Comorbilità v 2.0 - Pneumologia Veneto

Stefano Calabro – Rolando Negrin
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Comorbilità
La prevalenza di BPCO a livello europeo si attesta intorno al 4-7%, con il genere maschile e le età più
avanzate maggiormente interessate da tale condizione patologica (1).
Negli anziani spesso coesistono più patologie (2); essendo il paziente con BPCO solitamente anziano è
quindi comune la concomitanza di più patologie.
La presenza o lo sviluppo di altre malattie (comorbilità) nella persona con BPCO ha un impatto significativo
sulla gravità e prognosi del singolo paziente (3).
Le comorbilità possono essere classificate come: con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di
rischio (per es., fumo, età); complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della BPCO;
concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO (4).
La BPCO si associa ad uno stato infiammatorio sistemico. I rapporti eziopatogenetici di tale infiammazione
con la BPCO non sono ancora del tutto chiariti (5).
La presenza di alcune comorbilità in corso di BPCO è stata correlata con l’infiammazione sistemica (6).
A prescindere dalla relazione esistente tra BPCO e comorbilità queste dovrebbero essere identificate e
trattate.
Le comorbilità sono presenti in ogni stadio di gravità della BPCO e sono importanti determinanti della
mortalità (7).
La causa di mortalità nella BPCO è diversificata a seconda del grado di ostruzione presente. Nella BPCO con
ostruzione bronchiale lieve o moderata le cause più frequenti sono il cancro polmonare e le malattie
cardiovascolari, mentre nelle forme con FEV1 <60% la causa predominante è l’insufficienza respiratoria (8).
La presenza di comorbilità a elevato rischio (polmonite, aritmia cardiaca, insufficienza cardiaca congestizia,
diabete mellito, insufficienza epatica o renale) rientra nei criteri che definiscono l’appropriatezza dei
ricoveri ospedalieri per riacutizzazione di BPCO (9).
La riacutizzazione della BPCO con presenza di multiple comorbilità (3+ malattie), può richiedere un periodo
prolungato di ospedalizzazione (10).
Nella riacutizzazione le comorbilità cardiovascolari sono importanti nel determinare la mortalità a breve e a
lungo termine (11).
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Malattie cardiovascolari
La comorbilità cardiovascolare nella BPCO è probabilmente la più frequente (12).
E’ presente non solo a causa dell’infiammazione sistemica (5), ma anche per il tabagismo e l'inquinamento
ambientale, che è un comune fattore di rischio.
Circa un terzo dei pazienti con BPCO ha patologie cardiache associate, in circa la metà dei casi una
cardiopatia ischemica (13).
Un aumento di mortalità è rilevabile nei pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) (14). Anche nel caso di
rivascolarizzazione coronarica la presenza di BPCO determina un aumento della mortalità.
Nei soggetti con BPCO il rischio di aritmie è risultato aumentato del 76%, di infarto e angina del 61%, di
scompenso cardiaco (SC) di circa 4 volte e di embolia polmonare di oltre 5 volte.
Lo SC è una comorbilità comune nella BPCO; il rischio di sviluppare uno SC è considerevolmente superiore
nei soggetti con BPCO rispetto alla popolazione generale.
La stima della prevalenza della BPCO nello SC è determinata sia dalla popolazione che viene presa in
esaminata, sia dai criteri diagnostici che vengono utilizzati.
La prevalenza di BPCO in pazienti con scompenso cardiaco con riduzione della frazione di eiezione
ventricolare sinistra è stata valutata attorno al 39%. In circa il 30% dei soggetti anziani con BPCO stabile si è
riscontrato SC (15).
La dispnea è un sintomo presente in entrambe le malattie e la diagnosi differenziale tra le due condizioni
può non essere semplice (2).
Il trattamento dello SC in un soggetto con BPCO si può basare sulle correnti indicazioni, che prevedono
come opzioni terapeutiche principali i diuretici, i beta-bloccanti, gli ACE-inibitori, i sartani, antagonisti
dell’aldosterone e la digitale.
Il trattamento con beta-bloccanti nella BPCO è consentito sia in presenza di cardiopatia ischemica, sia di SC;
viene consigliato l’utilizzo dei selettivi sui recettori ß1: bisoprololo, metoprololo succinato, o nebivololo)
(16).
