AL MAGNIFICO RETTORE

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AL MAGNIFICO RETTORE
dell’Università Cattolica del Sacro Cuore
Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli”
Largo Francesco Vito, 1
00168 ROMA
Da trasmettere al Servizio Scuole di specializzazione
Il/la sottoscritto/a
Cognome
_______________________________________________________________
Nome
_______________________________________________________________
Data di nascita ________________ Comune di nascita___________________
Codice Fiscale ___________________________________________________
Cittadinanza
_______________________________________________________________
Domiciliato in
_______________________________________________________________
Indirizzo (Via Piazza ecc)
__________________________________________ Numero civico _________
C.A.P. ________ Comune di domicilio _______________________________
Numero telefonico ________________________________
Chiede
di essere ammesso/a a sostenere gli esami di ammissione al Master in
Codice I
I
I
I
I
___________________________________________
della Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli”.
Data
Firma
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