PANCREATITE ACUTA + - Chaos Scorpion 2.0

Università degli Studi di Catania
PANCREATITE ACUTA
Cattedra di Chirurgia Generale
U.O. di Chirurgia Laparoscopica
Policlinico “G. Rodolico “ di Catania
Direttore: Prof. V. Minutolo
PANCREATITE ACUTA
Definizione anatomo-patologica
Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da
edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può
evolvere verso la necrosi cellulare
Definizione clinica
E’ un processo infiammatorio acuto del pancreas,con
coinvolgimento variabile di tessuti regionali o di organi a
distanza , che si manifesta con quadri anatomo-patologici e
clinici diversi accomunati dalla stessa base fisiopatologica
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
•Inizi ‘900: Opie mette in evidenza
l’associazione tra colelitiasi e P.A.
•Dal 1917 l’alcool viene considerato
un sicuro fattore eziologico di P.A.
PANCREATITE ACUTA
“… la più terribile di tutte le calamità che
possano coinvolgere i visceri addominali.
L’insorgenza improvvisa, l’illimitata agonia e la
conseguente mortalità la rendono la più
formidabile delle catastrofi …”
Moynihan, 1925
PANCREATITE ACUTA
Dati epidemiologici e clinici
• Progetto informatizzato
AISP (ProInfAISP)
- 37 Centri sul territorio
nazionale
- 1005 casi di P.A.
• Letteratura
PANCREATITE ACUTA
MALATTIA RARA
MALATTIA PROBLEMATICA
•1.000 casi/1.000.000 ab.
•Approccio diagnostico
•1% delle patologie
•
“
prognostico
infiammatorie
•
“
terapeutico
+/- MORBILITA’ – MORTALITA’
•Riconoscimento precoce
•Trattamento adeguato
PANCREATITE ACUTA
Classificazione di Beger ( 1991 )
• pancreatite interstiziale ( edematosa )
• pancreatite necrotizzante ( sterile o infetta )
• pseudocisti
• ascesso pancreatico
PANCREATITE ACUTA
Classificazione di Atlanta ( 1993 )
MAP (Mild Acute Pancreatitis) = 80 %
• Decorso clinico favorevole per
autolimitazione
• Guarigione rapida
• Restitutio ad integrum
SAP (Severe Acute Pancreatitis) = 20 %
• Decorso clinico sfavorevole
• Complicanze sistemiche (MOF)
• Complicanze locali (sovrinfezione)
• Mortalità = 25-30 %
Edematosa
Necrotico-emorragica
J.L. Frossard et al.: Acute pancreatitis Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52.
PANCREATITE ACUTA
Classificazione di Atlanta ( 1993 )
• pancreatite acuta lieve ( edema interstiziale)
• pancreatite acuta grave
• raccolte liquide acute
• necrosi pancreatica
• pseudocisti acuta
• ascesso pancreatico
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta lieve
E’ caratterizzata da minime alterazioni d’organo e si
autolimita
• Manifestazioni cliniche : il digiuno e la somministrazione
parenterale di liquidi ed elettroliti inducono la rapida remissione
dei sintomi
• Anatomia patologica : edema interstiziale. Presenza o meno di
necrosi del grasso peripancreatico
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta grave
E’ associata ad insufficienza d’organo e/o complicanze
locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti
• Manifestazioni cliniche : dolore, difesa e distensione addominale,
massa epigastrica palpabile, ecchimosi ai fianchi ( segno di Grey
Turner ) o periombelicale ( segno di Cullen )
• Presenza di tre o più criteri di Ranson
• Punteggio APACHE II uguale o superiore a 8
PANCREATITE ACUTA
Raccolte liquide acute
Sono localizzate all’interno o in stretta viicinanza al
pancreas e sono sprovviste di parete
• Manifestazioni cliniche : sono presenti nel 30-50% dei pazienti con
pancreatite acuta grave
• Anatomia patologica : non si conosce l’esatta composizione.
