GERIATRIA
Lezione del 23/05/05
Prof. Belloi
Una delle grandi sindromi, in cui è importante la continuità assistenziale è la
Demenza.
La struttura portante di una rete di servizi rivolto a tale problema è ormai stata
identificata,essi assolgono un diverso intervento assistenziale e salutario. Malgrado
ciò, c’è però una enorme differenza in termini di risultati, infatti tali servizi danno dei
risultati molto differenti, perciò se si devono fare dei sondaggi che hanno a che fare
con la qualità percepita, al di là della soggettività si valuterà l’oggettività e, valutando
la differenza in ambito di prestazioni si noterà che non c’è una corrispondenza tra il
numero delle prestazioni e la realtà percepita. Dovremmo quindi capire cos’è che fa
la differenza…E’ stato effettuato un lavoro dalla dott.ssa Borella, dott.ssa Venturelli
e dal dott. De B., i quali con un case report hanno evidenziato proprio tale aspetto.
La demenza è un’incompetenza cognitiva cronico-progressiva ad espressività
ecologica. Tale malattia è in forte aumento ,quindi richiede sia dei servizi sanitari che
sociali ,richiede inoltre un forte impegno, perché le tematiche che la riguardano sono
numerose. Circa 700000 sono i malati di demenza in Italia, 50000 nell’Emilia
Romagna ,8000 a Modena e 700-800 nel distretto di Castelfranco Emilia. La
demenza ha dei costi elevati sia per la sanità che per i servizi sociali e per le famiglie.
Si calcola che un malato di demenza costa alla famiglia o alla società dai 35000 ai
40000 euro annui per l’assistenza.
Se dieci anni fa non era prevista tra le opzioni diagnostiche di tale malattia una visita
al consultorio, un Mini Mental State, e i MMG si basavano solo su esami
laboratoristici e strumentali, oggi essi sono stati avviati verso questa via
diagnostica,aiutati anche dai familiari del pz , ai quali viene effettuato il Syntome
Demential Scale,costituito da 10 domande;oltre a ciò viene richiesta la vit B12,
ac.folico, funzionalità tiroidea. Oggi quindi l’iter è più chiaro e ci sono gli strumenti
giusti. Per fare diagnosi di demenza ci devono essere più elementi ,innanzitutto
devono essere compromesse almeno 2 aree cognitive:in genere la prima area colpita è
la memoria e poi il linguaggio,l’orientamento,il pensiero astratto. A questo deficit
cognitivo deve poi corrispondere l’incapacità di effettuare le cose della vita
quotidiana. La demenza è una sindrome,cioè una serie di sintomi, le cause di tale
malattia possono essere tantissime,si parla di Alzhaimer solo perché è la più
frequente,però vi sono tante forme.E’ una malattia che aumentain modo esponenziale
con l’età e,dato che vi sono demenze legate anche a ipotiroidismo,deficit di vitamina..
è importante che il medico effettui anche altri esami,che confermeranno o meno il
sospetto diagnostico. Le demenze più frequenti sono quelle degenerative ,
l’Alzhaimer, quella a corpi di Lewy, e poi vi sono le forme vascolari ,legate ad
ischemie, quelle post-stroke e le ischemie sottocorticali croniche. I bisogni
assistenziali di tale malattia aumentano col tempo,essendo una malattia a lungo
termine. La prima visita si effettua proprio con l’invio presso il MMG e poi le altre al
consultorio, il cui obiettivo è differenziare i pz con demenza da quelli che non hanno
la malattia e selezionare i pz a rischio ,che hanno per es. una patologia come la
depressione che è fortemente correlata con l’insorgenza della demenza,o perché
hanno deficit cognitivi primi ove non c’ è l’espressività ecologica, ma c’è il deficit. I
pz che non hanno nulla potranno essere rivisti dopo un anno o al bisogno,le altre
persone invece seguiranno un percorso diverso a seconda della fase della malattia e
della diagnosi che si fa. In questi ultimi casi bisognerà rivedere la persona con una
serie di obiettivi.Il primo obiettivo sarà quello di cercare di stabilizzare il
decadimento cognitivo,ma questo si può fare solo in certi casi,il discorso del progetto
Cronos si basa sull’utilizzo di farmaci anticolinesterasici nei malati di Alzheimer ,i
quali hanno come target quello di stabilizzare il quadro cognitivo ,anche se non tutte
le persone possono essere trattati con questi farmaci. Gli altri tipi di demenze
vengono monitorati in modo da valutare meglio i disturbi cognitivi e di rendere
tranquilla la situazione in famiglia. I tipi di diagnosi che sono state effettuate sono :
42%,Alzheimer,
16%demenza vascolare,
25% Mind cognitive impairment,
12% mista,
1-2% demenza associata a Parkinson o demenza fronto –temporale.
