ALLA CORTESE ATTENZIONE DEL

e-mail:
 [email protected]
ALLA CORTESE ATTENZIONE DEL
PROF. MICHELE LOIZZI
DIRETTORE DELLA CATTEDRA DI
CHIRURGIA TORACICA
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI
Bari, _______________
Oggetto: tirocinio interno.
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ______________________ il ___/___/______e residente a _________________________
in via _______________________________________ n.___, tel.__________________________,
e-mail__________________________________, iscritto/a al ______ anno del Corso di Laurea in
Medicina e Chirurgia (NODbis NOD TAB18bis), matricola_____________
CHIEDE
 di poter frequentare il Reparto di Chirurgia Toracica per ADE (25 ore)
 di poter frequentare il Reparto di Chirurgia Toracica senza richiesta di tesi
 di poter frequentare il Reparto di Chirurgia Toracica con possibilità di richiedere la tesi.
A tal fine si allega la fotocopia completa del libretto universitario.
Distinti saluti
(firma)
(Parte riservata alla segreteria)
La domanda
 è stata
 non è stata
accettata
(firma del Direttore_________________________)
Lo studente ha iniziato a frequentare dal giorno ___________________ (fino al giorno_______________)