Possono contenere batteri. Si differenziano dalle pseudocisti e
dagli ascessi per l’assenza di parete
PANCREATITE ACUTA
Necrosi pancreatica
Si tratta di una o più aree di parenchima pancreatico non
vitale, associato alla presenza di necrosi del tessutio
adiposo peripancreatico
• Manifestazioni cliniche : correlazione tra entità della necrosi ed
impegno clinico del paziente
• Anatomia patologica : aree di parenchima devitalizzato e di
necrosi del tessuto adiposo peripancreatico. Stravasi emorragici
pancreatici e peripancreatici. Interessamento periferico della
ghiandola
PANCREATITE ACUTA
Pseudocisti acuta
Raccolta di succo pancreatico dotata di parete costituita
da tessuto fibroso o di granulazione, conseguenza di
pancreatite acuta, trauma pancreatico o pancreatite
cronica.
Si forma a distanza di 4 settimane dall’evento acuto.
PANCREATITE ACUTA
Ascesso pancreatico
Raccolta intraddominale di pus in prossimità del pancreas,
che non contiene necrosi pancreatica ed è conseguenza di
pancreatite acuta o di trauma pancreatico
• Manifestazioni cliniche : quadro clinico dell’infezione
• Anatomia patologica : presenza di pus con colture positive per
batteri o funghi senza necrosi pancreatica
PANCREATITE ACUTA
E’ una malattia relativamente infrequente con una
incidenza generale nella popolazione inferiore all’1%.
Il rapporto M/F è di 6 a 4.
Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine
(1:0.6)
Età di comparsa: 40 – 50 anni
PANCREATITE ACUTA
Etiopatogenesi
 pancreatite acuta biliare ( 55% )
- litiasiche
- non litiasiche
 pancreatite acuta non biliare ( 45% )
- su base alcolica ( 35% di tutte le pancreatiti )
- post-operatoria
- post-traumatica
- da farmaci
- infettiva
- metabolica ( iperlipemia, iperparatiroidismo ecc.)
PANCREATITE ACUTA
Etiologia
• ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e
ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio,
coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono
dell’Oddi)
• tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici)
• farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico,
estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina,
furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati)
• traumi accidentali (traumi addominali chiusi)
• traumi iatrogeni (postERCP e postoperatorie)
• alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia)
PANCREATITE ACUTA
Etiologia
• parassiti (ascaridi, clonorchiasi)
• virus (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV),
• batteri (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis)
• anomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli aterosclerotici; vasculiti,
ipertensione maligna)
• miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia)
• idiopatica
PANCREATITE ACUTA
Etiopatogenesi
La calcolosi biliare l’alcolismo sono i due agenti
eziologici più frequenti e complessivamente sono
responsabili dell’80-90% dei casi.
• Eziologia biliare : Europa Centromeridionale ed
America Latina
• Eziologia alcolica : Stati Uniti, Paesi del Nord Europa,
Giappone
PANCREATITE ACUTA
Etiopatogenesi
Nella genesi della pancreatite ad eziologia biliare
pare che sia implicato un momento ostruttivo, anche
transitorio, del Wirsung piuttosto che un reflusso.
L’ipertensione duttale, in presenza di situazioni
favorenti, può innescare l’attivazione intrapancreatica
o intraparenchimale degli enzimi.
