Allegato A - CertaThesis

Allegato A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE
Al Prof. Leonardo Celleno
Segreteria del Corso ICQ®
c/o AIDECO
Via Cesare Beccaria, 98
00196 Roma
Il sottoscritto ……………………………………………………………nato a ……………………..…………… (…....)
il ……/……/…… residente in ……………….…….…………………via ………………………………… n. ………
CAP ………. Codice fiscale . …………………………………………….
e-mail………………………………….@…………………………………fax …………………...................
telefono…………………………………………………………tel. cellulare …………………………………
recapito eletto (se diverso dalla residenza) ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
CHIEDE
di partecipare alle prove di selezione per l’ammissione al Corso per Informatore Cosmetico Qualificato (ICQ®) che
si terrà presso il Complesso Integrato Columbus con l’ Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma nell’anno 2010/
11.
A tal fine il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, avvalendosi delle disposizioni di cui al d.p.r. 28/12/2000
n. 445, e consapevole delle responsabilità civili e penali per dichiarazioni non veritiere, nonché della decadeza
dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere,
DICHIARA
a.
che i dati sopra indicati sono veritieri;
b.
di possedere i seguenti titoli:
1)…………………………………………………………………………………
2)……..…………………………….…...………………………………………
3)…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
c.
di impegnarsi a frequentare il Corso;
d.
di impegnarsi a comunicare tempestivamente i cambiamenti di residenza o recapito;
e.
di aver preso integrale visione del bando e di essere a conoscenza che non verrà data alcuna
comunicazione dell’ammissione, se non mediante affissione nella bacheca della Sede del
Corso, nel Complesso Integrato Columbus con l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
in Via G. Moscati, 31-33 - 00168 Roma e pubblicazione su uno dei seguenti siti:
www.certathesis.it e www.h-columbus.it.
f.
di impegnarsi a presentare il curriculum e l’autocertificazione di titoli.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto
della legge 675/96, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Luogo ……………………… Data ………………………………Firma …………………………………………