Marca da bollo
Alla PROVINCIA DELL'AQUILA
euro 14,62
Settore Viabilità, Logistica e Protezione Civile
Via dell’Industria Nucleo Ind.le di Bazzano
67100 L'Aquila
Oggetto: Istanza di autorizzazione per l'installazione di cartelli pubblicitari
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ Prov. _______________ il ____________________________
Residente in ______________________________________________________________ Prov. _________________
Via ___________________________________________________________ num ___________ Cap _____________
Codice fiscale ______________________________________ tel.
________________________________________
(spazio da compilarsi solo in caso di Ditte, Associazioni etc)
in qualità di _____________________________________________________ della Ditta:
denominazione, ragione sociale e giuridica
__________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________ Prov.
_______________________
Via ___________________________________________________________ num ___________ Cap
Codice fiscale _____________________________________ Partita IVA
___________
___________________________________
Dichiara di essere a conoscenza delle norme e condizioni che regolano l’esposizione della pubblicità (art. 23 del CdS) e
Regolamento Provinciale
inoltra istanza
diretta ad ottenere il rilascio della concessione pubblicitaria per l’installazione di manufatti/o pubblicitari/o sotto
elencati/o, impegnandosi a sostenere tutte le spese si sopralluogo e di istruttoria, e ad esporre il messaggio
pubblicitario approvato entro 30 giorni dal rilascio dell’autorizzazione o nulla osta, consapevole altresì che scaduto
detto termine, il provvedimento sarà automaticamente revocato, con relativa perdita del diritto al rimborso delle
somme versate.
luogo installazione:
comune________________________________località_____________________________________
strada regionale_______________________ denominata___________________________________
strada provinciale_____________________ _denominata___________________________________
km. che interessate _________________________________________________________________
manufatto o manufatti pubblicitari da installare:
□ insegna di esercizio
□ cartello
□ preinsegna
□ cartello temporaneo installazione richiesta dal____________ al____________tot. gg:_________
□ altri mezzi pubblicitari: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
caratteristiche:
□ monofacciale □ bifacciale
□ pertinenza stradale prov.le
□ proprietà privata
□ opaco
□ luminoso
dimensioni: largh. ________________alt.____________________ mq. complessivi _____________
Modello_concessioni_cartelli pubblicitari
A tal fine, il/la sottoscritto/a dichiara altresì:
● di impegnarsi a rispettare le prescrizioni indicate nel provvedimento di concessione, nel regolamento al CdS n. 495/92 e nel
regolamento Provinciale che interessano la suddetta occupazione;
● di essere consapevole che ai sensi degli artt. 35 e 47 DPR 445/2000 in caso di false dichiarazioni accertate dall'amministrazione
procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza da beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non
veritiera;
● di essere al corrente che non potrà dare inizio ai lavori su suolo pubblico prima del ritiro dell'autorizzazione/nulla osta;
● di autorizzare il trattamento dei dati personali in base alla legge 31/12/1996 n. 675 (Legge sulla privacy), solo per fini istituzionali
connessi al buon fine dell'istanza presentata ed alla gestione del rapporto concessorio.
Allegati alla presente:
1.
Bozzetto/i a con riportato il messaggio pubblicitario, (triplice copia);
2.
Verbale di constatazione redatto dal Capocantoniere o dal personale preposto, o in alternativa se richiesta dall’Ente
competente planimetria catastale in scala 1:2000 o 1:1000 con l'esatta indicazione del posizionamento del manufatto sul
suolo pubblico e le sue pertinenze (duplice copia);
3.
Autodichiarazione del richiedente, (in calce alla presente domanda), attestante la stabilità del manufatto pubblicitario ('art.
53 comma 3 del DPR n. 495 /92);
4.
liberatoria a firma del proprietario del terreno e relativi dati catastali per i cartelli collocati su proprietà privata;
5.
Nulla osta rilasciato dal comune territorialmente competente, ai fini della tutela delle bellezze paesaggistiche ed ambientali
(L. 42/04 e s.m.i.) – (Solo per i comuni ricadenti nel territorio sottoposto a vincoli ambientali)
6.
N° 1 marca da bollo da € 14,62 da applicare alla presente istanza per cartelli pubblicitari da installare sulle strade
provinciali;
7.
N° 2 marche da bollo da € 14,62: N° 1 da applicare alla presente istanza e N° 1 da allegare per cartelli pubblicitari da
installare sulle strade regionali;
8.
Ricevuta di rimborso spese che il richiedente si impegna a versare prima del rilascio dell'autorizzazione/nulla osta. Le spese
di istruttoria e sopralluogo pari a € 18,07, devono essere versate sul c/c postale n:
18290627 (istanza riferita a strade regionali)
13767678 (istanza riferita a strade provinciali)
entrambi intestati a: Amministrazione Provinciale dell'Aquila - Servizio Tesoreria.
___________________, lì _____________________
(località e data)
In fede
Il richiedente
Oggetto: Autodichiarazione
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________ con la presente autodichiarazione,
redatta ai sensi delle Legge n. 15 del 4.1.1968,
attesta che il manufatto pubblicitario che si intende collocare è stato
calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno della spinta del vento, in modo da
garantirne la stabilità.
___________________, lì _____________________
(località e data)
Modello_concessioni_cartelli pubblicitari
In fede
Il richiedente