PANCREATITE ACUTA
Etiopatogenesi
Meno chiari sono i motivi per cui l’assunzione di alcol
può innescare la pancreatite acuta :
• spasmo dell’Oddi
• alterazione dell’equilibrio fra enzimi e loro inibitori nel succo
pancreatico che potrebbe portare ad una attivazione
incontrollata della tripsina
PANCREATITE ACUTA
In tutte le forme di pancreatite viene evocato lo
stesso meccanismo fisiopatologico
Autodigestione della ghiandola
per attivazione intrapancreatica prematura degli
enzimi digestivi che essa secerne
PANCREATITE ACUTA
Meccanismi di protezione
In condizioni normali l’autodogestione non si
verifica per la presenza di meccanismi di
protezione :
 secrezione degli enzimi in forma inattiva
 attivazione degli enzimi solo nel duodeno
 presenza intracellulare di inibitori degli
enzimi
 separazione dei processi secretivi
PANCREATITE ACUTA
Fisiopatologia
La noxa agisce determinando un’alterazione della
membrana lipoproteica cellulare a cui seguono due
eventi :
 liberazione intracellulare di enzimi inattivi
che a contatto con le idrolasi lisosomiali
vengono attivati
 liberazione extracellulare ed intraparenchimale di
enzimi attivati e di enzimi inattivi che vengono
attivati
PANCREATITE ACUTA
Fisiopatologia
Ai due eventi principali consegue :
 aumento del danno cellulare
 ulteriore liberazione di enzimi
 automantenimento del processo
 iperconsumo di inibitori enzimatici
 ulteriore aumento dell’attivazione
enzimatica
PANCREATITE ACUTA
Fisiopatologia
Tra tutti gli enzimi prodotti un ruolo
predominante spetta alla tripsina, prodotto di
attivazione del tripsinogeno
PANCREATITE ACUTA
Fisiopatologia
La tripsina inoltre è responsabile dell’attivazione
di altri enzimi :
 fosfolipasi A, elastasi e callicreina
 sistema del complemento, della coagulazione e
del sistema callicreina-chinina
PANCREATITE ACUTA
Fisiopatologia
La fosfolipasi A determina
necrosi parenchimale
ed ha un ruolo importante nell’autodigestione
della ghiandola
PANCREATITE ACUTA
Fisiopatologia
L’elastasi è responsabile di :
 lesioni vascolari
 emorragie
PANCREATITE ACUTA
Fisiopatologia
La callicreina è responsabile della produzione di :
edema
PANCREATITE ACUTA
Fisiopatologia
L’attivazione del sistema della coagulazione
determina la formazione di :
 trombosi
 coagulazione intravascolare disseminata
PANCREATITE ACUTA
Sintomatologia
 dolore addominale intenso ( 90-100% )
 vomito e nausea ( 75-80% dei casi )
 distensione addominale con ileo paralitico
( 70-80% )
 febbre ( 70% )
PANCREATITE ACUTA
Sintomatologia
 oliguria
 anuria
 dispnea
indicano l’insorgenza di una insufficienza multiorgano
PANCREATITE ACUTA
Sintomatologia
 Forme lievi autolimitantesi
 Forme severe fatali
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta lieve
 Dolore
 Difesa addominale
 Vomito
 Decorso favorevole entro 48-72 ore
Quadro anatomo-patologico :
 Edema interstiziale
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
 Dolore persistente
 Difesa addominale marcata
 Peritonismo ed ileo paralitico
 Presenti tre criteri di Ranson
 Presenti otto fattori della stadiazione Apache II
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Può essere associata ad:
 Insufficienza d’organo
 Complicanze locali :
- necrosi
- ascesso
- pseudocisti
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
L’insufficienza d’organo può essere di tipo :
 respiratorio (pO2 < 60 mmHg )
 renale ( creatininemia > 2 mg/dl
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Nei casi più gravi è presente :
 stato di shock ( PA < 90 mmHg )
 attivazione massiva del sistema di coagulazione
( CID )
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Raccolte fluide addominali
 sterili
 non delimitate da pareti fibrose
 in vicinanza del pancreas
Possono riassorbirsi od evolvere in pseudocisti
ascesso
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Necrosi del parenchima pancreatico
 steatonecrosi del grasso circostante
 necrosi infetta ( mortalità elevata del triplo)
 necrosi non infetta
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Pseudocisti
 raccolta di succo pancreatico ( spesso sterile )
 pseudocapsula fibrosa
 compare dopo 4 settimane
 sospettata nella riacutizzazione del quadro
clinico
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Mortalità
Pancreatite interstiziale
3%
Necrosi pancreatica
17%
Necrosi infetta
30%
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Il corretto e precoce riconoscimento dell’entità
dell’attacco pancreatitico è di notevole
importanza per la prognosi dei pazienti con una
forma severa
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Un probabile indicatore di gravità dovrebbe
possedere alcuni requisiti:
 alto livello di sensibilità
 elevato valore predittivo positivo
 oggettivo
 disponibile entro 48 ore
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
 staging : valutazione della gravità della malattia
 monitoraggio : evoluzione della malattia
Sono essenziali per definire il coinvolgimento della
ghiandola, dei tessuti vicini e degli organi a distanza
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
L’esame clinico del malato porta a sospettare la diagnosi
di PA confermata dagli esami di laboratorio e strumentali
e permette una stadiazione iniziale da cui dipendono il
ricovero nel reparto più idoneo e la messa in atto dei
provvedimenti terapeutici.
