Trattamento Antibiotico Sistemico dell`Ulcera Infetta

TRATTAMENTO
ANTIBIOTICO SISTEMICO
DELL’ULCERA INFETTA
IL RUOLO DELL'INFETTIVOLOGO
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
Horror Vacui
• Cioè la natura aborre il vuoto
• Concetto fondamentale della fisica
aristotelica che, asseriva l'inesistenza di spazi
vuoti (la natura aborre dal vuoto). Fu legge
dal 600 a.C. al 1600 d.C.
Il tampone microbiologico
dell'Ulcera Infetta
• Horror Vacui: il tampone non è MAI negativo
• La cute normale è colonizzata da
Staphilococcus epidermidis
• L'ulcera cutanea presenta sempre un
tampone microbiologico positivo, almeno se
la piastra microbiologica viene allestita
immediatamente dopo il tampone cutaneo
indipendentemente dall'eziologia dell'ulcera
Eziologia dell'ulcera cutanea
• Non è detto che la causa dell'ulcera sia
un'infezione cutanea; puà essere da
insufficienza arteriosa, da stasi venosa
cronica, da vasculite,etc.
• Qualunque sia l'eziologia, il tampone
microbiologico è sempre positivo
• Ma allora qual è l'ulcera infetta da trattare
con antibiotici per via sistemica??
Ulcera complicata da cellulite
• Rubor, dolor, tumor!
• E' l'arrossamento, il dolore e l'edema della
cute circostante ad indicare che l'ulcera è
complicata da cellulite infettiva ed è
necessario un trattamento antibiotico!
• L'arrossamento cutaneo associato a prurito
ma senza dolore di solito è caratteristico di
eczema e non di cellulite
Erisipela/cellulite
• Nell'erisipela l'infezione batterica si limita agli
strati più superficiali del derma e non al
sottocute e per tale motivo si forma il segno
dello scalino ai margini della zona arrossata;
inoltre la cute di solito non presenta alcuna
ulcera o altra lesione cutanea. Di solito
monomicrobica
• La cellulite di solito è associata ad una lesione
cutanea e l'eziologia più frequentemente è
polimicrobica; c'è interessamento del tessuto
sottocutaneo e non oltre
La fascite
• Può assomigliare alla cellulite, ma l'infezione
va oltre la fascia muscolare e ci può essere
necrosi muscolare e necessità di intervento
chirurgico urgente oltre alla terapia
antibiotica
• Attenzione a dolore molto intenso che non
lascia dormire, presenza di bolle cutanee a
contenuto sieroematico scuro, aree
necrotiche
• Ruolo della PCR/procalcitonina e TAC parti
molli anche senza mezzo di contrasto
La terapia della cellulite
• È utile distinguere le forme iniziali/lievi dalle
forme ad esordio acuto e di entità moderatasevera
• La presenza di fattori di rischio: diabete
mellito, immunosoppressione o
immunodeficienza, pazienti oncologici
• Bisogna decidere se possibile un trattamento
domiciliare per via orale o se è necessario un
trattamento parenterale con
ospedalizzazione
Lo Staphilococcus aureus
• MSSA, CA-MRSA, MRSA: va stabilito
inizialmente empiricamente quale sia più
probabile
• Se ci sono fattori di rischio, è più probabile la
presenza anche di bacilli Gram negativi
• Terapia ambulatoriale con:
– Amoxi/clavulanato o cefalexina o cefaclor
– L'associazione con ciprofloxacina o cefalosporina
di 3 come ceftriaxone
– Cotrimoxazolo, doxiciclina, clindamicina,
levofloxacina
Le forme più gravi
• È necessaria almeno inizialmente
l’ospedalizzazione e l’uso di farmaci ev:
– Vancomicina/teicoplanina e Pip/tazo
– Daptomicina/Meropenem
– Linezolid/carbapenemici
– Tigeciclina
Conclusioni
• La terapia antibiotica sistemica orale o ev va
riservata alle ulcere complicate da cellulite
• Così si evitano danni all'ecosistema e cioè
emergenza di patogeni MDR non solo nell'ulcera
del nostro paziente ma anche diffusione
nell'ambiente
• Difficile trovare una terapia veramente efficace
per Acineto MDR, Pseudomonas PR o KPC
• In questi casi ruolo per la chirurgia che torna
ad essere demolitiva
Bibliografia
• Sanford antibiotic guide 2013
• IDSA guidelines:
– Stevens DL et al: Practice Guidelines for the
Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue
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Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011;
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– Lipsky BA: 2012 Infectious Diseases Society of
America Clinical Practice Guideline for the
Diagnosisand Treatment of Diabetic Foot Infections
CID 2012; 54: e132-e173
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