Domanda Pubblicita Esterna Temporanea

Marca da bollo
€ 16,00
COMUNE di PODENZANA
(Provincia di Massa Podenzana (MS))
Via Provinciale Podenzana 134 - 54010 PODENZANA (MS)
UFFICIO TECNICO
PUBBLICITÀ ESTERNA TEMPORANEA
DOMANDA DI:
[ ] NUOVA AUTORIZZAZIONE
[ ] PROROGA
Barrare le caselle e riempire gli spazi.
Il/La
sottoscritto/a
Cognome
____________________________
Nome______________________________
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti,
così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del
medesimo D.P.R. 445/2000
DICHIARA
Di essere nato/a a ____________________ (Prov.) ____ il ________________________
residente a _________________________ in Via/P.za _____________________________ N. __
Cod. Fisc. _________________________ Tel _________________Fax___________________
in qualità di:
[ ] Titolare
[ ] Legale Rappresentante (oppure ________________________________________________)
dell’Impresa individuale/ Società/Ass.ne: _____________________________________________
con sede legale a ______________________________________ Via/P.za _________________
N. ___________________ Comune ______________________________ Prov._____________
P.IVA __________________________Tel. ______________________ Fax __________________
CHIEDE
l’autorizzazione all’installazione


alla nuova installazione
alla proroga
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per __________ giorni del/i seguente/i impianto/i:
TIPOLOGIA:
[ ] MEZZO PITTORICO TEMPORANEO
[ ] STRISCIONE…
[ ] LOCANDINA …
[ ] STENDARDO
POSIZIONE (solo per il mezzo pittorico temporaneo):
[ ] A FILO FABBRICATO
[ ] SU PONTEGGIO
A) di n. __________ [ ] mezzo pittorico temporaneo [ ] striscione [ ] locandina
in Via/P.za ________________________________________________________
n°_____________
Località ________________________________________________________________________
sull’immobile distinto catastalmente nel Foglio n°_________________ particella n°_____________
ubicato ai sensi del Piano Generale degli impianti pubblicitari in
Zona_________________________________ classificato ai sensi del vigente Regolamento
Urbanistico _________________________________
B) di n. _____________ stendardi da esporre sulle seguenti strade (specificare per ogni strada il
numero di stendardi che si intende installare)
n. ___ in Via _________________________________________________________________
n. ___ in Via _________________________________________________________________
n. ___ in Via _________________________________________________________________
n. ___ in Via _________________________________________________________________
n. ___ in Via _________________________________________________________________
A TAL FINE DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti,
così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del
medesimo D.P.R. 445/2000
 A)
Che l’opera sarà realizzata rispettando le norme di disciplina della materia pubblicitaria;
 B)
Che il manufatto è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del
terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità;
 C)
Che il manufatto sarà realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici;
 D)
Che la ditta installatrice è _____________________________ con sede legale in ____________ Via
/Piazza ______________________ n. ___________
 E)
Che l’impianto/gli impianti di cui si richiede la proroga è/sono quello/i di cui all’autorizzazione n.
________________ del _____________
 F)
Che l’immobile su cui insiste l’impianto pubblicitario è soggetto a vincolo ai sensi del D.Lgs. 42/04 e
s.m.i.
 G)
Che l’immobile su cui insiste l’impianto pubblicitario NON è soggetto a vincolo ai sensi del D.Lgs.
2
42/04 e s.m.i.
 H)
Che non esistono pendenze in materia pubblicitaria con il Comune di Podenzana (MS).
ALLEGA
 A)
Estratto di mappa catastale con evidenziata la posizione esatta di cui si richiede
l’autorizzazione all’installazione (2 copie) (1);
 B)
Rappresentazione grafica/fotografica (a colori) del messaggio pubblicitario da esporre, con
indicazione delle dimensioni e delle distanze rispetto a riferimenti fissi (intersezioni,
segnaletica) ed altri impianti, in scala 1:100/1:500 (2 copie) (1)
 C)
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA che illustri il punto di collocazione nell’ambiente
circostante (1)
 D)
Copia documento d’identità del sottoscritto;
 E)
Copia versamento dei diritti di segreteria (€ 60,00)
 F)
Eventualmente altro e precisamente ________________________________________ .
Si ricorda che tale istanza è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se sottoscritta dall’interessato
(munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto.
Data______________________
In fede
_______________________________________
(firma del titolare o legale rappresentante)
NOTE
(1) Per ottenere l’autorizzazione all’installazione di stendardi non è necessaria la presentazione degli
allegati di cui alla lett. A), C), e per la lett. B) non è necessaria l’indicazione delle distanze rispetto a
riferimenti fissi (intersezioni, segnaletica), ma dovranno essere indicate le strade in cui verranno esposti,
specificando per ogni strada indicata il numero di stendardi che si intende installare.
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La presente domanda deve riferirsi ad una sola attività industriale, commerciale, artigianale, artistica
o professionale e potrà comprendere più impianti individuati esattamente sugli elaborati allegati alla
richiesta.
Prima del ritiro dell’AUTORIZZAZIONE il richiedente dovrà presentare copia della ricevuta di
versamento, rilasciata dall’ufficio Affissioni/Pubblicità, attestante il pagamento dell’imposta
comunale sulla pubblicità se dovuta.
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