Marca da bollo
€ 16,00
COMUNE di PODENZANA
(Provincia di Massa Podenzana (MS))
Via Provinciale Podenzana 134 - 54010 PODENZANA (MS)
UFFICIO TECNICO
PUBBLICITÀ ESTERNA TEMPORANEA
DOMANDA DI:
[ ] NUOVA AUTORIZZAZIONE
[ ] PROROGA
Barrare le caselle e riempire gli spazi.
Il/La
sottoscritto/a
Cognome
____________________________
Nome______________________________
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti,
così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del
medesimo D.P.R. 445/2000
DICHIARA
Di essere nato/a a ____________________ (Prov.) ____ il ________________________
residente a _________________________ in Via/P.za _____________________________ N. __
Cod. Fisc. _________________________ Tel _________________Fax___________________
in qualità di:
[ ] Titolare
[ ] Legale Rappresentante (oppure ________________________________________________)
dell’Impresa individuale/ Società/Ass.ne: _____________________________________________
con sede legale a ______________________________________ Via/P.za _________________
N. ___________________ Comune ______________________________ Prov._____________
P.IVA __________________________Tel. ______________________ Fax __________________
CHIEDE
l’autorizzazione all’installazione
alla nuova installazione
alla proroga
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per __________ giorni del/i seguente/i impianto/i:
TIPOLOGIA:
[ ] MEZZO PITTORICO TEMPORANEO
[ ] STRISCIONE…
[ ] LOCANDINA …
[ ] STENDARDO
POSIZIONE (solo per il mezzo pittorico temporaneo):
[ ] A FILO FABBRICATO
[ ] SU PONTEGGIO
A) di n. __________ [ ] mezzo pittorico temporaneo [ ] striscione [ ] locandina
in Via/P.za ________________________________________________________
n°_____________
Località ________________________________________________________________________
sull’immobile distinto catastalmente nel Foglio n°_________________ particella n°_____________
ubicato ai sensi del Piano Generale degli impianti pubblicitari in
Zona_________________________________ classificato ai sensi del vigente Regolamento
Urbanistico _________________________________
B) di n. _____________ stendardi da esporre sulle seguenti strade (specificare per ogni strada il
numero di stendardi che si intende installare)
n. ___ in Via _________________________________________________________________
n. ___ in Via _________________________________________________________________
n. ___ in Via _________________________________________________________________
n. ___ in Via _________________________________________________________________
n. ___ in Via _________________________________________________________________
A TAL FINE DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti,
così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del
medesimo D.P.R. 445/2000
A)
Che l’opera sarà realizzata rispettando le norme di disciplina della materia pubblicitaria;
B)
Che il manufatto è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del
terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità;
C)
Che il manufatto sarà realizzato con materiale non deperibile e resistente agli agenti atmosferici;
D)
Che la ditta installatrice è _____________________________ con sede legale in ____________ Via
/Piazza ______________________ n. ___________
E)
Che l’impianto/gli impianti di cui si richiede la proroga è/sono quello/i di cui all’autorizzazione n.
________________ del _____________
F)
Che l’immobile su cui insiste l’impianto pubblicitario è soggetto a vincolo ai sensi del D.Lgs. 42/04 e
s.m.i.
G)
Che l’immobile su cui insiste l’impianto pubblicitario NON è soggetto a vincolo ai sensi del D.Lgs.
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42/04 e s.m.i.
H)
Che non esistono pendenze in materia pubblicitaria con il Comune di Podenzana (MS).
ALLEGA
A)
Estratto di mappa catastale con evidenziata la posizione esatta di cui si richiede
l’autorizzazione all’installazione (2 copie) (1);
B)
Rappresentazione grafica/fotografica (a colori) del messaggio pubblicitario da esporre, con
indicazione delle dimensioni e delle distanze rispetto a riferimenti fissi (intersezioni,
segnaletica) ed altri impianti, in scala 1:100/1:500 (2 copie) (1)
C)
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA che illustri il punto di collocazione nell’ambiente
circostante (1)
D)
Copia documento d’identità del sottoscritto;
E)
Copia versamento dei diritti di segreteria (€ 60,00)
F)
Eventualmente altro e precisamente ________________________________________ .
Si ricorda che tale istanza è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se sottoscritta dall’interessato
(munito di documento di riconoscimento) in presenza del dipendente addetto.
Data______________________
In fede
_______________________________________
(firma del titolare o legale rappresentante)
NOTE
(1) Per ottenere l’autorizzazione all’installazione di stendardi non è necessaria la presentazione degli
allegati di cui alla lett. A), C), e per la lett. B) non è necessaria l’indicazione delle distanze rispetto a
riferimenti fissi (intersezioni, segnaletica), ma dovranno essere indicate le strade in cui verranno esposti,
specificando per ogni strada indicata il numero di stendardi che si intende installare.
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La presente domanda deve riferirsi ad una sola attività industriale, commerciale, artigianale, artistica
o professionale e potrà comprendere più impianti individuati esattamente sugli elaborati allegati alla
richiesta.
Prima del ritiro dell’AUTORIZZAZIONE il richiedente dovrà presentare copia della ricevuta di
versamento, rilasciata dall’ufficio Affissioni/Pubblicità, attestante il pagamento dell’imposta
comunale sulla pubblicità se dovuta.
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