Il trattamento farmacologico della BPCO in presenza di cardiopatia ischemica, SC, fibrillazione atriale (FA)
ed ipertensione arteriosa non prevede modificazione dei consigliati schemi terapeutici; è indicata cautela
nell’uso dei farmaci inalatori beta2-agonisti nell'angina instabile, evitando le alte dosi.
Teofillina e farmaci inalatori beta2-agonisti, possono rendere difficile il controllo della risposta ventricolare,
si consiglia pertanto attenzione nell’utilizzo di alte dosi di beta2-agonisti nei casi di BPCO con FA.
L’ipertensione arteriosa in presenza di BPCO deve essere trattata in accordo con le attuali indicazioni; non è
richiesta una variazione della terapia per la BPCO.
2
Osteoporosi
Osteoporosi e osteopenia sono di comune osservazione nella BPCO (17).
La gravità del deficit funzionale respiratorio è correlato con la gravità dell’osteoporosi.
La prevalenza della patologia ossea è elevata anche nei maschi.
Le fratture osteoporotiche possono causare molte complicanze nel soggetto con BPCO, anche
compromettendo la funzione ventilatoria.
Le fratture dell'anca, vertebre e avambraccio sono le più comuni fratture nei pazienti con osteoporosi.
Spesso l’osteoporosi è associata con una diminuzione dell’indice di massa corporea e con una bassa massa
magra.
L’osteoporosi in corso di BPCO deve essere trattata in accordo con le attuali indicazioni (18).
L’uso di corticosteroidi per via sistemica per periodi prolungati determina osteoporosi. Il loro ripetuto uso
in corso di riacutizzazione della BPCO dovrebbe, se possibile, essere evitato.
Alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria sembrano aumentare la perdita di massa ossea, ma l'entità di
questo effetto è ancora discusso, perché è difficile distinguere tra l'effetto della dose del tipo di
corticosteroide inalatorio utilizzato ed altri fattori di rischio.
Nella BPCO occorre bilanciare attentamente i rischi a lungo termine di corticosteroidi per via inalatoria
contro i loro benefici (19).
Alterazioni del muscolo scheletrico
L’insufficienza respiratoria, l’inattività fisica, un’inadeguata nutrizione e l’infiammazione cronica possono
determinare nella BPCO una concomitante disfunzione muscolare (20). Tale condizione può essere
aggravata dall’invecchiamento, dagli steroidi e da comorbilità come lo scompenso cardiaco.
Anche la sedentarietà determina la riduzione della massa muscolare.
In queste condizioni cliniche trova indicazione la riabilitazione respiratoria (21).
Depressione e ansia
Le stime della prevalenza di ansia e depressione nella BPCO sono ampiamente variabili, ma generalmente
risultano superiori a quelle riportate in altre malattie croniche in fase avanzata (22).
La depressione complica la BPCO non solo in fase avanzata.
3
La riabilitazione respiratoria può determinare un miglioramento sia dell’ansia, sia dei sintomi depressivi.
Occasionalmente può essere necessaria una terapia farmacologica: gli antidepressivi intervengono nella
percezione di sintomi (dispnea) e possono migliorare la qualità della vita.
Cancro polmonare
L’insorgenza del cancro del polmone è aumentata nella BPCO, sia nei soggetti fumatori, sia nei non
fumatori (23).
Nella BPCO il rischio di contrarre il cancro del polmone può essere ridotto solo con la cessazione completa
dell’abitudine tabagica.
La US Preventive Services Task Force (USPSTF) raccomanda lo screening annuale con low dose
computerized tomography (LDCT) negli adulti di età compresa tra i 55 e gli 80 anni con una storia di fumo di
almeno 30 pacchetti-anno e che continuano a fumare, o hanno smesso da meno di 15 anni.
In Italia non esistono indicazioni ufficiali per la diagnosi precoce del tumore polmonare con la tomografia
computerizzata.
Diabete e sindrome metabolica
Il diabete mellito e la sindrome metabolica sono comorbilità comuni della BPCO (24).
E ‘stato segnalato un modesto aumento del rischio di sviluppare diabete e di progressione della malattia
con l'uso di corticosteroidi inalatori. Questo rischio risulta più pronunciato con i dosaggi elevati. La
prescrizione dei corticosteroidi inalatori ad alte dosi deve attenersi alle specifiche indicazioni.
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