Il monitoraggio successivo è essenziale per controllare
l’evoluzione della malattia
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
L’evoluzione della malattia può essere seguita mediante
sistemi multiscore che permettono di valutare :
 alterazioni fisiopatologiche
 pazienti ad alto rischio di mortalità
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Sistemi multiscore
 Ranson
 Apache II
 Apache III
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Criteri di Ranson
Al momento del ricovero
Età superiore ai 55 anni
Leucometria > 16000
Glicemia > 200 mg/dl
LDH sierica > 350 U/L
AST > 250 U/L
Durante le prime 24 ore
Diminuzione Ht > 10%
Azotemia > 180 mg/100ml
Ca plasmatico < 2 mmol/L
pO2 < 60 mmHg
Deficit di basi > 4 mmol/L
Sequestro di liquidi > 6 L
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Criteri di Ranson
Numero di criteri
0-2
3-4
5-6
7-8
% di mortalità
1
16
40
100
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Criteri di Ranson
Se gli indici patologici sono più di tre la prognosi è
grave
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Apache II
E’ la somma del punteggio ricavato da dodici
misurazioni cui si aggiungono punti riferiti all’età
e ad eventuali patologie concomitanti
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Apache II
Temperatura rettale
Pressione arteriosa
Frequenza cardiaca
Frequenza respiratoria
Ossigenazione
pH arterioso
Sodiemia
Potassiemia
Creatininemia
Ematocrito
Leucocitosi
Glasgow Coma Score
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Apache III
Gradiente arteriolo-alveolare
Diuresi
Azotemia
Albuminemia
Frequenza cardiaca
Età
Pressione media
Ematocrito
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Sono stati studiati indici più semplici e di riscontro
immediato :
 PCR il più affidabile
 elastasi dei polimorfonucleati
 fosfolipasi A2 secretoria
 tripsinogeno 2
 complessi tripsina 2- alfa 1-antitripsina
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Lo studio morfologico della situazione addominale viene
affidato alle tecniche radiologiche :
 Ecografia
 Tomografia computerizzata
 RMN
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Ecografia
 Esame di primo approccio
 Definisce l’edema ghiandolare
 Dimostra l’etiologia biliare
 Sensibilità ridotta nella forma necrotizzante
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Tomografia computerizzata
Determina la severità della PA e definisce :
 Sede ed estensione delle aree di necrosi
 Sede ed estensione delle raccolte fluide
 Monitoraggio della pancreatite
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
RMN
Produce immagini sovrapponibili alla TC :
 Consistenza del fluido
 Evita l’assunzione del mezzo di contrasto
 Indicazione nell’insufficienza renale
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Dal punto di vista anatomo-patologico sono stati
proposti sistemi di punteggio con finalità predittive della
gravità e basati sull’imaging :
 Balthazar score
 Score di Schroeder
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Balthazar score
Prende in esame i vari gradi di lesione della ghiandola pancreatica
Grado
A
B
C
D
E
Morfologia del pancreas
Normale
Aumento volumetrico focale o diffuso
infiammazione peripancreatica
raccolta singola
due o più raccolte liquide e/o presenza di gas
all’interno o vicino al pancreas
Punti
0
1
2
3
4
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Balthazar score
Ai punti corrispondenti ad ogni grado si aggiungono altri punti in