All’interno del consultorio oltre ad aiutare il pz si cerca anche di sostenere la
famiglia, quindi ci sono dei gruppi di Auto-Aiuto,che sono costituiti da uno
psicologo,in prima battuta, è lui che propone al familiare se vuole partecipare ai
gruppi, all’interno dei quali ciascuno racconta la propria storia,il proprio problema,,e
andando così a casa con la consapevolezza che non si è più da soli e che anche altri
hanno problemi come quelli loro, con la coscienza di aver trovato un sostegno negli
altri. Il gruppo permette al malato di conoscere i suoi bisogni e cioè di essere
visti,conosciuti,informati,essere contenuti sul piano dell’angoscia. Importante
funzione in tale contesto hanno i Servizi Sociali,in particolare il Servizio Assistenza
agli Anziani,che svolge il ruolo di coordinamento tra i vari servizi del territorio che
operano a favore della persona affetta da demenza e anche di altre problematiche
degli anziani. Nell’ambito del progetto per le demenze sono previsti corsi di
formazione-informazione,e dal punto di vista operativo si avvale dell’unità di
valutazione geriatrica, commissione costituita da:
1) un geriatra
2) un infermiere professionale
3) un’assistente sociale
Essa valuta i bisogni dell’anziano nella loro globalità,inserendo così il problema
sanitario nel contesto familiare e sociale.
Uno dei servizi più nuovi che è nato nel nostro territorio ed anche in altri distretti è il
Centro di Ascolto, esso è costituito da un operatore che ascolta i bisogni delle
famiglie. A Castelfranco Emilia tale centro è nato nel 2001, ha la funzione di
svolgere incontri di sostegno ai familiari, ascolto dei bisogni. La caratteristica del
centro di ascolto di Castelfranco è che si avvale della collaborazione di un operatore
specializzato,che si raccorda con gli altri operatori del territorio. Egli insieme agli
assistenti sociali progetta interventi di aiuto e sollievo per i familiari che vivono
l’esperienza di malati a domicilio, si rapporta anche con i medici del consultorio,
avendo la funzione quasi di filtro.I servizi che sono offerti agli anziani (non solo
affetti da demenza ma anche con altre problematiche) dal nostro distretto sono :
1)Servizio sociale: costituito dagli assistenti sociali dei Comuni del territorio, che
seguono tali persone nel tempo e svolgono funzione di raccordo con gli altri
professionisti.
2)Assistenza domiciliare: come primo livello vi è quella fornita dai Comuni,con una
valenza di tipo prevalentemente sociale,e consiste nella possibilità da parte della
famiglia di avere a casa un operatore per lo svolgimento di determinate funzioni
(igiene personale,aiuto in altre faccende..). Poi come secondo livello c’è l’assistenza
domiciliare integrata,che oltre ad usufruire di questo operatore , comprende anche un
servizio infermieristico.
3)Centro di Ascolto
4)Assegno di cura: contributo economico dato alle famiglie che decidono di tenere a
casa l’anziano con problematiche.
Tra i compiti del Servizio Assistenza Anziani c’è anche quello di un corretto utilizzo
delle risorse,che purtroppo sono limitate,ed ogni servizio è diverso dall’altro in
quanto deve rispondere ad un determinato bisogno,ecco perché la valutazione deve
essere effettuata correttamente perché altrimenti si rischia di inserire un anziano in un
servizio non adeguato a lui.
5)Centro Diurno: E’ la possibilità per gli anziani di essere inseriti all’interno di
strutture solo durante il giorno , alla sera l’anziano torna a casa.
