febbre
Dolori addominali
Inappetenza
Cefalea
Vomito
Malessere
Artralgie
100
75
75
68
61
56
55
53
39
29
24
23
Diarrea acuta e terapia
• I farmaci antidiarroici nelle prime 24 – 48 ore non sono in genere
necessari
• Gli antibiotici non hanno indicazione nelle forme auto-limitanti.
• I probiotici possono essere utilizzati.
• Gli antibiotici sono indicati se la diarrea persiste e se viene
individuato un agente patogeno in quanto riducono la gravità e la
durata della malattia.
V cholerae
Sighella
Salmonella
Y enterocolitica
C difficile
E hystolitica
G Intestinalis
tetracicline o chinolonici
ampicillina o trimetropin-cotrimoxazolo o chinolonici
chinolonici
tetracicline o trimetropin-cotrimoxazolo o chinolonici
metronidazolo o vancocina
metronidazolo o paramomicina
metronidazolo
Attenzione nelle diarree acute
secretorie alla disidratazione !
Soprattutto in bambini e anziani
Si’ può reidratare per via orale se la disidratazione
non supera il 10% del peso corporeo e non è presente
vomito (altrimenti utilizzare soluzioni ev con Ringer
lattato)
La soluzione di reidratazione deve contenere
molto glucosio e modiche quantita’ di elettroliti !
Soluzione di reidratazione consigliata dal WHO:
(g/Lt) 20 glucosio oppure 40 saccarosio, 3,5 NaCl,
1,5 KCl , 80 Cl-, 2,5 NaHCO3
Diarree croniche
Sono diarree che durano da un tempo minimo di 4
settimane ma più spesso i sintomi sono iniziati da molti
mesi
LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI DIARREA
CRONICA E’ LA DIARREA FUNZIONALE NELL’
AMBITO DELLA SINDROME DELL’INTESTINO
IRRITABILE
Diarree croniche non funzionali
INFETTIVE:
1.
2.
Giardia Lamblia
Entamoeba Histolytica
INFIAMMATORIE:
1.
2.
Colite Ulcerosa
M di Crohn
MALASSORBIMENTI:
1.
2.
3.
4.
5.
Celiachia
Insuff. Pancreatica
Intolleranza al Lattosio
Resezioni del tenue
Overgrowth batterico
Diarree croniche non funzionali
IATROGENE:
1.
2.
3.
4.
5.
Antibiotici
Cardiovascolari
Chemioterapici
Farmaci neuropsichiatrici
Abuso di Lassativi
ENDOCRINE:
1.
2.
3.
4.
Ipertiroidismo
Diabete
Carcinoide / tumori neuroendocrini
Zollinger-Ellison / Gastrinoma
NEOPLASIE:
1.
2.
Adenoma villoso del retto
Ca del colon
Diarree croniche non funzionali
ALTRE CAUSE RARE
Colite ischemica
Colite microscopica
(collagenasica e linfocitica)
Allergie alimentari IgE mediate
Enterite eosinofila
Linfangectasia intestinale
Enterite da radiazioni
Vasculiti
Tumori Endocrini e Diarrea Cronica:
Caratteristiche
Vipoma
Vaso Intestinal Polypeptide
Sindrome da Carcinoide Serotonina (5-idrossitriptamina)
Carcinoma midollare delle
tiroide (30% dei casi) Calcitonina
Glucagonoma
Glucagone
Gastrinoma (S Zollinger Gastrina
Ellison)
Tumori Neuro Endocrini :
Sindrome Carcinoide
Sono tumori che originano da
cellule enterocromaffini
localizzate prevalentemente
nel tubo digerente o nel
pancreas , ma anche nei
bronchi o nell’ovaio-
L’esordio può essere una
diarrea cronica che resta
unico sintomo anche per
anni.
In presenza di metastasi la
diarrea è presente nel
70-80% dei casi
Diarrea acquosa con dolori
addominali crampiformi
associata a flushing e
talvolta dispnea e asma
bronchiale
-
Sindrome da Carcinoide
Frequenza dei sintomi
Flushing 5%
Diarrhea 15%
No Diarrhea
and flushing 22%
Flushing
and diarrhea 58%
Tumori Neuro endocrini Funzionanti:
Sindrome da Carcinoide
Markers biochimici:
Cromogranina e 5-HIAA nelle urine 24h
Cromogranina può essere alterata dall’ uso di altri farmaci
es. PPI
5-HIAA (vn 2-8 mg/24h); valori >20 sono considerati molto
sospetti, se >100 diagnosi certa
Diagnostica di immagine
Octreo-scan: scintigrafia con somatostatina marcata
TAC pancreas
Video capsula endoscopica
Massa pancreas
Massa pancreas
Milza
Massa mesenteriale
Milza
Quali accertamenti nel
paziente con la diarrea
RICHIEDERE GLI ESAMI APPROPRIATI
PER DEFINIRE LA CAUSA DELLA DIARREA
Conoscendo le cause principali e i quadri clinici della diarrea
acuta e cronica possono essere richiesti:
Esami ematochimici di primo livello:
Emocromo, VES, PCR, Sideremia, Ferritina, Na, K,
Ca, (Equilibrio Acido Base nel paziente ricoverato)
Esame delle feci:
Microscopico (ricerca dei leucociti)*
Chimico fisico (ricerca la presenza di sostanze indigerite)
Microbiologico - coprocoltura (ricerca batteri patogeni)
Parassitologico a fresco tre giorni consecutivi (ricerca
parassiti: Entamoeba, Giardia..)
* Calprotectina fecale (sostanza prodotta dai leucociti)
RICHIEDERE GLI ESAMI APPROPRIATI
PER DEFINIRE LA CAUSA DELLA DIARREA
Conoscendo le cause principali e i quadri clinici della diarrea
acuta e cronica possono essere richiesti:
Esami ematochimici di secondo livello:
Sierologia per la celiachia, Funzione tiroidea e anticorpi per
tiroiditi autoimmuni, Cromogranica e 5-HIIA nelle urine, IgE,
Altri esami:
Test di tolleranza al lattosio
H2 Breath test per overgroth batterico
Sali biliari
Ricerca allergie alimentari se elementi clinici per il sospetto
(diatesi allergica, rapporto con l’ingestione di determinati
alimenti, nichel)
Esami strumentali (quando indicati):
Colonscopia, clisma del tenue, ecc..
PERCORSO DIAGNOSTICO
DIARREA CRONICA
ACCERTATA
SI
Colonscopia e/o
Tenue seriato
Escludi :
Cause iatrogene
Celiachia
Ipertiroidismo
Parassitosi intestinali
Overgrowth batterico
Presenza di sintomi di allarme?
NO
SI
Età > 50 anni ?
DIMAGRIMENTO
ANEMIA
FEBBRE
SINTOMI NOTTURNI
SANGUE NELLE FECI
AUMENTO INDICI
INFIAMMATORI
NO
Sospetta una patologia
funzionale
Anamnesi familiare
per neoplasie o
malattie intestinali
Terapia della diarrea cronica
E’ importante capire la causa (terapie specifiche)
Utilizzare terapie anti-diarroiche se irrinunciabili
Curare l’idratazione e l’equilibrio elettrolitico
Antibiotici solo nelle forme infettive o parassitarie
documentate e non autolimitanti