relazione all’estensione della necrosi
Necrosi
Punti
< 30%
2
30 – 50%
4
> 50%
6
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Balthazar score
Indici di gravità
% Morbilità
% Mortalità
0 -3
8%
3%
4-6
35 %
6%
7 - 10
92 %
17 %
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Score di Schroeder
Prende in esame il coinvolgimento delle strutture
extrapancreatiche :
 edema di una parte del pancreas
 edema di tutto il pancreas
 edema del grasso mesenterico
 edema del grasso perirenale
 ascite
 distensione intestinale
 versamento pleurico
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
La laparoscopia ha un ruolo stadiante e terapeutico
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
La conferma di malattia viene di solito effettuata con
l’ecografia che consente di escludere altre patologie.
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Complicanze
 necrosi infetta
 emorragia
 ascesso
 pseudocisti
 fistola pancreatica esterna
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Necrosi infetta
Conseguenza della sovrainfezione dei focolai di
necrosi intra ed extrapancreatici per un
meccanismo di translocazione della flora
batterica dalle pareti intestinali o da germi
contenuti nella bile
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Emorragia
Consegue alla erosione dei vasi peri-ghiandolari
da parte degli enzimi pancreatici
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Ascesso
Rispetto alla necrosi infetta si manifesta più
tardivamente ed è gravato da minore mortalità.
Rappresenta la sovrainfezione di un focolaio di
necrosi colliquativa o di una pseudocisti ed è ben
capsulato
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Pseudocisti
Rappresenta la complicanza più frequente di una
PAS ed è delimitata da una sottile capsula fibrosa
di una raccolta liquida :
 drenaggio percutaneo
 drenaggio endoscopico
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta
Fistola pancreatica esterna
Insorge nei pazienti trattati chirurgicamente :
 fistolografia
PANCREATITE ACUTA
Trattamento
MEDICO
• Terapia di Supporto
• Terapia Intensiva
• Terapia Specifica
CHIRURGICO
• Bonifica della via biliare
• Complicanze
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta lieve
Trattamento
 riposo funzionale del pancreas ( digiuno )
 supporto idro-elettrolitico
 analgesici
 inibitori di pompa protonica
 non indicato l’uso di inibitori della secrezione pancreatica
( somatostatina ) o di antiproteasici ( gabesato mesilato )
 trattamento chirurgico della litiasi biliare
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Trattamento
 eliminazione della causa dell’insulto primario
 identificazione e trattamento delle cause secondarie di
insufficienza multiorgano ( ipovolemia, ipoperfusione tissutale,
ipossiemia, sovrainfezioni pancreatiche )
 gabesato mesilato, aprotinina e somatostatina non indicati
 monitoraggio della PVC
 imipenem o merropenem per e.v.
 trattamento chirurgico della litiasi biliare dopo 6 settimane
PANCREATITE ACUTA
Pancreatite acuta severa
Indicazioni ad un approccio chirurgico sulla
ghiandola pancreatica
 sindrome settica con deterioramento delle condizioni cliniche
durante la prima settimana associata ad insufficienza di uno o
più organi
 necrosi pancreatica infetta ( agoaspirato TC guidato o immagini
TC di bolle d’aria nel contesto della necrosi )
 pancreatite persistente con mancata regressione dei sintomi
 ostruzione biliare non risolvibile endoscopicamente
 complicanze specifiche : emorragie o fistole