Richiesta autorizzazione all'installazione/modifica di cartelli pubblicitari sulle strade Marca da bollo € 14,62 Spett.le Comune di Viano Via San Polo, 1 42030 Viano (RE) Il/La sottoscritt……………………………………………………………………………………….. codice fiscale………………………………………………nat_ a ………………………………… …………………in data………………………residente a……..………………………………..... Via……………………..…………………………………….n°………CAP……...……………….. Telefono……………………………………………………………………………………………… Indicare, eventualmente, nell’interesse e per conto della società, ditta, ente di cui è legale rappresentante…………………………...........……....…………………………………………… con sede a ……………………..Via…………………………………………………………n.…… Tel.……………………Cod. Fiscale……………………….P. IVA………………………………. Inoltra domanda al fine del rilascio di: Modifica dell’autorizzazione amministrativa prot.n. _____________ del __________ Autorizzazione / Nulla osta per l’installazione di (descrivere dettagliatamente l'opera, con dimensioni,colori scritte, materiale utilizzato ecc....) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… al km./n.ro civico ………………della strada comunale…………………………………….... in centro abitato di Viano ………………….……. …………..al km ………………... ………. ( _ provinciale) via……………………………………………………………… n.° ……………… collocato in: ………………………………………………………………………………………. Il richiedente si impegna sin d’ora a sottostare a tutte le prescrizioni che verranno stabilite con l’atto di autorizzazione/nulla osta nonché a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria, previo pagamento di eventuale cauzione ed a pagare quant’altro dovuto conseguente all’autorizzazione stessa. Data……………………… Firma del richiedente ………………………………………… Si allega: Ricevuta di pagamento di € 20,64 per diritti di segreteria da versare tramite: 1) BANCA: CONTO CORRENTE BANCARIO UNICREDIT N. IT37W0200866550000003975070, INTESTATO AL COMUNE DI VIANO SERVIZIO TESORERIA Oppure: 2) POSTA: CONTO CORRENTE POSTALE N. 13868427, INTESTATO AL COMUNE DI VIANO SERVIZIO TESORERIA. n. 2 copie - Planimetria in idonea scala ove sia evidenziata la posizione del segnale per il quale si richiede l'autorizzazione all'installazione, eventuali fotografie. n. 2 copie - Bozzetto del messaggio da esporre, specificandone i colori, le dimensioni e/o fotografia del mezzo pubblicitario n. 2 copie - Fotografie del luogo in cui si richiede l'installazione/modifica rispetto all’ambiente circostante n. 2 copie - Relazione tecnica descrittiva; Dichiarazione di stabilità con la quale si attesti che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità copia del documento di identità del sottoscrittore n.° 1 marca da bollo da € 14,62 da apporre sull’autorizzazione Nel caso di installazione su proprietà altrui è necessaria una dichiarazione di consenso da parte del proprietario dell'immobile o dell'area interessati dall'intervento. N.B Si rammenta ai richiedenti la necessità di effettuare l’iscrizione all’imposta comunale sulla pubblicità recandosi o contattando l’Ufficio Tributi (tel. 0522/988321) DICHIARAZIONE DI STABILITA’ (ai sensi dell’art.47 e art38 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000 e s.m.i. “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”) Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………… nato/a a ……………………………………………………… il …………………………………… residente in ……………………………………….C.A.P…………………………prov………….. Via ……………………………………………………………………….. n°. …………………….., in qualità di (indicare la qualità) : [ ] titolare - [ ] legale rappresentante - [ ] Amministratore - [ ] Socio Della Ditta……………………………………………………………………………………………. Con sede a………………………………………………… C.A.P ……………..prov……………. in Via…………………………………………………………………..…..n°……………………….. p. IVA…………………………………………………………………… in riferimento alla domanda di rilascio autorizzazione all’installazione di mezzi pubblicitari allegata data, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000 in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA che i manufatti che si intendono collocare in Via ……………………………………………….. civico n…………….., località………………………………………………., sono stati calcolati e realizzati e saranno posti in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.…………………………., lì……………….. luogo data FIRMA ……………………………………… - Si allega fotocopia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.-