Questo presuppone che tali anziani non devono avere problemi particolarmente
gravi,ed ogni 10 di loro vi è un solo operatore che li assiste.
6)Casa Protetta: Questa soluzione risponde a dei bisogni più elevati, ad una più
bassa autosufficienza del pz.
7)Mese del Sollievo: E’ un servizio che permette di inserire l’anziano in struttura per
un mese,durante il quale si cerca di dare sollievo alla famiglia. L’anziano demente
non può andare in tutte le strutture,ad esempio se egli tende a scappare,a fuggire,non
può stare in strutture aperte.
8)Inserimento al Sagittario
A tutti questi servizi si accede rivolgendosi all’assistente sociale, che si fa aiutare
dall’unità di valutazione geriatrica.
Possiamo dire dunque che l’unica terapia futura per tale malattia saranno i Servizi, in
Inghilterra è prevedibile che i farmaci che si sono usati fino ad ora saranno tolti ,
perché il costo – beneficio è a favore del costo,essi costano troppo per i modesti
risultati che danno. Altra cosa importante da ricordare è che se si vogliono usare degli
antipsicotici,tradizionali o atipici, è necessario il consenso del pz o di chi ne fa le
veci.
I sintomi della demenza si distinguono in 4 grandi gruppi:
1) Sfera affettiva (depressione,ansia),spesso presente all’esordio della malattia,in cui
c’è una chiara consapevolezza della malattia,il soggetto si rende conto che sta
cambiando,che non è più come prima. La depressione è considerata un sintomo
prodromico del danno cerebrale ed è difficile da trattare da un punto di vista
farmacologico perché è su base organica.
2)Sfera dei sintomi neuropsichiatrici,che sono disturbi del pensiero e della
percezione e spesso insorgono in una fase specifica della giornata; si parla anche di
“sindrome del sole calante”,il pz diventa agitato ,più disorientato del solito e tende a
male interpretare gli stimoli che gli sono attorno fino ad arrivare ad avere
allucinazioni ,dispercezioni,illusioni visive
3)Sfera dei sintomi neurovegetativi, del SNA. Il soggetto tende a svegliarsi verso
sera,stare di note sveglio ,ci sono disturbi dell’alimentazione e inoltre specialmente
nel maschio c’è un’ipersessualità.
4)Sfera dei comportamenti aspecifici : aggressività,agitazione,deambulazione
compulsava
Tali sintomi possono essere contemporaneamente presenti e possono fluttuare nel
tempo come intensità in base alle malattie concomitanti,che vengono considerate
come fattori di rischio.Quando il soggetto arriva in una fase della malattia ancora da
non dipendere totalmente da terzi, può usufruire del servizio semi-residenziale,
quando invece viene compromesso anche lo stare con gli altri , il trasporto, allora si
devono trovare soluzioni più idonee, come ad esempio gli assistenti familiari.
Quindi essendo l’Alzhaimer una malattia non guaribile gli obiettivi della gestione
devono essere quelli di garantire il benessere e la pace della triade:
- malato
- famiglia
- operatore
E’ importante inoltre conoscere il vissuto del soggetto perché nelle fasi più avanzate
c’è un riemergere del vissuto del malato ,che viene “intossicato” dalle proprie realtà.
Questi soggetti soffrono inoltre di un fenomeno chiamato omeostenosi ,cioè un’
equilibrio estremamente fragile tra la mente,il corpo ed il … ,basta che uno di questi
si scompensi per trascinare tutto il resto.
E’ importante inoltre che la struttura che accoglie l’anziano si adegui al bisogno che
si trova davanti e non che l’anziano si adegui ad essa.
Da solo una persona non riesce a rispondere al bisogno,non ci riesce la famiglia e
neppure i servizi perché il bisogno è grande,perciò si sono costituite in tutta la
provincia di Modena delle Associazioni di familiari che si aiutano a vicenda e hanno
una funzione rappresentativa.
Altra struttura protetta ma con valenza sanitaria assistenziale, è rappresentata
dall’RSA,in essa vi si accede su prescrizione del medico curante o del presidio
ospedaliero ,il progetto di tale struttura è corrisposto sempre dall’unità geriatrica.
